病人一般有明確的右側(cè)胸腹部外傷史,清醒的病人訴右上腹疼痛,有時(shí)向右肩部放射,覺口渴,惡心,嘔吐,肝外傷的體征主要是低血容量性休克和腹膜炎,個(gè)別病人發(fā)生腹內(nèi)大出血,還可以出現(xiàn)腹脹等表現(xiàn),由于致傷原因的不同,肝外傷的臨床表現(xiàn)也不一致。
肝包膜下血腫或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)小血腫,臨床上主要現(xiàn)為肝區(qū)鈍痛,查體可見肝大或上腹部包塊,若血腫與膽道相通,則表現(xiàn)為膽道出血,引起上消化道出血,長期反復(fù)出血可導(dǎo)致慢性進(jìn)行性貧血,若血腫內(nèi)出血持續(xù)增加,肝包膜張力過大,在外力作用下突然破裂,發(fā)生急性失血性休克,因此對于包膜下血腫病人行非手術(shù)治療時(shí),必須注意延遲出血的可能,若血腫繼發(fā)感染,可出現(xiàn)寒戰(zhàn),高熱,肝區(qū)疼痛等肝膿腫的征象。
肝臟淺表裂傷時(shí),由于出血量少,膽汁外滲不多,且在短時(shí)間內(nèi)出血多能自行停止,一般僅有右上腹疼痛,很少出現(xiàn)休克及腹膜炎。
中央型肝破裂或開放性肝損傷肝組織碎裂程度廣泛,一般都累及較大的血管及膽管,腹腔內(nèi)出血,膽汁外滲多,病人常出現(xiàn)急性休克癥狀及腹膜刺激癥狀,表現(xiàn)為腹部疼痛,顏面蒼白,脈搏細(xì)數(shù),血壓下降,尿量減少等,腹部壓痛明顯,腹肌緊張,隨著出血的增加,上述癥狀進(jìn)一步加重。
肝臟嚴(yán)重碎裂傷或合并肝門附近大血管破裂時(shí),如門靜脈,下腔靜脈等,可發(fā)生難以控制的大出血,大血管損傷可導(dǎo)致大量動(dòng)力性失血而引起致命的低血容量性休克,往往死于救治過程中,喪失手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。
開放性肝損傷較易作出診斷,但需同時(shí)注意是否合并有胸腹聯(lián)合傷,閉合性損傷伴有典型的失血性休克及腹膜刺激征者結(jié)合外傷病史易作出診斷,但對一些有合并傷的病人,如腦外傷神志不清,多發(fā)性骨折伴休克,年老體弱反應(yīng)遲鈍者要提高警惕,以免漏診,肝硬化或肝癌病人輕度外傷即可引起肝破裂,不可掉以輕心,腹部閉合性損傷是否合并肝損傷,涉及是否開腹手術(shù)的問題,因而對診斷的準(zhǔn)確性要求高,診斷有疑問時(shí)經(jīng)腹腔穿刺,腹腔灌洗及其他輔助檢查多可協(xié)助診斷。
輕度肝創(chuàng)傷早期無明顯變化,由于失血迅速,血液濃縮,許多病人并不出現(xiàn)血色素的變化,但肝創(chuàng)傷病人的白細(xì)胞往往>1.5×109/l.
