診斷思路目前，間歇性跛行作為一個比較常見的臨床癥狀潦博，其原發(fā)疾病譜還沒有形成一個被大家公認的共識∥暄梗現(xiàn)在一般將間歇性跛行的病因分為三類：
第一類為血管性間歇性跛行：
第二類為神經(jīng)源性間歇性跛行：
第三類為脊髓源性間歇性跛行。實際上就是一類為血管性間歇性跛行竖怯，另一類是非血瞥性間歇性間歇性跛行蠕膀。在接診一位間歇性跛行患者時，醫(yī)生需要具備心血管病胀茵、神經(jīng)系統(tǒng)疾病社露、骨科疾病和內(nèi)分泌疾病等多學(xué)科知識，循著正確的診斷思路琼娘，選擇合理的診斷途徑峭弟，迅速確定臨床診斷。
(一)病史詢問重點應(yīng)注意以下幾個問題：
(1)發(fā)病年齡：根據(jù)原發(fā)疾病不同而有差別脱拼，例如瞒瘸，血栓閉塞性脈管炎多見丁20~40歲青壯年男性，閉塞性動脈粥樣硬化癥多見下40歲以上的中老年人熄浓。
(2)吸煙史：吸煙時間長短挨务，每日吸煙數(shù)量。
(3)下肢疼痛情況玉组，活動時疼痛或靜息時疼痛，跛行距離丁侄，休息能否緩解惯雳。
(4)是否患過下肢靜脈炎。
(5)有無高血壓病鸿摇、冠心病曾罕、糖尿病史，有無結(jié)締組織病皮卸。
(二)體格檢查在全身系統(tǒng)檢查的摹礎(chǔ)上礼文，重點注意檢查：
(1)檢查下肢時，一定要脫去長褲和鞋襪猿池，暴露下肢繁惦，注意觀察下肢皮膚顏色、皮溫罚蛾、皮膚營養(yǎng)狀況：下肢和足趾有無潰爛感染越匕。
(2)血壓、脈搏：注意觸診兩側(cè)橈動脈缩笤，股動脈和足背動脈搏動煎敢。是否減弱汞潦、對稱：檢查足背動脈時，注意兩側(cè)對比：測血壓時盲趟，注意兩上肢血壓是否對稱：下肢血壓是否低于上肢演徘。
(3)除了聽診心臟各瓣膜區(qū)之外，還應(yīng)聽診上腹部(腹主動脈眼虱、雙側(cè)腎動脈),股動脈喻奥。
(4)計算踝臂指數(shù)(ankle-hrachlal index,abi):踝臂指數(shù)是指上勝動脈收縮壓與下肢動脈收縮壓之比，實際測量的是脛后動脈與肱動脈的收縮壓蒙幻，美國心臟協(xié)會推薦將abi用于下肢動脈狹窄的診斷映凳，其敏感性和特異性均可達到96%以上。止常人abi為1~1,3,如≤0.9即可診斷下肢動脈狹窄邮破。abi的公式為：判定標準：>0.90正常0.71~0.90輕度狹窄0.41~0.70中度狹窄0.00~0.40重度狹窄測量abi時诈豌，左、右側(cè)應(yīng)分別測量和計算抒和。
(三)器械和實驗室檢查1,多普勒超聲心動圖檢查 利用多普勒超聲心動圖的技術(shù)矫渔，可以檢查四肢血管的狀態(tài)，可以了解血管有無狹窄摧莽，狹窄的程度庙洼、范圍，動脈壁有無斑塊镊辕、血栓油够，血流的速度等，有助于判斷下肢動脈狹窄或閉塞掸柏。2,血管造影 這是診斷下肢動脈狹窄的“金指標”.目前廣泛應(yīng)用的是數(shù)字減影血管造影術(shù)虹烈，可以獲得清晰的血管影像。如果沒有數(shù)字減影設(shè)備椒玖，用普通的X線透視攝影機裳岳，結(jié)合插管技術(shù)，也可以取得良好效果胯夏。早年我們甚至采用股動脈穿刺造影锡疗，也能解決下肢動脈疾病的診斷問題。要根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有設(shè)備和醫(yī)生的技術(shù)水平來決定如何完成下肢動脈造影豆出。3,計算機體層攝影血管造影術(shù)(cta)或磁共振血管造影術(shù)(mra)是可供選擇的診斷方法囊嘲，需要相關(guān)設(shè)備和技術(shù)，也要視患者的經(jīng)濟情況而定吵淌。這兩種檢查方法都可以生成血管結(jié)構(gòu)的橫切面斷層影像斤杏，這些影像可被重建成三維血管造影圖像，對本病的診斷提供重要根據(jù)榕每。如遇到非血管性的間歇性跛行腹呀，需要鑒別時雪猪，應(yīng)用ct/MRI檢查脊柱和其他部位，也是必要的起愈。4,實驗室檢查 除一般常規(guī)實驗室檢查外只恨，應(yīng)注意檢查：
(1)紅細胞沉降率。
