診斷思路(一)詢問病史1,家族史 遺傳性血小板功能異常必須詳細(xì)詢問家族遺傳史熔厌、近親婚育史，并做家系調(diào)查像淋。遺傳方式多為：
①常染色體顯性遺傳誉煎，如血管性血友病(vwd)、α一貯藏池病等语雇；
②常染色體隱性遺傳痛贬，如血小板無力癥、巨血小板綜合征磨涵、血小板第3因子缺乏癥等驻债。2,起病年齡 遺傳性血小板功能異常多起病早，有些患者可自出生時既有出血傾向形葬。而獲得性血小板功能異常多因發(fā)病機(jī)制復(fù)雜導(dǎo)致起病年齡不一合呐，但一般較遺傳性血小板功能異常發(fā)病晚。3,出血傾向主要是皮膚黏膜出血笙以，如瘀斑淌实、瘀點、牙齦出血猖腕、鼻出血等拆祈，可有外傷后出血不止，程度不一谈息，女性常常伴有月經(jīng)量增多缘屹。一般無關(guān)節(jié)腔出血及肌肉血腫凛剥，但原發(fā)性血小板第3因子缺乏癥出血較嚴(yán)重侠仇，可有外傷后關(guān)節(jié)積血和嚴(yán)重肌肉出血。4,既往用藥史 主要是可能引起繼發(fā)性血小板功能異常的相關(guān)藥物犁珠，如非甾體抗炎藥逻炊、抗生素、心血管藥物雇牍、抗血小板藥物嗅呻、抗凝藥物藤习、溶血栓藥物和擴(kuò)容藥物等。5,既往疾病史 詢問患者是否合并有可能引起繼發(fā)性血小板功能異常的慢性疾病导劝，如慢性腎病第粟、慢性肝病、心肺旁路手術(shù)齐皂、血液系統(tǒng)疾病协颅、免疫系統(tǒng)疾病等。對既往無相關(guān)病史患者需注意詢問慢性疾病相關(guān)臨床表現(xiàn)仅汰，以免漏診簇娩。
(二)體格檢查1,出血特點 多表現(xiàn)為皮膚瘀斑、瘀點蝉站，嚴(yán)重時伴有牙齦出血和鼻出血货裳。2,貧血 遺傳性血小板功能異常患者可因長期慢性失血導(dǎo)致缺鐵性貧血捧颅。獲得性血小板功能異常中的白血病一般為正細(xì)胞正色素性貧血景图，尿毒癥患者往住存在腎性貧血。3,肝脾腫大 遺傳性血小板功能異嘲溃患者一般不伴有肝脾腫大症歇，而繼發(fā)性疾病中的血液系統(tǒng)疾病，以及慢性肝病在臨床上可伴有肝脾腫大谭梗。
(三)輔助檢查1,血液檢查 主要包括血常規(guī)忘晤，外周血涂片，出凝血時間激捏，血小板聚集試驗等设塔。血常規(guī)主要是看血小板計數(shù)，如血小板正常見于血小板無力癥远舅、原發(fā)性血小板第3因子缺乏癥闰蛔、貯藏池缺陷等：血小板減少見于巨血小板綜合征、血小板型vwd(gp i b)異常等图柏。外周血涂片可觀察血小板大小序六，從小到大分別考慮wiscott-aldrich綜合征，灰色血小板綜合征和巨血小板綜合征蚤吹。出血時間延長拒吧，多數(shù)是由血小板功能異常或某些凝血因子嚴(yán)重缺乏所致的出血病泡募，如血小板無力癥描蹦、貯藏池病以及低(無)纖維蛋白原血癥、血管性血友病等。而獲得性血小板功能異常也常伴有出血時間延長仆阶。2,骨髓檢查 獲得性血小板功能異常中血液系統(tǒng)疾病的診斷有賴于骨髓穿刺檢查筝踢。
四、診斷與鑒別診斷(一)遺傳性(或先天性)血小板功能異常性疾病1,巨血小板綜合征又稱bernard-soulier綜合征(簡稱bss),是常染色體隱性遺傳血小板黏附功能缺陷出血性疾病驯祖。主要是由于血小板膜糖蛋白i b-i x質(zhì)或量的異常彰碑，使血小板不能黏附于損傷的血管壁以及對凝血酶的反應(yīng)減弱而導(dǎo)致的各種出血傾向。診斷要點①臨床表現(xiàn)彪御，男女均可患病题晌，輕度至中度皮膚、黏膜出血贾悬，女性月經(jīng)過多儡皮，肝脾不腫大。