腹腔穿刺對閉合性肝外傷的診斷準(zhǔn)確率約為70%~90%,并可反復(fù)進(jìn)行,上海東方肝膽外科醫(yī)院113例閉合性肝外傷腹腔穿刺結(jié)果,105例陽性,診斷陽性率為92.9%,穿刺前要求排空膀胱,在局部麻醉下用18~19號(hào)粗針在腹直肌外側(cè)的腹部4個(gè)象限內(nèi)穿刺,應(yīng)避開腹壁瘢痕組織,如能抽出不凝固的血液,即為陽性,穿刺結(jié)果為假陰性,可能由于腹內(nèi)積血不到200~500ml的范圍,也可能因伴有膈肌破裂,致破裂的肝臟疝入胸內(nèi)之故。
一、診斷性腹腔灌洗:對腹腔內(nèi)出血的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)93.4%~100%,方法有3種:
1、閉合性腹腔灌洗:在排空膀胱后,于臍至恥骨聯(lián)合間連線上的上1/3處,用套管針向上方呈45°(與腹壁)穿刺,置入腹腔透析用管,注入無菌等滲鹽水或林格乳酸鹽溶液1000ml(10~20ml/kg),操作時(shí)將導(dǎo)管的外端連接灌洗液瓶,抬高此瓶,借重力作用,使灌洗液在15~20min內(nèi)注入腹腔,然后,向兩側(cè)適當(dāng)傾斜和搖動(dòng)患者腹部,2~3min后將空灌洗瓶放在比患者低的位置上,觀察有無血液或血性液反流入瓶。
2、半閉合性腹腔灌洗:同上部位作3mm皮膚切口,用帶導(dǎo)線的針頭(常用18號(hào))穿刺入腹腔,置入腹透管。
3、開放性腹腔灌洗:同上部位作3cm皮膚切口,切開腹膜0.5cm,觀察腹腔之后置管。
腹腔灌洗存在的問題:
(1)非特異性,而且診斷標(biāo)準(zhǔn)不一,有時(shí)紅細(xì)胞數(shù)在(2~5)×10l0/l也可能已有內(nèi)臟傷。
(2)存在假陰性,尤其是合并外傷性膈疝,腹膜后損傷。
(3)醫(yī)源性損傷可能,有1%,其中包括腸管,膀胱和腹內(nèi)血管損傷等。
(4)操作費(fèi)時(shí),繁瑣,近年來,B超和CT檢查有取代腹腔灌洗的趨勢,然而為明確腹腔內(nèi)是否積血,腹腔穿刺仍不失為快捷而簡便的方法。
二、X線檢查:
1、胸部平片發(fā)現(xiàn)下列情況提示有肝外傷可能:
(1)右膈抬高,肝臟陰影不清。
(2)右胸腔積液或右側(cè)氣胸。
(3)右下肺挫傷。
(4)右下胸肋骨骨折。
(5)右膈下積液或血腫。
2、腹部平片發(fā)現(xiàn)下述情況應(yīng)高度懷疑有肝破裂:
(1)肝影增大。
(2)右結(jié)腸旁溝擴(kuò)大。
(3)側(cè)腹部有不規(guī)則的條狀陰影。
(4)盆腔內(nèi)有液體潴留。
(5)腹腔內(nèi)有彌漫性陰影。
(6)右上腹有金屬異物存留。
三、B超檢查:B超檢查以其無創(chuàng)傷,價(jià)格低廉,操作方便并具有一定的特征性諸優(yōu)點(diǎn),已列為腹部閉合性損傷的首選檢查,急癥室設(shè)置超聲儀開展急癥室B超檢查有利于對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病例進(jìn)行重復(fù)檢查,從而避免延誤搶救時(shí)機(jī)(表2).
肝外傷在超聲圖像上主要表現(xiàn)為:
1、肝包膜的連續(xù)性消失,斷裂處回聲增強(qiáng)。
2、肝包膜下或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)有無回聲區(qū)或低回聲區(qū)。
3、腹腔內(nèi)無回聲區(qū)提示腹腔積血。
急癥室B超檢查對腹部外傷的敏感性為81.5%,特異性為99.7%,上海東方肝膽外科醫(yī)院對26例閉合性肝外傷作急癥室B超檢查,診斷正確率為96.2%(25/26),僅1例外傷性膈疝致使破裂的左肝和胃嵌入胸腔,顯示左胸腔積血,其內(nèi)有不均質(zhì)回聲。
四、CT檢查:對診斷有困難且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病例,CT檢查可顯示:
1、肝包膜下血腫,血腫外形呈雙凸形,相對密度變化高于肝實(shí)質(zhì),ct值可大于70~80hu,呈境界模糊的半圓形影將肝包膜與肝實(shí)質(zhì)推移開,形成兩者分離的現(xiàn)象,數(shù)天后血腫密度降低,變?yōu)榕c肝實(shí)質(zhì)密度幾乎相等,ct值約為20~25hu.