(2)血糖抬虽、血脂水平官觅，糖化血紅蛋白，胰島素分泌曲線阐污。
(3)有關(guān)免疫指標測定：如免疫球蛋白休涤、類風(fēng)濕因子〉驯伲抗中性粒細胞胞漿抗體fanca)等功氨。鑒別診斷間歇性跛行只是一個臨床癥狀，引起此癥狀的疾病很多手幢，需要認真鑒別捷凄。下面按照前面列舉的引起間歇性跛行的疾病分為三類，遂一簡要介紹围来。
(一)血管性間歇性跛行1,血栓閉塞性脈管炎(thromboangiitis oberliterans)是慢性進行性動脈和靜脈節(jié)段性炎癥病變借睬，內(nèi)膜增生嫂衅，血管腔內(nèi)血栓形成咨捕，造成血管腔閉塞炮姑，肢體缺血且改，最后形成壞疽。早在1831年呢蔫，boulberg就描述了間歇性跛行勃拢，1876年von winiwarter觀察到此病截肢標本可見動脈和伴行靜脈都有血栓性炎癥绑僵，故稱為肢體動靜脈內(nèi)膜炎央改。1924年，buerger根據(jù)大量資料浊娄，認為此病開始有急性炎癥仑锥，導(dǎo)致血栓形成，正式命名為血栓閉塞性脈管炎矗夯，后來文獻稱此病為bueiger病德州。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，此病在日本施翰、朝鮮窝革、印尼、印度和中國發(fā)病率較高吕座，絕大多數(shù)是男性患者虐译。我國7772例患者中瘪板，女性僅占5,5%.發(fā)病的原因尚不很清楚，一般認為吸煙與此病發(fā)生的關(guān)系極為密切漆诽。由于女性患此病很少侮攀，有學(xué)者考慮性激素在發(fā)病起著一定作用。最近有學(xué)者注意到此病的發(fā)生與自身免疫機制有關(guān)厢拭。免疫學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)兰英，血栓閉塞性脈管炎患者體內(nèi)抗動脈抗體占44,3%~55%,igg.增高，并與hla抗原之間有較密切的關(guān)系供鸠。本病主要臨床表現(xiàn)是：肢體疼痛畦贸，出現(xiàn)典型的間歇性跛行，如病變發(fā)展楞捂，即可出現(xiàn)靜息肢體痛：游走性靜脈炎薄坏，多見于下肢，可反復(fù)發(fā)作：肢體營養(yǎng)障礙泡一，趾(指)甲變形裕消，如合并感染形，成潰瘍或壞疽肋森，而且難以治愈顶怠，甚至有的患者因此而被截肢：受累動脈波動減弱或消失。因此本病常與閉塞性動脈粥樣硬化等其他周圍動脈病混淆烈杠。診斷要點①病史：本病多見于青壯年腻学，男性占絕大多數(shù)，有多年吸煙史跃百。
②下肢反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎券妹。
③下肢缺血性疼痛，出現(xiàn)間歇性跛行患刻，嚴重時啰氏，休息時亦有肢體痛。
④下肢動脈搏動減弱或消失杠锻，abi<0.9.⑤血管多普勒超聲檢查赘双，可發(fā)現(xiàn)下肢動脈和靜脈病變。
⑥血管造影：是診斷本病的重要依據(jù)珍特。特點是呈節(jié)段性閉塞祝峻，未閉塞動脈多正常，有樹根樣側(cè)枝血管扎筒。根據(jù)這些特點可以與閉塞性動脈粥樣硬化癥相區(qū)別(見表8—2).2,多發(fā)性大動脈炎(aortic arteritis)國外文獻多稱takayasu(高安)病莱找，是指主動脈及其分支的慢性非特異性炎癥，引起不同部位動脈狹窄或閉塞出現(xiàn)的一系列臨床癥狀嗜桌。由于病變部位不同奥溺，臨床表現(xiàn)也大為不同辞色。一般根據(jù)ueno分型：根據(jù)受累動脈部位不同，分為頭臂動脈型谚赎、主要為左鎖骨下動脈狹窄或閉塞引起的無脈病淫僻。也稱主動脈弓型，此型最常見：其次為降主動脈或腹主動脈受累壶唤，造成腎動脈狹窄性高血壓雳灵，也可造成下肢無脈癥：
第三型為混合型，包括上述兩型：
第四型為肺動脈型闸盔，比較少見悯辙。本病的病因尚不清楚，有各種學(xué)說满页。
