無(wú)特定人群

無(wú)傳染性

臨床表現(xiàn)1.性別、年齡各年齡段均可發(fā)病，青壯年更常見，動(dòng)脈瘤破裂所致者好發(fā)于30～60歲，女性多于男性。2.起病情況突然起病，以數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘速度發(fā)生的頭痛是最常見的起病方式?；颊叱Ｄ芮宄孛枋銎鸩〉臅r(shí)間和情景。劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、用力、排便、咳嗽、飲酒、性生活等均是常見的發(fā)病誘因。3.臨床表現(xiàn)突然劇烈頭痛，呈脹痛或爆裂樣疼痛，難以忍受?？蔀榫窒扌曰蛉^痛，有時(shí)上頸段也可出現(xiàn)疼痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有意識(shí)障礙或煩躁、譫妄、幻覺等精神癥狀；少數(shù)出現(xiàn)部分性或全面性癲癇發(fā)作；也可出現(xiàn)頭昏、眩暈等癥狀。發(fā)病后數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)腦膜刺激征，以頸強(qiáng)直最明顯，Kernig征、Brudzinski征可陽(yáng)性。部分患者眼底檢查可見玻璃體膜下出血、視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫，少數(shù)患者可出現(xiàn)局灶神經(jīng)功能缺損體征如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、失語(yǔ)、單癱或輕偏癱、感覺障礙等。部分患者，尤其是老年患者頭痛、腦膜刺激征等臨床表現(xiàn)常不典型，而精神癥狀較明顯。原發(fā)性中腦出血的患者癥狀較輕，CT表現(xiàn)為中腦或腦橋周圍腦池積血，血管造影未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤或其他異常，一般不發(fā)生再出血或遲發(fā)型血管痙攣等情況，臨床預(yù)后良好。4.常見并發(fā)癥本病常見的并發(fā)癥為再出血、腦血管痙攣、腦積水等。（1）再出血：是蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率約為50%左右。出血后24小時(shí)內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最大，發(fā)病4周內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)均較高。病后14天內(nèi)的累積再出血發(fā)生率為20%～25%，1個(gè)月為30%。6個(gè)月為40%，以后每年為2%～4%。表現(xiàn)為在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加深、抽搐、原有癥狀及體征加重或重新出現(xiàn)等。確診主要依據(jù)上述表現(xiàn)、CT顯示原有出血的增加或腰椎穿刺腦脊液含血量增加等。再出血原因多為動(dòng)脈瘤破裂。入院時(shí)昏迷、高齡、女性、收縮壓超過(guò)170mmHg的患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)較大。（2）腦血管痙攣：大約20%～30%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者出現(xiàn)腦血管痙攣，引起遲發(fā)性缺血性損傷，可繼發(fā)腦梗死。血管痙攣一般發(fā)于出血后3～5天，5～14天為高峰，2～4周逐漸減少。缺血癥狀的發(fā)生與初期CT顯示腦池積血量有關(guān)。臨床表現(xiàn)為意識(shí)改變、局灶神經(jīng)功能損害（如偏癱、失語(yǔ)等）體征或兩者均有，動(dòng)脈瘤附近腦組織損害的癥狀通常最嚴(yán)重。（3）腦積水：約15%～20%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者會(huì)發(fā)生急性梗阻性腦積水，多發(fā)生于出血后1周內(nèi)，因血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔形成血凝塊阻礙腦脊液循環(huán)通路所致。輕者表現(xiàn)為嗜睡、精神運(yùn)動(dòng)遲緩和記憶損害，重者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等。急性梗阻性腦積水大部分可隨出血被吸收而好轉(zhuǎn)，僅3%～5%的患者在蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺留交通性腦積水。表現(xiàn)為精神智力障礙、步態(tài)異常及尿便障礙。腦脊液壓力正常，故也稱正常顱壓腦積水，頭顱CT或MRI顯示腦室擴(kuò)大。（4）其他：蛛網(wǎng)膜下腔出血后約5%～10%患者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其中2/3發(fā)生于1個(gè)月內(nèi)，其余發(fā)生于1年內(nèi)。約5%～30%患者可發(fā)生低鈉血癥。主要由抗利尿激素分泌改變和游離水潴留引起。少數(shù)嚴(yán)重患者因丘腦下部損傷可出現(xiàn)神經(jīng)源性心功能障礙和肺水腫，與兒茶酚胺水平波動(dòng)和交感神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。