②實驗室檢查哪自，血小板減少伴巨大血小板丰包，30%~80%血小板平均直徑大于3,5μm:出血時間延長：血小板聚集試驗中加瑞斯托霉素，不能聚集壤巷，且加入正常人血漿后不能糾正邑彪。adp、膠原和腎上腺素誘導(dǎo)的血小板胧华，聚集正常寄症。低濃度凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集降低及延遲延長，但高濃度凝血酶能糾正：血小板玻珠滯留試驗可減低：血塊收縮矩动、vwf均正常：血小板膜糖蛋白i b(gpi b)一Ⅸ質(zhì)或量的異常：排除繼發(fā)性巨血小板癥比如淋巴增生性疾病有巧，骨髓增生異常綜合征，服用某些藥物(如普魯卡因胺).2,血小板型vwd(gpi b)異常 本病呈常染色體顯性遺傳悲没。其基本缺陷是gpib的分子異常篮迎。由于血小板與高分子質(zhì)量vwf多聚體親和力增高，使血漿中高分子質(zhì)量vwf多聚體減少示姿，血小板黏附于內(nèi)皮下組織能力減弱甜橱，導(dǎo)致出血。診斷要點①臨床表現(xiàn)：輕至中度皮膚黏膜出血源快；
②實驗室檢查：血小板計數(shù)減少乞微，體積可增大：出血時間延長，偶可正常：血小板聚集試驗中加瑞斯托霉素后聚集增高炫瘤。加其他誘導(dǎo)劑聚集正巢跬剑或輕度降低。正常冷沉淀或vwf能引起血小板聚集蚀稻，部分患者有自發(fā)性血小板聚集：血漿Ⅷ:c骗早、vwf濃度及vwf瑞斯托霉素輔因子活性均下降：血小板與正常vwf結(jié)合率增高：血小板膜糖蛋白i b(gp i b)質(zhì)或量的異常。3,血小板無力癥 是常染色體隱性遺傳府塘，由于血小板膜gpⅡb/Ⅲa質(zhì)或量的異常爪撤，使得血小板聚集功能障礙而引起出血，又稱glanzmann thrombasthenia(簡稱gt).患者多于嬰幼兒期發(fā)病棚疏，男女均可罹患网燃，多見于近親結(jié)婚的子女。診斷要點①臨床表現(xiàn)：出血輕重不等继溯，為皮膚瘀點雄炕、紫癜或瘀斑，反復(fù)鼻出血需忿，外傷或手術(shù)后可出血不止诅炉。隨年齡增長，患者的癥狀或可減輕屋厘。雜合子無明顯出血表現(xiàn)涕烧。
②實驗室檢查：血小板計數(shù)正常，分布散在汗洒，不聚集成堆}出血時間延長：血小板聚集試驗：腺苷二磷酸议纯、膠原驼卖、凝血酶及腎上腺素的誘導(dǎo)下血小板不聚集或明顯減低：瑞斯托霉素及vwf作用下起始血小板聚集正常：流式細(xì)胞儀檢測坝亿，血小板膜gpⅡb、gpⅢa陽性細(xì)胞數(shù)減少和(或)平均熒光強(qiáng)度降低觉既。4,貯藏池缺陷 血小板胞質(zhì)中含有四種類型的顆粒：α顆粒世杀、致密顆粒阀参、溶酶體和微過氧化物酶小體。血小板顆粒缺陷性疾病是由于血小板胞質(zhì)內(nèi)α顆粒和或致密顆粒缺陷使血小板釋放功能缺陷而引起的一組異質(zhì)性出血疾病瞻坝，又稱為貯藏池病(storage pool disease,spd).包括α顆粒缺陷癥(β-spd,又稱灰色血小板綜合征)结笨、致密顆粒缺陷癥(δ-spd)和αδ顆粒聯(lián)合缺陷癥(α,δ-spd).診斷要點①臨床表現(xiàn)：δ-spd常呈染色體顯性遺傳，α—spd和α,δ-spd常呈染色件遺傳：spd多見于兒童傅慈，可輕度至中度出血癥狀蹦虏，包括瘀斑、鼻出血碘淘、牙齦出血及月經(jīng)過多刮血、釙傷手術(shù)后出血不止，無關(guān)節(jié)出血：δ-spd患者可能合并其他遺傳缺陷惰采。