①自身免疫性疾苍な稹：本病某些細菌如結(jié)核桿菌、鏈球菌和立克次體引起動脈壁抗原抗體炎癥反應(yīng)惑拙，在臨麻上與結(jié)締組織疾病有關(guān)聂歹。常見的有風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎插呜、紅斑狼瘡及其他膠原血管疾病等有關(guān)乘步。患者血中免疫球蛋白增高砾楞，抗主動脈壁抗體陽性榨降，主動脈壁中層組織發(fā)現(xiàn)主動脈壁抗原。
②結(jié)核性疾捕俦：臨床發(fā)現(xiàn)扇牢，有22%的患者合并肺結(jié)核，結(jié)核桿菌所致皮膚結(jié)節(jié)反應(yīng)發(fā)生率高跋擅，提示本病可能與結(jié)核有關(guān)椰陋。
③其他：內(nèi)分泌失調(diào)、雌激索過多沪曙，還有學(xué)者認為本病與遺傳有關(guān)奕污。主要臨床表現(xiàn)是狹窄或閉塞的動脈遠端組織或肢體缺血，從而產(chǎn)生一系列由于缺血引起的癥狀珊蟀。上肢缺血臨床表現(xiàn)為無脈癥，患肢血壓低或測不出外驱，上肢發(fā)麻育灸、活動無力等。下肢缺血表現(xiàn)為下肢活動乏力昵宇、酸脹磅崭，間歇跛行儿子，足背動脈搏動觸不到，下肢血壓低等砸喻。診斷要點①動脈狹窄的肢體脈搏觸不到柔逼，兩上肢血壓不對稱，上割岛、下肢血壓不對稱愉适，下肢血壓(袖帶法測量)低于上肢，這是本病最重要的臨床體征咱贪。
②下肢動脈狹窄時韩艾，出現(xiàn)間歇性跛行。
③多普勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)血管狹窄部位及程度价值、血流速度吭芯。
④血管造影是診斷本病的主要依據(jù)，可見血管狹窄或堵塞拷治，呈節(jié)段性兰歼，狹窄部位之外的動脈壁正常。
⑤實驗室檢查：可發(fā)現(xiàn)血沉增快胃琴，免疫球蛋白增高以及其他相關(guān)抗體廊擦。3,閉塞性動脈粥樣硬化(atherosclerosis obliterans,aso)是指動脈粥樣硬化病變侵及周圍動脈，引起周圍動脈狹窄或閉塞而出現(xiàn)的臨床疾病洽咬。多見于中老年浑擎，常合并糖尿病。有統(tǒng)計報告橙围，患有糖尿病者比無糖尿病者沼死，周圍動脈狹窄或閉塞發(fā)生率高ll倍。波及的血管包括大崔赌、中意蛀、小動脈和微血管。其中健芭，下肢動脈受累甚為常見县钥。由于冠脈造影應(yīng)用普及，在冠脈造影的同時慈迈，進行腹主動脈和髂若贮、股動脈造影也比較容易，所以發(fā)現(xiàn)下肢動脈病變的機會顯著增加痒留。給臨床醫(yī)生診斷本病帶來極大幫助谴麦。冠心病患者合并存在下肢動脈狹窄或閉塞者≥40%.關(guān)于動脈粥樣硬化的發(fā)病機制曾有多種學(xué)說。例如。脂質(zhì)浸潤說匾效、血栓形成說舷蟀、平滑肌細胞克隆說等，近年來面哼，血管內(nèi)皮損傷學(xué)說得到許多學(xué)者的支持戈勾。有許多致動脈硬化的因素破壞血管內(nèi)膜，如吸煙筹唠、糖尿病户痒、高血壓、高膽固醇血癥昧挚，早期就開始損傷血管內(nèi)皮功能聪萨。血流動力學(xué)產(chǎn)生的影響加重血管內(nèi)膜的損傷。在一定的血管部位肢糜，血流的壓力盘另、應(yīng)力和張力在血管分叉處或?qū)翘帲a(chǎn)生的流和渦流秃停，使內(nèi)膜細胞損傷巩荧，內(nèi)膜下組織暴露，導(dǎo)致血小板黏附聚集丹伙，形成附壁血栓福耐，脂肪、單核細胞也附著于血管壁恼五，許多細胞因子活化昌罩，平滑肌增生，最后導(dǎo)致斑塊形成灾馒。使下肢動脈血流明顯減少茎用。下肢活動時，由于肌肉耗氧增加而供應(yīng)不足睬罗，低氧代謝增加了乳等代謝物質(zhì)的堆積轨功，產(chǎn)生并加重了下肢疼痛，尤其是在走路時出現(xiàn)間敬性跛行容达。診斷要點①存在吸煙古涧、高血壓、櫧尿病和(或)高脂血癥等危險因素花盐，有冠心病等全身動脈粥樣硬化病史和表現(xiàn)羡滑。
②有間歇性跛行典型癥狀。
③足背動脈堿弱或消失算芯，踝或臂指數(shù)<0.9.④多普勒超聲血管掃描可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄部位及范圍柒昏，血流速度娄帖。