1.頭顱ct
是診斷sah的首選方法，ct平掃最常表現(xiàn)為基底池彌漫性高密度影。嚴(yán)重時(shí)血液可延伸到外側(cè)裂，前后縱裂池，腦室系統(tǒng)或大腦凸面。根據(jù)ct結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置：如位于頸內(nèi)動(dòng)脈段常是鞍上池不對(duì)稱積血；大腦中動(dòng)脈段多見外側(cè)裂積血；前交通動(dòng)脈段則是前間裂基底部積血；而出血在腳間池和環(huán)池，一般無(wú)動(dòng)脈瘤，應(yīng)考慮原發(fā)性中腦周圍出血。動(dòng)態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無(wú)再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。ct對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷的敏感性在24小時(shí)內(nèi)為90%~95%,3天為80%,1周為50%.
2.頭顱MRI
當(dāng)病后數(shù)天ct的敏感性降低時(shí)，MRI可發(fā)揮較大作用。4天后t1像能清楚地顯示外滲的血液，血液高信號(hào)可持續(xù)至少2周，在flair像則持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。因此，當(dāng)病后1~2周，ct不能提供蛛網(wǎng)膜下腔出血的證據(jù)時(shí)，MRI可作為診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血和了解破裂動(dòng)脈瘤部位的一種重要方法。
3.腦脊液(csf)檢查
CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。但是如果出血量少或者起病時(shí)間較長(zhǎng)，CT檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，而臨床可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而病情允許時(shí)可行腰穿檢查csf,最好于發(fā)病12小時(shí)后進(jìn)行腰椎穿刺，以便于穿刺誤傷鑒別。均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，壓力增高，初期紅、白比例為700:1,數(shù)天后白細(xì)胞增高。出血12小時(shí)后腦脊液變黃，腦脊液中可發(fā)現(xiàn)吞噬紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等。如果出血停止則腦脊液紅細(xì)胞和變黃現(xiàn)象多在2~3周后消失。
4.腦血管影像學(xué)檢查
有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和發(fā)育異常的血管
(1)腦血管造影是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法，常見的有dsa、mra、cta等，其中數(shù)字剪影血管造影(dsa)可以清楚顯示動(dòng)脈瘤的位置、大小、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、有無(wú)血管痙攣等，血管畸形和煙霧病也能清楚顯示。條件具備、病情許可時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取盡早行全腦dsa檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后。但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，如腦缺血、動(dòng)脈瘤再次破裂出血等，因此造影時(shí)機(jī)宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3~4周后進(jìn)行為宜。ct血管成像(cta)和mr血管成像(mra)是無(wú)創(chuàng)性的腦血管顯影方法，但敏感性、準(zhǔn)確性不如dsa.主要用于有動(dòng)脈瘤家族史或動(dòng)脈瘤破裂先兆者的篩查、隨訪以及急性期不能耐受dsa檢查的患者。
(2)經(jīng)顱超聲多普勒(tcd)可動(dòng)態(tài)檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣(cvs)傾向和痙攣程度，但部分患者沒(méi)有合適的骨窗且準(zhǔn)確性極大的依賴操作者，故其可靠性有限。