②實驗室檢查：血小板計數(shù)正乘瘫蓿或輕度減少：α—spd血小板體積增大，瑞氏染色栋锣，血小板呈灰色或藍(lán)色刑袒，有空泡：δ—spd血小板形態(tài)正常：出血時間延長：血小板聚集試驗涤墙，二磷酸腺苷、腎上腺素程悼、膠原惯缚、凝血酶不能誘導(dǎo)血小板聚集，δ-spd血小板加二磷酸腺苷诬像、腎上腺素或低濃度凝血酶第一相正常屋群，第二相明顯減低或無，瑞斯托霉素誘導(dǎo)富血小板血漿中血小板聚集正常：電鏡檢查中α-spd血小板缺乏α顆粒坏挠，δ-spe)血小板缺乏δ顆粒芍躏，αδ-spd血小板同時缺乏α顆粒和δ顆粒：α-spd血小板缺乏α顆粒內(nèi)容物(如β-tg、pf4降狠、vwf对竣、纖維蛋白原等),δ-spd血小板缺乏δ顆粒內(nèi)容物(如5一ht、adp榜配、atp等),血小板atp/adp>3,o.5,花生四烯酸代謝異常 又稱阿司匹林樣缺陷柏肪，為常染色體顯性遺傳病。血小板顆粒內(nèi)含的內(nèi)源性adp芥牌、atp烦味、血小板第3因子、第4因子均正常壁拉，但血小板釋放adp功能障礙谬俄。可能因環(huán)一氧化酶(cyc10-oxygenase)先天缺陷而致血栓烷(txa2)合成異常弃理，因類似阿司匹林的藥理作用而得名贼匾。診斷要點①臨床表現(xiàn)：自幼出現(xiàn)的皮膚、黏膜出血挂蹦，一般較輕瞪栋。
②實驗室檢查，血小板數(shù)和形態(tài)正常叼叙，黏附試驗也正常荷焦。血小板對adp、腎上腺素聚集試驗只有第一(原發(fā))聚集渡么酪，而無第二(繼發(fā))聚集渡掌范。對瑞斯托霉素反應(yīng)正常。對花生四烯酸無反應(yīng)长尼。6,原發(fā)性血小板第3因子缺乏癥 又稱為scott綜合征睦键，是由于血小板缺乏pf3(膜磷脂酰絲氨酸)使血小板活化后不能提供結(jié)合凝血因子va、Ⅷa的恬性表面而引起出血瞻替。診斷要點①臨床表現(xiàn)：以皮膚黏膜出血為主的中到重度出血栗沫，如瘀斑诺秒、鼻出血、月經(jīng)過多和手術(shù)外傷后出血過多谤绳，也有自發(fā)性腹膜出血占锯、外傷后關(guān)節(jié)積血和肌肉出血者。
②實驗室檢查：血小板計數(shù)闷供、出血時間、血小板形態(tài)和血小板聚集功能正常：凝血酶原消耗試驗異常：pf3有效性降低：血小板結(jié)合凝血因子v a能力降低统诺，(二)獲得性血小板功能異常性疾病因病因復(fù)雜歪脏，主要介紹以下幾種疾病：1,與血小板功能異常有關(guān)的藥物 包括非甾體抗炎藥粮呢、抗生素婿失、心血管藥物、抗血小板藥物啄寡，抗凝藥物豪硅、溶血栓藥物和擴(kuò)容藥物、精神藥物和麻醉藥等挺物。診斷要點①發(fā)病前有明確用藥史懒浮；
②停藥后出血情況好轉(zhuǎn)；