⑤ct或MRI可以了解下肢動脈內(nèi)斑塊、鈣化情況卜判，有無動脈瘤存在。
⑥動脈造影(圖8—1)能很好顯示血管狹窄或堵塞情況俄躺，了解側(cè)支血流情況众攻。其血管造影的表現(xiàn)可與血栓閉塞性脈管炎相鑒別(表8-2):4,糖尿病性下肢動脈閉塞 此仍糖尿病的并發(fā)癥之一，由于神經(jīng)受損和血流供應(yīng)減少亲沃，造成下肢缺血条稍、壞死、潰瘍袋员、感染悟惰，最后形成壞疽，稱為糖尿病足(diabetic foot).本章所述痘嫉，是指下肢缺血估曾，在步行時出現(xiàn)間歇性跛行。如巳形成糖尿病足馆义，患者已不能下地行走黔章，但可有靜息下肢痛。夜間靜息肘下肢疼痛咏尝，可能是缺血性神經(jīng)炎引起压语。據(jù)統(tǒng)計，最容易累及的血管是脛動脈和腓動脈编检。診斷要點①發(fā)生于基礎(chǔ)疾病糖尿病胎食，具有糖尿病同樣的危險因素。
②除了糖尿病的臨床癥狀外允懂，具備間歇性跛行或下肢發(fā)麻厕怜、寒冷感。
③多醬勒超聲血管掃描可以發(fā)現(xiàn)下肢血管狹窄部位累驮。范圍酣倾，血流速度。
④ct或MRI有助于發(fā)現(xiàn)動脈狹窄病變谤专，與閉塞性動脈粥樣硬化改變相似躁锡。
⑤下肢動脈造影：可以確定下肢動脈狹窄情況，側(cè)支血流情況置侍。我們近年來映之，在對冠心病診斷過程中，65~83歲的患者在體格檢查或血管造影時瘫骏，發(fā)現(xiàn)約有半數(shù)存在腎動脈狹窄颜要、髂動脈狹窄或股動脈狹窄荣吻，這些患者多有糖尿病史。5,結(jié)節(jié)性多動脈炎(polyarteritis nodosa)這是一種臨床較為少見的結(jié)締組織病量奸，以累及中押辽、小動脈全層的壞死性血管炎為特征。此病可累及全身臟器和組織澄璃，以皮膚饵忙、關(guān)節(jié)、心圣翅、腎岖疲、消化道和神經(jīng)系統(tǒng)常見。本病病因和發(fā)病機制尚不清楚握饼。病毒感染如巨細胞病毒极阴、乙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒(hiv),均可能與本病有關(guān)诡泌。本病主要侵及中小動脈碟狞，好發(fā)于動脈分叉處，病理上為全層壞死性炎癥婚陪，表現(xiàn)為纖維素樣壞死和多種炎性細胞浸潤篷就，血管內(nèi)皮也遭到損傷，內(nèi)膜增厚近忙，血栓形成竭业，形成動脈狹窄或閉塞，也可形成動脈瘤及舍。如冠狀動脈受累未辆，則產(chǎn)生心絞痛或心肌缺血性壞死，與通常所見的冠心病難以區(qū)別锯玛。如侵及下肢動脈咐柜，則產(chǎn)生間歇性跛行，則需要與血栓閉塞性脈管炎和閉塞性動脈粥樣硬化相鑒別攘残。診斷要點①具有結(jié)締組織病的全身反應(yīng)拙友，如發(fā)熱、乏力歼郭、關(guān)節(jié)或肌肉痛遗契。
②如伴皮膚型，則可有皮損盆扳，皮下出現(xiàn)沿淺表動脈排列的小結(jié)節(jié)(直徑0.5~1,0cm),壓痛膊编，與皮粘連，皮下可移動俭整。如伴腹型尸钢，常有難以解釋的明顯腹痛仙衩。
③出現(xiàn)間歇性跛行。
④實驗室檢查：可發(fā)現(xiàn)血沉增快熔厌，crp升高篇挡，igg升高，尿蛋白(+).⑤血管造影可發(fā)現(xiàn)血管節(jié)段性狹窄誉煎、閉塞姥胳、動臆瘤等。
⑥活組織病理檢查：由于皮下淺表小動脈及其周圍出現(xiàn)病變好啸，故可做活組織檢查。對確定診斷極有幫助迷啄。6,巨細胞性動脈炎(giant cell arteritis)是一種系統(tǒng)性渊季、炎癥性全血管炎。1890年由hutchinon首次報道罚渐，過去以為是罕見疾病却汉，由于對本病的認識提高，近年來在臨床上并非少見荷并。而且合砂，因其臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，如診斷失誤源织，延誤治療翩伪，將導(dǎo)致視力喪失、腦卒中等嚴重后果谈息。