診斷
首先應(yīng)明確有無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血，突然發(fā)作頭痛，意識(shí)障礙和腦膜刺激癥及相應(yīng)神經(jīng)功能損害癥狀者，應(yīng)高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，突發(fā)劇烈頭痛時(shí)應(yīng)引起注意，及時(shí)進(jìn)行頭顱CT檢查，必要時(shí)腰穿，以明確出血。
鑒別診斷
對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血前的先兆性頭痛等癥狀應(yīng)引起注意，并與偏頭痛，高血壓腦病和其他系統(tǒng)性疾病進(jìn)行鑒別。
1.蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的突發(fā)劇烈頭痛 須與以下疾病引起的頭痛進(jìn)行鑒別：
(1)顱內(nèi)疾?。?br/>①血管性：蛛網(wǎng)膜下腔出血；垂體卒中；靜脈竇栓塞；腦內(nèi)出血；腦栓塞。
②感染：腦膜炎；腦炎。
③由新生物，顱內(nèi)出血或腦膿腫引起的顱內(nèi)壓增高。
(2)良性頭痛：
①偏頭痛。
②緊張。
③感染性頭痛。
④良性疲勞性頭痛。
⑤與興奮有關(guān)的頭痛。
(3)來(lái)自腦神經(jīng)的頭痛：
①由于腫瘤，動(dòng)脈瘤，tolosa-hunt征，raeder三叉神經(jīng)痛，gradenigo征引起腦神經(jīng)受壓或炎癥。
②神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)；舌咽神經(jīng)。
(4)顱內(nèi)牽涉痛：
①眼球：球后神經(jīng)炎；青光眼，②鼻旁竇炎，③牙周膿腫，顳頜關(guān)節(jié)炎。
系統(tǒng)疾?。?br/>①惡性高血壓；
②病毒性疾?。?br/>③頸段脊髓avf,可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，對(duì)dsa顱內(nèi)檢查者，應(yīng)做脊髓血管造影。
2.從臨床表現(xiàn)鑒別蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)出血或缺血性卒中有時(shí)較為困難，一般有腦膜刺激癥狀，缺少局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和年齡相對(duì)較輕(<60歲),蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能性較大，突發(fā)頭痛和嘔吐并不是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特有癥狀，常不能以此作為與顱內(nèi)出血或缺血性卒中鑒別診斷的依據(jù)，蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的癲癇發(fā)生率與顱內(nèi)出血病人相似，但缺血性卒中病人較少發(fā)生癲癇。
3.確診自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后，應(yīng)作蛛網(wǎng)膜下腔出血病因診斷 主要以腦血管造影或3d-cta進(jìn)行篩選，但第一次腦血管造影可有15%~20%的患者不能發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，稱為“血管造影陰性蛛網(wǎng)膜下腔出血”,其中又有21%~68%的病人在ct平掃時(shí)只表現(xiàn)為腦干前方積血，稱為“中腦周圍蛛網(wǎng)膜下腔出血”,這是一種較為特殊，預(yù)后良好的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血中占10%左右，與血管造影陽(yáng)性的患者相比，年齡偏輕，男性較多，臨床分級(jí)較好，ct上出血僅位于腦干前方，不累及腦溝和腦室，再出血和出血后血管痙攣發(fā)生少，預(yù)后良好，發(fā)病原因目前不明，可能由靜脈出血引起，但椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤破裂出血也可有相似的頭顱ct表現(xiàn)，故不能輕易診斷為“中腦周圍蛛網(wǎng)膜下腔出血”.
對(duì)腦血管造影陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)在2周左右重復(fù)腦血管造影，文獻(xiàn)報(bào)道病因的檢出率在2%~22%不等。
4.當(dāng)確診蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因?yàn)槎喟l(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí) 應(yīng)進(jìn)一步識(shí)別破裂瘤體，以下幾點(diǎn)可供參考：
(1)除外硬膜外動(dòng)脈瘤。
(2)ct片顯示局部蛛網(wǎng)膜下腔出血。
(3)在血管造影上破裂的動(dòng)脈瘤附近有血管痙攣或占位效應(yīng)。
(4)大而不規(guī)則動(dòng)脈瘤較小而規(guī)則者易破裂。
(5)定位體征有助診斷。
(6)重復(fù)血管造影，見動(dòng)脈瘤增大和局部血管形態(tài)學(xué)改變。
(7)選擇最可能破裂動(dòng)脈瘤，如前交通動(dòng)脈瘤。
(8)最大，最近端的動(dòng)脈瘤破裂可能性最大。