③排除其他可能引起出血的原因盘胯。2,尿毒癥 出血異常主要表現(xiàn)在出血時間延長删广，血小板黏附率減低，對adp刚驶、腎上腺素剩知、膠原等誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)減低，血小板膜磷脂釋放花生四烯酸牙吼、txa2生成合致密顆粒瞭剧、α顆粒均減少，血小板pf3有效性降低柱称，血塊退縮不良等盘挠。診斷要點①臨床表現(xiàn)：面容蒼白灰暗，厭食臼磁、腹部不適吩欣，繼之出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀：可有頭痛海庆、頭昏恋瞳、神志恍惚等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：貧血：出血：皮膚無華，奇癢溃蔫，干燥脫屑健提。
②腎功能異常：尿毒癥期肌酐清除率(gfr)<25ml min=>21,42mmol/1,血肌酐>442umol/1,已有明顯尿毒癥臨床癥狀：尿毒癥晚期gfr<10ml/min,尿毒癥終末期gfr<5ml/min.3,心肺旁路手術(shù) 除了有凝血因子的減少琳猫、纖溶亢進(jìn)外，幾乎所有患者都有血小板數(shù)量減少和功能低下私痹。血小板功能異常表現(xiàn)為出血時間延長脐嫂、血小板聚集減低。診斷要點 心肺旁路手術(shù)后出血時間延長紊遵，與手術(shù)持續(xù)時間有關(guān)账千，通常在術(shù)后數(shù)小時可以恢復(fù)。4,慢性肝病 各種肝病可以導(dǎo)致出血時間延長暗膜，血小板聚集功能和促凝恬性降低匀奏，但是重癥肝炎、各種終末期肝病的出血往往是多因素造成的学搜。這里主要講述肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)娃善。診斷要點①臨床表現(xiàn)，如早期癥狀隱匿瑞佩，晚期失代償后可出現(xiàn)食欲減退聚磺，乏力、腹痛智谓、腹脹莹宁、體重減輕、出血傾向嚎蛀、內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)等庇鸭。
②體格檢查，常見蜘蛛痣紧贪、肝掌狂嘉，男性乳房發(fā)育，胸藤该、腹壁皮下靜脈顯露或曲張询蚊。肝臟在早期腫大，晚期堅硬縮小里状、肋下常不易觸及因震。35%~50%患者有脾腫大，常為中度鳞编，少數(shù)重度汁蝶。
③血清白蛋白降低/球蛋白增高、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alt)论悴、天門冬氨酸氯基轉(zhuǎn)移酶(ast)掖棉、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)肽酶膀估、堿性磷酸酶幔亥、血清膽紅素耻讽、甲胎蛋白增高、凝血酶原時間延長帕棉。
④B超或ct均可提示肝臟實質(zhì)不均勻针肥，光點增粗并分布不均，進(jìn)而融合呈不規(guī)則斑片狀香伴。肝內(nèi)血管模糊慰枕、變窄。門靜脈增寬等肝硬化表現(xiàn)即纲。5,慢性骨髓增生性疾病 包括原發(fā)性血小板增多癥具帮、真性紅細(xì)胞增多癥和骨髓纖維化。約1/3的患者臨床可出現(xiàn)出血或血栓形成崇裁，出血以皮膚黏膜為主嚼讹。診斷要點 ①原發(fā)性血小板增多癥扛焊，持續(xù)血小板數(shù)≥450×l0^9,骨髓活鹼顯示以巨核系增生為主伴巨大成熟巨核細(xì)胞數(shù)量增加波耗，不伴粒細(xì)胞或紅細(xì)胞顯著增多或核左移，排除pv崎绽、pmf休敛、cml、mds或其他髓系腫瘤可能宅殿，證實存在jak2617v>f標(biāo)記或其他功能相似的突變史糕。