本病多見于50歲以上的老年人缘屹，幾乎全身血管均可受累，主要侵及彈力膜發(fā)育良好的大中動脈侠仇，常累及主動脈弓及其分支轻姿，亦可累及主動脈遠端血管，最常見受累的是顳動脈逻炊，典型癥狀有頭疼祷骂、間歇性下頜運動障礙和視力障礙，故過去稱為顥動脈炎(temporal arteritis).目前認為嗅呻，主動脈遠端血管受累也很常見藤习，累及上肢血管，可出現(xiàn)上肢間歇性運動障礙：累及下肢動脈导劝，劇出現(xiàn)間歇性跛行虐恋。本病的原因不明，許多研究發(fā)現(xiàn)多種細胞因子調(diào)節(jié)紊亂往姆，引起慢性血管炎癥馒符。家族發(fā)病調(diào)查發(fā)現(xiàn)掰站，巨細胞性動脈炎患者的家族成員發(fā)病較多，且有hla-dr4和cw3,提示有基因易感性淘砌。免疫組化研究發(fā)現(xiàn)在巨細胞動脈炎中涧谓，前炎介質(zhì)轉(zhuǎn)化生長因子β(tgfβ)、Ⅱ型受體及smad4蛋白表達較多厦浦，這三種因子對本病的發(fā)生和發(fā)展起著一定作用瑟捺。有研究撮道，在本病患者顳動脈壁內(nèi)有免疫球蛋白沉積棺榔。病理檢查發(fā)現(xiàn)瓶堕，受累動脈呈階段分布，為斑片狀肉芽腫症歇，有大量淋巴細胞郎笆、巨噬細胞、組織細胞和多核巨細胞浸潤忘晤，形成以彈性基膜為中心的全層動脈炎宛蚓。導(dǎo)致血管破裂、內(nèi)膜增厚设塔、官腔狹窄凄吏，甚至閉塞。癥狀因累及的部位不同而異闰蛔。多見的癥狀有頭痛痕钢、顳部壓痛、咀嚼肌痛和咀嚼障礙序六，視力障礙甚至失明盖喷，上肢活動障礙，下肢間歇性跛行揩臊。診斷要點1990年美國風(fēng)濕學(xué)會(acr)制訂了巨細胞性動脈炎的診斷標準嚎脖，具備以下三條者即可診斷為本病：
①發(fā)病年齡>50歲落余；
②新近頭疼勤鼓，新發(fā)生或與過去不同類型的局限性頭疼；
③顳動脈異常幔私、壓痛涎舔、搏動減弱，與動脈硬化無關(guān)菠山；
④esr>50mm/h;
⑤動脈活檢：提示動脈炎哮互，單核細胞浸潤肉芽腫炎癥。通常含多核巨細胞乙错。以上標準主要針對顳動脈炎题晌，對下肢動脈受累者其主要臨床癥狀是下肢間歇性跛行洁馒，作者認為此標準可作為參考。臨床診斷要點應(yīng)包括：
①病史：發(fā)熱儡皮、疲乏柱锹、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛：常有頭疼或頭皮壓痛。發(fā)病年齡在50歲以上丰包，女性患本病的幾率比男性高2~3倍禁熏。
②有下胺間歇性跛行，可伴有咀嚼活動障礙(下頜“間歇跛行”),或視力障礙邑彪。
③實驗室檢查：esr增快瞧毙，一般達5omm/h(活動期常升高至100mm/h):crp升高，輕度貧血寄症，血清白蛋白減低宙彪，蛋白電泳顯示α2球蛋白增高。
④動脈活組織檢查：是確診本病的金指標瘸爽。一般取淺表動脈如顳動脈或枕動脈，陽性率40%~80%.特異性為l00%.⑤動脈造影：對于上肢或下肢間歇性跛行患者铅忿，做選擇性動脈造影剪决，可發(fā)現(xiàn)動脈狹窄或阻塞的存在及其程度和范圍。7,白塞病性動脈炎(arteritia in behcer’s disease)白塞病是以最早(1937)報告本病的土耳其皮膚病醫(yī)生behcet的名字命名的檀训，最初的描述主要是指復(fù)發(fā)性口腔潰瘍柑潦、陰部潰瘍和眼色素膜炎三聯(lián)征，故過去轎為白塞綜合征阅窝。以后世界各地均有報告梯俘，而且發(fā)現(xiàn)病變不僅侵犯黏膜。并可侵及全身各系統(tǒng)坞龙、各臟器霎挚，包括中小動脈。1981年蚀稻，世界白塞病會議正式稱為白塞病骗早。目前已知本病免疫異常時期發(fā)病的重要原因，但此病的發(fā)病的原因和機制仍不清楚府塘。過去已知白塞病的基本病變是血管炎爪撤，累及毛細血管、小靜脈棚疏、小動脈网燃，現(xiàn)在知道白塞病可累及_大、中動脈继溯，有報告此病累及大血管病變占8,7%~26%,形成血栓性靜脈炎雄炕、動脈內(nèi)膜炎和動脈狹窄或閉塞沈条。大血管發(fā)病以男性為主。主要病變是動脈炎邓尤，動脈內(nèi)膜腫脹拍鲤、增厚，管腔變窄汞扎，引起血栓形成季稳，也可造成動脈擴張和動脈瘤。出現(xiàn)在下肢澈魄，則有間歇性跛行景鼠，引起肢體壞疽，需要與血栓閉塞性脈管炎或閉塞性動脈粥樣硬化加以鑒別痹扇。診斷耍點1990年铛漓，國際白塞病委員會制訂分類診斷標準(國際標準):