治療的目的是防治再出血、血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥，降低死亡率和致殘率。1.一般處理及對(duì)癥處理蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)作為急診收入醫(yī)院密切監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。安靜臥床，避免激動(dòng)及用力，保持大便通暢，可對(duì)癥應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳及抗癲癇類藥物。注意液體出入量平衡及水電解質(zhì)。慎用非甾體抗炎藥及影響呼吸功能的藥物。2.降低顱內(nèi)壓對(duì)有顱內(nèi)壓增高者，適當(dāng)限制液體入量，防治低鈉血癥。臨床常用甘露醇、呋塞米、甘油果糖等脫水劑降低顱內(nèi)壓，也可酌情選用白蛋白。當(dāng)伴有較大的腦內(nèi)血腫時(shí)，可手術(shù)清除血腫以降低顱內(nèi)壓搶救生命。3.防治再出血（1）安靜休息：絕對(duì)臥床4～6周；減少探視，盡量保持環(huán)境安靜和避光，避免用力及情緒波動(dòng)。（2）調(diào)控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動(dòng)脈壓＞120mmHg或收縮壓＞180mmHg，可在密切監(jiān)測(cè)血壓下使用短效降壓藥物，保持血壓穩(wěn)定在正常或病前水平。避免突然降的很低。（3）抗纖溶藥物：為防動(dòng)脈瘤周圍血塊溶解引起再出血，可酌情選用抗纖維蛋白溶解劑。常用藥物有氨基己酸、氨甲苯酸等。（4）外科手術(shù)：消除動(dòng)脈瘤是防止動(dòng)脈瘤性SAH再出血最好的辦法。診斷為SAH的患者應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，確定有無(wú)手術(shù)指征。可選擇手術(shù)或介入治療。4.防治腦血管痙攣（1）維持血容量和血壓：避免過(guò)度脫水。必要時(shí)予膠體液擴(kuò)容、多巴胺靜滴，3H療法（高血容量、升高血壓、血液稀釋）在國(guó)外較多用于治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣。（2）早期使用鈣通道阻滯劑：如尼莫地平。（3）早期手術(shù)：通過(guò)手術(shù)去除動(dòng)脈瘤、移除血凝塊防止腦動(dòng)脈痙攣。5.防治腦積水（1）藥物治療：輕度急慢性腦積水可選用藥物治療，如予乙酰唑胺抑制腦脊液分泌，或應(yīng)用甘露醇、呋塞米等脫水藥。（2）腦室穿刺腦脊液引流術(shù)：此法適用于蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水，內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)而又不能耐受手術(shù)治療者。50%～80%患者癥狀可改善。（3）腦脊液分流術(shù)：慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn)，如果內(nèi)科治療無(wú)效，CT或MRI發(fā)現(xiàn)腦室明顯擴(kuò)大者，可行腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù)，以免加重腦損害。預(yù)后約10%的患者在接受治療以前死亡。30天內(nèi)病死率約為25%或更高。再出血的死亡率約為50%，2周內(nèi)再出血率為20%～25%，6個(gè)月后的年復(fù)發(fā)率為2%～4%。影響預(yù)后的最重要因素是發(fā)病后的時(shí)間間隔及意識(shí)水平，死亡和并發(fā)癥多發(fā)生在病后2周內(nèi)，6個(gè)月時(shí)的病死率在昏迷患者中為71%，在清醒患者中為11%。其他因素，如年老的患者較年輕患者預(yù)后差；動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血較肺動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后差。

1. 絕對(duì)臥床休息2-3周，床頭抬高30度左右。
2. 做好心理護(hù)理，保持病人情緒穩(wěn)定。
3. 保證病人安全，加床檔防止墜床。
4. 保持病室安靜，減少探視。
5. 嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。
6. 重視病人主訴，加強(qiáng)病情觀察。
7. 遵醫(yī)囑按時(shí)準(zhǔn)確給予脫水藥、血管擴(kuò)張藥物，同時(shí)觀察用藥后效果及不良反應(yīng)，并監(jiān)測(cè)血壓變化。
8. 給予病人清淡易消化的飲食，鼓勵(lì)病人多進(jìn)食水果、蔬菜等纖維素含量多的食物，保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑服用緩泄藥。
9. 預(yù)防感冒，防止用力打噴嚏、咳嗽等，以免誘發(fā)再出血。
10. 戒嚴(yán)、戒酒，以免誘發(fā)再出血。
11. 根據(jù)病人皮膚狀況1-2小時(shí)翻身、扣背一次，翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，不得用力過(guò)猛，盡量減少搬動(dòng)。
11.臥床期間給予病人主動(dòng)或被動(dòng)肢體活動(dòng)每日2-3次，每次15-20分鐘，并鼓勵(lì)病人穿彈力襪以預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。
12.臥床病人根據(jù)病人實(shí)際情況1-2小時(shí)翻身、扣背一次，防止發(fā)生墜積性肺炎。動(dòng)作應(yīng)輕柔。

針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防，注意戒煙，限制飲酒，控制血壓，積極治療糖尿病，高脂血癥都有助于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)防。