2、肝內(nèi)血腫,與肝包膜下血腫相同,肝內(nèi)出現(xiàn)境界模糊圓形或卵圓形影,新鮮血腫的ct值高于肝實(shí)質(zhì),隨后逐漸降低密度。
3、肝真性破裂,肝緣有不規(guī)則裂隙或缺損,有的為不規(guī)則線狀或圓形低密度區(qū),有的呈分支狀低密度區(qū),類似擴(kuò)張的膽管,在低密度區(qū)內(nèi)往往見到高密度的血凝塊影,近年來,CT檢查對肝外傷傷情的判斷,特別對非手術(shù)治療的監(jiān)測觀察均有其重要的參考價(jià)值。
五、肝動(dòng)脈造影:肝外傷時(shí)除顯示破裂處有造影劑外溢外,且有肝的外形改變,肝內(nèi)血腫則表現(xiàn)為肝內(nèi)血管分支有移位推擠,實(shí)質(zhì)期血腫為充盈缺損,肝包膜下血腫顯示肝實(shí)質(zhì)與包膜分離,實(shí)質(zhì)期出現(xiàn)肝緣受壓變平淺或內(nèi)凹,作選擇性肝動(dòng)脈造影不僅可以確定裂傷部位,還可以注入栓塞劑以便控制出血。
診斷:
開放性肝損傷較易作出診斷,但需同時(shí)注意是否合并有胸腹聯(lián)合傷。閉合性損傷伴有典型的失血性休克及腹膜刺激征者結(jié)合外傷病史易作出診斷。但對一些有合并傷的病人,如腦外傷神志不清,多發(fā)性骨折伴休克,年老體弱反應(yīng)遲鈍者要提高警惕,以免漏診。肝硬化或肝癌病人輕度外傷即可引起肝破裂,不可掉以輕心。腹部閉合性損傷是否合并肝損傷,涉及是否開腹手術(shù)的問題,因而對診斷的準(zhǔn)確性要求高。診斷有疑問時(shí)經(jīng)腹腔穿刺、腹腔灌洗及其他輔助檢查多可協(xié)助診斷。
鑒別診斷:
較輕的肝被膜下破裂常需和胸腹壁挫傷鑒別,后者局部癥狀及體征雖然明顯,但不伴有全身及其他腹部表現(xiàn),有時(shí)需在密切觀察的過程中始能鑒別。
(一)治療
肝臟損傷的治療首先要考慮病人的全身情況及是否有復(fù)合傷,如是否有腦、肺、骨損傷。根據(jù)全身情況及合并傷的輕重緩急確定合理的救治計(jì)劃。對單純肝損傷的病人在積極糾正失血性休克的同時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù)。
1.急救處理 首先要保持呼吸道通暢,充分給氧。迅速建立兩條以上的靜脈通道保證輸血輸液通暢,避免重要臟器的血流灌注不足。應(yīng)選用上肢靜脈穿刺,因?yàn)橄轮o脈在術(shù)中可能被阻斷。最好有一條靜脈通路是經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺插管,導(dǎo)管放置于右心房(上腔靜脈),既有利于快速輸液又有利于監(jiān)測中心靜脈壓(cvp),以調(diào)節(jié)輸液量。并留置尿管,觀察每小時(shí)尿量。在病情好轉(zhuǎn)、生命體征平穩(wěn)的情況下,做必要的檢查,診斷明確后再做進(jìn)一步治療計(jì)劃。休克嚴(yán)重者可在輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容的同時(shí)積極手術(shù)。不能等到休克糾正后再處理損傷,這樣常失去挽救病人生命的機(jī)會(huì)。
2.非手術(shù)治療 pachter報(bào)告輕度肝損傷行非手術(shù)治療成功率可達(dá)95%~97%.采用非手術(shù)治療的理論依據(jù)是:
①86%的肝外傷在手術(shù)時(shí)出血已停止,由于解剖原因右肝、正中裂傷自行止血的機(jī)會(huì)更多。腹腔灌洗陽性而手術(shù)探查者67%的不需進(jìn)一步外科處理。
②ct、bus能準(zhǔn)確判斷并動(dòng)態(tài)監(jiān)測傷情,為非手術(shù)治療提供了條件。
③非手術(shù)治療打擊少、恢復(fù)快,住院時(shí)間短,病人易接受。
肝外傷后非手術(shù)治療的指征:
①Ⅰ、Ⅱ級或Ⅲ級血腫(aast分型)無活動(dòng)出血,血腫不進(jìn)行性擴(kuò)大的病人。
②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者,出血量不超過600ml.③腹膜炎癥狀輕,病人神志清楚能配合體檢者。
④無腹內(nèi)合并傷者。上述情況可在動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征、血紅蛋白、腹圍的情況下,暫不手術(shù)治療。