(1)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。
(2)反復(fù)生殖器潰瘍鲫构。
(3)眼病變浓恶。
(4)皮膚病變：結(jié)節(jié)紅斑樣變，假性毛囊炎膿性丘疹结笨，未使用糖皮質(zhì)激素的壯年患者出現(xiàn)痤瘡樣結(jié)節(jié)沙涎。
(5)針剌反應(yīng)陽性。具備第一項及其余4項中任何兩項蹦虏，即可診斷疼磺。其他與本病密切相關(guān)并有助于本病診斷的癥狀有：關(guān)節(jié)痛(關(guān)節(jié)炎)、皮下栓塞性靜脈炎刮血、深靜脈栓塞款腥、動脈栓塞和動脈瘤、中樞神經(jīng)病變颂鞭、消化道潰瘍综翠、附睪炎和家族史。下肢動脈白塞病性動脈炎的診斷要點：首先要確定白塞病刑袒，其次要有下肢缺血引起的癥狀和體征怀拨，主要是間歇性跛行，足背動脈搏動減弱或消失：多普勒超聲下肢血管掃描郊舅，可見到血管狹窄或閉塞妒槐。關(guān)于本病動脈造影應(yīng)慎重，因為有出現(xiàn)動脈瘤的危險席赂。必要時可選用ct/MRI.8,胭動脈擠壓綜合征(popliteal artery entrapment syndrome)又稱腘動脈圍困綜合征吮铭，是一種由先天性胭動脈走行和腘窩軟組織解剖異常，或后天性局部外傷，血腫谓晌、瘢痕掠拳、包扎過緊、腫瘤等使矚動脈受到擠壓而導(dǎo)致的慢性缺血性疾病纸肉。好發(fā)于年輕的男性運動員溺欧。先天性異常主要是腘部肌肉如腓腸肌側(cè)頭起點過高，或過度肥大柏肪，少數(shù)肌纖維束橫過膳動脈姐刁，當(dāng)肌肉收縮時，壓迫腘動脈烦味；或腘動脈迷走聂使，穿過腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，或走行于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與股骨髁之間谬俄，肌肉收縮時腘動脈受到擠壓柏靶。由于腘動脈被擠壓，血流減少贼匾，胭動脈內(nèi)膜增厚铛田、形成血栓，最終導(dǎo)致閉塞瞪栋。此病由anderson于1879年命名嚣历，由于比較少見，容易誤診琢账。主要臨床表現(xiàn)是間歇性跛行阻羞。小腿肌肉易疲勞凰染，軟弱無力蟆蔫，常不能及時診斷。且易誤診為血栓閉塞性脈管炎∧蠼耄現(xiàn)代影像檢查技術(shù)的進步凿芦，對此癥提供了重要的診斷手段。診斷要點①無糖尿病连定、高血壓病铝框、動脈粥樣硬化史，亦無結(jié)締組織疾病征磁携。
②其有典型的間歇性跛行褒侧，足背動脈搏動減弱或消失：局部檢查：腘窩部位有無腫塊、瘢痕谊迄、壓痛闷供，觸診腘動脈搏動減弱。
③多普勒超聲血管掃描可發(fā)現(xiàn)下肢動脈遠端血流狀況统诺，動脈狹窄或閉塞歪脏。
④動脈造影：可準確了解下肢動脈狹窄程度疑俭、范圍。
⑤ct血管成像(cta),不僅可以顯示血管堵塞情況婿失，還能幫助了解動脈周圍軟組織情況钞艇，動脈受擠壓情況。9,小腿筋膜間室綜合征(leg osteofaseial compartment syndrome)此病是指小腿在外傷或手術(shù)后出現(xiàn)的一種嚴重并發(fā)癥豪硅。主要臨床表現(xiàn)是下肢麻木哩照、發(fā)脹，疼痛舟误，多為自發(fā)性疼痛葡秒，如下地步行，亦可出現(xiàn)跛行沃羽。下腿腫脹捺膳、皮膚張力和硬度增加、足背動脈搏動減弱鉴膝。發(fā)病機制：小腿在解剖上存在四個筋膜間室(即小腿前诵两、外側(cè)、后李晾、中筋膜間室),容納不同的肌肉渔茉、血管和神經(jīng)。深筋膜和肌間隔是堅固的纖維組織恕且，除了所容納的肌肉牡违、血管、神經(jīng)之外吩欣，很少有擴張余地蛛最。因而筋膜腔內(nèi)保持一定壓力，有人測定約為(4±4)mmHg.如果外壓增高恋瞳，使筋膜間室容積變小磨镶，或內(nèi)部組織腫脹、滲出健提、出血琳猫，筋膜室內(nèi)壓力增高，如此壓超過正常毛細血管壓(20~30mmHg),將使組織血液循環(huán)停滯私痹，而本征時此壓力往往達到50mmHg以上脐嫂，將使小動脈閉塞。造成下肢嚴重缺血紊遵。缺血時間過長账千，則將導(dǎo)致肌肉壞死，間質(zhì)纖維化，出現(xiàn)壞疽蕊爵，并有全身癥狀如發(fā)熱辉哥、肌紅蛋白尿，甚至腎功能衰竭攒射。診斷要點①有下肢外傷或手術(shù)史醋旦，或有使用夾板、石膏会放、繃帶包扎過緊史俗耗，局部擠壓史；或有過度劇烈運動史匈惑。