②真性紅細(xì)胞增多癥，血紅蛋白男>18,5g/d1,女>16,5g/d1,或其他紅細(xì)胞容積增高的證據(jù)：存在jak26i7v>f或其他功能相似的突變诞书。骨髓括檢示相對于年齡的細(xì)胞增多锤知，紅系、粒系和巨核系三系顯著增生(全髓增生):血清促紅細(xì)胞生成素水平低于正常參考范圍快檀。
③骨髓纖維化：主要標(biāo)準(zhǔn)包括存在巨核細(xì)胞增生和異形巨核細(xì)胞贩纵，通常伴有網(wǎng)狀纖維化和(或)膠原纖維化：若不伴有網(wǎng)狀纖維化，有巨核細(xì)胞改變同時必須伴以粒系增生為主的骨髓細(xì)胞增多且常紅系減低：排除pv都晶、cml懒叛、mds或其他髓系腫瘤：證實存在jak26l7v>f證據(jù)：次要標(biāo)準(zhǔn)四項中符合以下兩項包括幼粒、幼紅細(xì)胞增多：血清乳酸脫氫酶增高：貧血和可觸及的脾大耽梅。6,白血病和骨髓增生異常綜合征 最主要的出血原因是血小板的減少薛窥，但是在部分患者發(fā)現(xiàn)血小板體積增大，形態(tài)和顆粒異常眼姐，對腎上腺素诅迷、膠原、adp誘導(dǎo)的血小板聚集減低众旗，血小板促凝活性降低竟贯。診斷要點①臨床表現(xiàn)為出血答捕、貧血、發(fā)熱屑那、浸潤拱镐；
②骨髓象符合who白血病或骨髓增生異常綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。7,異常球蛋白血癥 是b淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞的病理性增殖持际，包括多發(fā)性骨髓瘤沃琅、巨球蛋白血癥，高球蛋白血癥搂物。臨床上常有出血傾向蝠笔，出血時間延長〈言蹋患者的m蛋白特異性結(jié)合血小板膜gpⅢa達(dá)到抑制血小板聚集床少，部分m蛋白尚有干擾vwf與gpib結(jié)合、降低血漿vwf濃度等作用朋堪。診斷要點①巨球蛋白血癥：老年發(fā)病橘疚、貧血及出血傾向、高黏滯綜合征表現(xiàn)盹扮、肝脾淋巴結(jié)腫大：血清中單克隆igm>10g/l胶僵、骨髓中漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞浸潤、無骨質(zhì)破壞字拒。
②多發(fā)性骨髓瘤：主要標(biāo)準(zhǔn)包括骨髓中漿細(xì)胞增多>30%,活檢證實為漿細(xì)胞瘤隘勾，血清igg>35g/1,iga>20g/1,尿本一周蛋白>1g/24h.次要標(biāo)準(zhǔn)包括骨髓中漿細(xì)胞增多10%~30%,m成分存在但水平低于主要標(biāo)準(zhǔn)，有溶骨性改變投嫂，正常免疫球蛋白減少捏章。符合一項主要標(biāo)準(zhǔn)和一項次要標(biāo)準(zhǔn)，或符合三項次要標(biāo)準(zhǔn)(但必須包括第一和第二項次要標(biāo)準(zhǔn)).