無(wú)特定人群

無(wú)傳染性

臨床表現(xiàn)PE缺乏特異性的臨床癥狀和體征焙厂，給診斷帶來(lái)一定困難让多，易被漏診。1.癥狀PE的癥狀缺乏特異性扫钝，癥狀表現(xiàn)取決于栓子的大小顶食、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心刁祸、肺等器官的基礎(chǔ)疾病叔收。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛傲隶、先兆暈厥饺律、暈厥和/或咯血而被疑診PE。胸痛是PE常見(jiàn)癥狀跺株，多因遠(yuǎn)端PE引起的胸膜刺激所致复濒。但應(yīng)與急性冠脈綜合征（acute coronary syndrom，ACS）或主動(dòng)脈夾層引起的胸痛相鑒別乒省。既往存在心衰或肺部疾病的患者巧颈，呼吸困難加重可能是PE的惟一癥狀畦木。咯血砸泛，提示肺梗死十籍，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色唇礁，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色勾栗。暈厥雖不常見(jiàn)，但有時(shí)卻是急性PE的惟一或首發(fā)癥狀盏筐。PE也可以完全沒(méi)有癥狀幌侧，只是在診斷其他疾病或者尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。2.體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征规学，特別是呼吸頻率增加（超過(guò)20次/分）整栏、心率加快（超過(guò)90次/分）、血壓下降及發(fā)紺橡周。低血壓和休克罕見(jiàn)碗昭，但卻非常重要。

1.動(dòng)脈血?dú)夥治?br>血?dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性膊向，可表現(xiàn)為低氧血癥体笨、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度[P（A-a）O2]增大及呼吸性堿中毒切役，但多達(dá)40%的患者動(dòng)脈血氧飽和度正常，20%的患者肺泡-動(dòng)脈血氧梯度正常但雨。
2.血漿D二聚體
急性血栓形成時(shí)蕉妇，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿D二聚體的水平升高螺谅。D二聚體檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高腹忽，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值很低。因此血漿D二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除急性PE砚作，而對(duì)確診PE無(wú)益窘奏。
3.心電圖
急性PE的心電圖表現(xiàn)無(wú)特異性。不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯葫录。輕癥可以僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速着裹，見(jiàn)于約40%的患者。房性心律失常米同，尤其心房顫動(dòng)也比較多見(jiàn)骇扇。
4.超聲心動(dòng)圖
在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及排除其他心血管疾患方面有重要價(jià)值面粮。
5.胸部X線平片
PE如果引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死少孝，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏继低、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張稍走，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾髟蹋倚氖覕U(kuò)大征等。
6.CT肺動(dòng)脈造影
CT可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞的程度和形態(tài)现辰，以及累及的部位及范圍盔雷，是診斷PE的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，但其對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差雇法。聯(lián)合CT靜脈和肺動(dòng)脈造影可使PE診斷的敏感性增強(qiáng)战辨。但CT靜脈造影明顯增加放射劑量，對(duì)于年輕女性需慎重嗜吉。加壓靜脈超聲成像（compression?venous?ultrasonography莱火，CUS）與CT靜脈造影對(duì)DVT（深部靜脈血栓）患者的診斷價(jià)值相似，建議采用超聲代替CT靜脈造影熄自。
7.放射性核素肺通氣灌注掃描
典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損驻碟，在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥专菠、肺部腫瘤卸禽、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診茄敲，此檢查可同時(shí)行雙下肢靜脈顯像洪稿，與胸部X線平片、CT肺動(dòng)脈造影相結(jié)合狠持，可顯著提高診斷的特異度和敏感度疟位。
8.磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）
直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。既往認(rèn)為該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均較高喘垂，適用于對(duì)碘造影劑過(guò)敏者甜刻。
9.下肢深靜脈檢查
PE和DVT為VTE的不同臨床表現(xiàn)形式，90%PE患者栓子來(lái)源于下肢DVT正勒，70%PE患者合并DVT得院。由于PE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡(jiǎn)便易行章贞，因此下肢靜脈超聲在PE診斷中有一定價(jià)值祥绞。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行CUS檢查鸭限，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象就谜。