②主要臨床癥狀：有人歸納為“5個p”,即疼痛(pain)缝聋、蒼白(pak)、肌肉癱瘓(paralysis)庇鸭、感覺異常(paresthesia)废徙、脈搏消失(puiselessness).這些癥狀不一定都懼全，要結(jié)合病情及病程來判定狂嘉。
③患肢叫顯腫脹爵孔，張力增高，患肢皮溫升高询蚊，受累肢體肌力減退神阔，被動牽拉試驗陽性。
④組織壓力測定：高于30mmHg(4,okpa).⑤多普勒超聲檢查因震，可以得到患肢血管受壓吩捞、血流情況和肌肉組織腫脹的具體情況。
(二)神經(jīng)源性間歇性跛行神經(jīng)源性間歇性跛行(neurogenic intemittent claudication)是指由于外源性因素致使脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受到機械壓迫汁蝶，從而發(fā)生病理性損傷引起的一系列臨床癥狀渐扮。最主要的表現(xiàn)是患者在直立或行走時下肢麻木、疼痛穿仪，改變站立姿勢或停止步行休息后可以緩解席爽，再次站立或行走意荤，疼痛再次發(fā)作啊片。癥狀類似血管性可歇性跛行。神經(jīng)源性間歇性跛行發(fā)生機制：
①機械性壓迫玖像。這是vetbiest最初提出的學(xué)說紫谷。他們認為，由于腰椎椎管狹窄捐寥，使馬尾神經(jīng)受壓笤昨。椎管狹窄的原因是椎管發(fā)育障礙和退行性變所致，退行性變表現(xiàn)是黃韌帶及面關(guān)節(jié)變得肥厚，使椎管強狹窄瞒窒，故老年人多見捺僻。
②供血不足。慢性神經(jīng)受壓將發(fā)生血循障礙崇裁，首先是靜脈嚼讹、毛細血管，最后是動脈波耗。有動物研究征明脊腺。馬尾神經(jīng)受壓時電生理的變化與血壓變化相關(guān)，低血壓狀態(tài)休敛，能減慢神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)：升高血壓茉园，能增加馬尾神經(jīng)的血流，對神經(jīng)損傷有保護作用史糕。血流減少汁讹，將引起神經(jīng)營養(yǎng)障礙。加重神經(jīng)的損害锤知。腦脊液是神經(jīng)營養(yǎng)的另一個來源漏北，在受壓的條件下，腦脊液滲透進入神經(jīng)的作用減弱羊湃。血液和腦脊液兩個來源受阻舵牛，造成神經(jīng)損傷也是必然的。
③兩平面狹窄然走。1992年portcr等提出兩平面學(xué)說來解釋神經(jīng)源性間歇性跛行援制。經(jīng)ct和椎管造影發(fā)現(xiàn)，此類患者都存在多平面狹窄芍瑞，至少有兩個平面狹窄晨仑，其中一個平面是椎管狹窄。這樣兩個平面使得狹窄節(jié)段之間的神經(jīng)根靜脈淤積拆檬。使該處神經(jīng)根血流和營養(yǎng)減少洪己，代謝產(chǎn)物堆積，引起間歇性跛行竟贯。
④其他答捕。如硬膜囊內(nèi)外壓力的變化，臥位時硬膜囊外壓力最低屑那，坐位和直立時此壓力升高拱镐，站立腰伸直時壓力最高，這可以解釋神經(jīng)源性間歇性跛行患者為何癥狀站立時加重持际，臥位時減輕沃琅。綜合以上學(xué)說哗咆，簡而言之，壓迫加血循障礙是神經(jīng)性間歇性跛行發(fā)生的主要因素蝠笔。在臨床上读铁，對血管源性間歇性跛行與神經(jīng)源性間歇性跛行，應(yīng)該加以鑒別床少，因為兩者有本質(zhì)的不同身犯，治療原則差別很大。診斷要點①中老年多發(fā)禀坝，反復(fù)出現(xiàn)腰腿痛和間歇性跛行动娄。
②疼痛性特點：下肢麻木、乏力伟秩，灼痛篓疚，直立或行走時出現(xiàn)，改變姿勢如臥位猿悔、蹲下或停止步行則緩解或消失。爬山或騎白行車不出現(xiàn)此癥狀：腰部過伸試驗陽性角葱。此點與血管性間歇性跛行可以區(qū)別幕与。
③體格檢查：應(yīng)溫正常镇防，股動脈啦鸣、腘動脈和足背動脈搏動無減弱。血管性間歇性跛行則皮溫低来氧，上述動脈搏動減弱诫给。神經(jīng)系統(tǒng)檢查啦扬，則有痛覺減低中狂，肌力下降，下肢腱反射遲鈍扑毡。
④多普勒超聲血管掃描可見下肢動脈無狹窄和血流改變胃榕。
⑤ct/MRI等檢查，可以對椎管狹窄做精確診斷僚楞，也可以與腰椎間盤突出癥區(qū)別勤晚。
(三)脊髓源性間歇性跛行脊髓源性間歇性跛行(spinal intermittent claudication)是指由于脊髓本身病變包括脊髓受到外來因素引起的間歇性跛行四酱。在1906年dejerine報告的脊髓源性間歇性跛行的病因為脊髓血管病變闽芳、脊髓動靜脈瘺等脊髓本身病變倘粮。有的學(xué)者報告由于退行性病變導(dǎo)致頸或胸段脊髓受壓所致的脊髓源性間歇性跛行。但臨床比較少見媚尊。無論脊髓本身病變或外來樂迫乱一，部是造成脊髓血液循環(huán)障礙產(chǎn)生的跛行癥狀。日本學(xué)者對此進行了研究褂反，提出下述三個原因造成脊髓血液循環(huán)障礙：
①脊髓的動脈循環(huán)血量減少之搅，導(dǎo)致脊髓缺血；
②脊髓靜脈循環(huán)障礙娇仙，導(dǎo)致靜脈淤血所致的脊髓缺血丹叨；
③上述兩者共同作用。臨床主要表現(xiàn)是雙下肢無力尾贮，抬腿沉重感洁乏，步行一段距離后下肢柬帶感，不能繼續(xù)行走怔巷，休息后可減輕倍试，類似血管源性間歇性跛行，但有明顯差別蛋哭。診斷要點①主要癥狀是下肢無力县习，沉重感，上下樓梯尤為費力：兼有感覺異常谆趾。
③體格檢查：軀體出現(xiàn)感覺半面躁愿，四肢肌力和肌張力減低，淺反射消失沪蓬，深反射亢進攘已，可出現(xiàn)錐體束征。
③步行負荷試驗：步行一段距離或一定時間怜跑，誘發(fā)間歇跛行或疼痛样勃。
④下勝動脈血管影像學(xué)檢查陰性。診斷及鑒別診斷流程間歇性跛行病因頗多性芬，涉及內(nèi)科峡眶、外科，骨科植锉、神經(jīng)科等諸多學(xué)科骡榨，接診醫(yī)生需要掌握多學(xué)科知識，仔細間診奕截，認真進行體格檢查寻僧，盡快做出初步診斷，選擇針對性強的實驗室和器械檢查噪境，達到臨床診斷堪渠。間歇性跛行診斷及鑒別診斷流程如圖8一2:按照這個診斷流程來選擇診斷途徑丧忍。對間歇性跛行患者，在詢問病史時陶握，注意患者有無明確的糖尿病参挨、高血壓病或冠心病史，如有這些疾病禁歧，則周圍動脈狹窄引起間歇性跛行的可能性大亮蜓。在體格檢查時發(fā)現(xiàn)足背動脈波動減弱或消失，上下肢血壓不對稱架独，abi小于0.9,則周圍動脈狹窄或閉塞可能性大挠囚。如有發(fā)熱、肌肉或關(guān)節(jié)痛脖旱、乏力等全身癥狀伞辛，又有動脈搏動減弱，則應(yīng)考慮結(jié)締組織疾病引起的動脈病變夯缺。通過病史詢問和體檢蚤氏，大致指出了間歇性跛行的診斷方向。為確定臨床診斷踊兜，應(yīng)選擇針對性較強的器械檢查或?qū)嶒炇覚z查方法竿滨，以求在較短的途徑，獲得確診的根據(jù)捏境。選擇性動脈造影仍是診斷周圍動脈狹窄的“金指標”,但它是一項有創(chuàng)的檢查方法于游，需要一定的設(shè)備和技術(shù)，也要根據(jù)患者病情的需要和經(jīng)濟承受能力來決定垫言。cta或MRI是先進的診斷器械贰剥，但費用較貴，對椎管狹窄筷频、神經(jīng)根受壓和脊髓病變等蚌成，又是必須的檢查，在非血管性間歇性跛行的鑒別診斷方面涯馆，起重要作用秕刊，這些檢測方法，只能根據(jù)病情需要和可能俺埋，適當(dāng)選用腮德，不必要重復(fù)檢查，以免增加患者負擔(dān)俄脂。
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