應(yīng)與肺栓塞和肺梗死鑒別的疾病主要有急性心肌梗死，冠狀動(dòng)脈供血不足，肺炎丧荐，胸膜炎缆瓣，肺不張，哮喘圣辩，夾層動(dòng)脈瘤啼厌，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和癔癥等。

高危PE患者匆罗，一旦確診终于，迅速啟動(dòng)再灌注治療。非高渭窍剑患者禁脏，根據(jù)其臨床癥狀可分為中危和低危患者苗圃。超聲心動(dòng)圖或CT血管造影證實(shí)右心室功能障礙谣泄，同時(shí)伴有心肌損傷生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高者為中高危，對(duì)這類患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)惫饲，以早期發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償褂圣，一旦出現(xiàn)即啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療。右心室功能和/或心臟標(biāo)志物正常者為中低危裤础。1.血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因懊悯。因此，PE合并右心衰患者的支持治療極其重要梦皮。對(duì)心臟指數(shù)低炭分、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL）剑肯，有助于增加心輸出量捧毛。在藥物、外科或者介入再灌注治療的同時(shí)退子，通常需使用升壓藥岖妄。如去甲腎上腺素型将，但應(yīng)限于低血壓患者寂祥。多巴酚丁胺和/或多巴胺對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者有益七兜，但應(yīng)掌握尺度丸凭。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無(wú)體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)腕铸，可能對(duì)PE伴休克患者有益惜犀。血管擴(kuò)張劑降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力，但這些藥物缺乏肺血管特異性裂体，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循環(huán)血壓進(jìn)一步降低势纺，應(yīng)慎用赦锰。PE患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥。通常在吸氧后逆轉(zhuǎn)演茂，故應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣灼址。2.抗凝急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE（靜脈血栓栓塞）復(fù)發(fā)件银。（1）腸外抗凝劑 對(duì)于高或中等臨床可能性PE患者肤轿，在等待診斷結(jié)果的同時(shí)應(yīng)給予腸外抗凝劑。腸外抗凝劑普通肝素郊片、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用但應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)來(lái)選擇使用度籍。（2）口服抗凝藥 急性PE患者應(yīng)盡早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日給予焚惰。常用的口服抗凝藥有：華法林碌掩、硝芐丙酮香豆素、苯丙香豆素阎瘩、苯茚二酮等色罚，其中華法林國(guó)內(nèi)最為常用。3.溶栓治療（1）常用藥 我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶（UK）和重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）兩種账劲。（2）禁忌證 ①絕對(duì)禁忌證 出血性卒中戳护；6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤瀑焦；近3周內(nèi)重大外傷腌且、手術(shù)或者頭部損傷等。②相對(duì)禁忌證 6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)作榛瓮；口服抗凝藥應(yīng)用铺董；妊娠，或分娩后1周禀晓；近期曾行心肺復(fù)蘇等精续。（3）溶栓時(shí)間窗 在急性PE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療，能夠取得最大的療效粹懒，但對(duì)于那些有癥狀的急性PE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用重付。4.外科血栓清除術(shù)5.經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療介入治療可去除肺動(dòng)脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)凫乖，改善癥狀和存活率涵店。6.靜脈濾器不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器（Ⅲ，A）馅拥。在有抗凝藥物絕對(duì)禁忌癥以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后復(fù)發(fā)的PE患者卫跺，可以選擇靜脈濾器植入（Ⅱa，C）。7.早期出院和家庭治療不良事件風(fēng)險(xiǎn)低的急性PE患者可以采取早期出院和行院外治療钥忌。

1.保持大便通暢虏淤，避免用力大便，多食水果及高纖維素食物虏爸。
2.保持情緒穩(wěn)定惠服，避免情緒激動(dòng)和緊張。

鑒于治療上諸多限制挑明。預(yù)防pe極為重要断猩。預(yù)防措施的選擇及其強(qiáng)度依據(jù)易造成靜脈血流瘀滯和血栓栓塞的臨床因素而定。靜脈血栓栓塞的預(yù)防治療包括低劑量未分餾肝素(lduh),低分子量肝素(lmwh),右旋糖酐注射沪翔，華法林肪瘤，間歇性氣囊壓迫(ipc)和逐步加壓彈性襪。阿司匹林對(duì)一般手術(shù)病人無(wú)預(yù)防靜脈血栓栓塞作用潮瓶。