病人應(yīng)絕對臥床休息2周以上,鎮(zhèn)靜止痛,輸血補(bǔ)液,預(yù)防感染,正確使用止血藥物??股氐倪x擇以膽汁可能存在的細(xì)菌為依據(jù)。止血藥物以促凝、抗纖溶藥物聯(lián)用,必要時(shí)聯(lián)用小血管收縮劑。腹脹病人可行胃腸減壓術(shù),以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),使腹內(nèi)積血易于吸收。部分病人可行選擇性肝動(dòng)脈造影,查找出血灶后行栓塞治療,效果較好。
動(dòng)態(tài)監(jiān)測中床旁bus最方便。若監(jiān)測中病人出現(xiàn)生命體征變化或腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血每小時(shí)超過200ml時(shí)應(yīng)立即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。應(yīng)注意包膜下血腫發(fā)生延遲性肝出血的可能。
3.手術(shù)治療 當(dāng)肝外傷病人有明顯的腹腔內(nèi)出血、腹膜炎癥狀或伴有腹內(nèi)臟器合并傷時(shí)均應(yīng)在糾正休克的同時(shí)行剖腹探查術(shù)。手術(shù)的基本原則為:
①止血;
②結(jié)扎膽管;
③清除壞死肝組織;
④引流;
⑤處理合并傷。
(1)手術(shù)探查:切口一般選擇上腹正中切口,需要時(shí)可延伸至右側(cè)第7肋間成胸腹聯(lián)合切口。若肝損傷診斷十分明確時(shí),可采用肋緣下切口。切口宜大,暴露充分,利于尋找出血部位。
開腹后一邊抽吸腹腔內(nèi)積血,一邊注意出血來源。凝血塊較集中處往往為出血部位。若出血洶涌,看不清出血部位,應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷用寬的薩氏鉗或手指阻斷第一肝門,并且計(jì)時(shí)。阻斷后若出血控制,說明是門靜脈、肝動(dòng)脈出血。若仍有大出血,說明可能為肝靜脈或下腔靜脈損傷,應(yīng)迅速用紗布卷肝后填塞止血。迅速經(jīng)第7、8肋間開胸,切開膈肌至下腔靜脈裂孔,進(jìn)一步明視下探查。探查第二肝門、右半肝后部時(shí),要先切斷肝韌帶,做充分游離。避免在游離前用手暴力探查,以免加重?fù)p傷。在吸取第二肝門肝后下腔靜脈處凝血塊時(shí),要有發(fā)生大出血的思想準(zhǔn)備。出血控制后,探查肝損傷的部位、程度,注意是否有肝血管及膽管的損傷。如果受傷機(jī)制為槍彈傷,則血管和膽管損傷的可能性極大,有報(bào)道為96%~98%.若看不清損傷血管,可將壞死的肝組織分離,暴露血管。必要時(shí)可松開阻斷的肝門血管,準(zhǔn)確的找到出血部位并處理。肝臟損傷處理后,應(yīng)全面探查腹腔內(nèi)其他臟器,以免遺漏。
肝門阻斷的時(shí)間上限還不明確。delva報(bào)道正常肝臟的熱缺血時(shí)間為90min,但肝外傷時(shí)常溫?zé)崛毖獣r(shí)間不如正常肝組織?!?2)自體輸血:外傷性肝破裂病人早期主要因失血過多而病情危急,能否輸入足量的全血是搶救的關(guān)鍵。在手術(shù)中有效的控制出血的同時(shí),可快速采用自體肝血回輸以恢復(fù)血容量。有以下情況時(shí)應(yīng)禁忌自體輸血:
①合并腹內(nèi)空腔臟器損傷;
②泌尿系損傷合并尿外滲;
③胰腺損傷;
④開放性肝損傷;
⑤創(chuàng)傷時(shí)間大于8h;
⑥大的肝外膽管或膽囊破裂。
研究表明自體輸血較輸入庫血的病死率下降10.9%.也有人認(rèn)為肝破裂出血內(nèi)混有膽汁、壞死組織,重新輸入后可引起嚴(yán)重并發(fā)癥,如急性腎功能衰竭。但目前認(rèn)為當(dāng)發(fā)生失血性休克時(shí),肝血流量下降,肝細(xì)胞缺氧,膽汁分泌下降,滲出后被大量的血液稀釋,不至于引起副作用。腹腔內(nèi)游離血超過1h后不會(huì)發(fā)生凝集,只要術(shù)中無活動(dòng)性出血,可不加抗凝劑。否則應(yīng)加入適當(dāng)抗凝劑。對于回輸自體血,一定要用雙重紗布過濾。為補(bǔ)償因大量出血而消耗的ca2 ,每回輸500ml應(yīng)輸注10%葡萄糖酸鈣10ml.
(3)術(shù)式:
①單純縫合術(shù):適用于裂口淺、創(chuàng)口整齊的輕度肝損傷。該術(shù)式操作簡便、快捷,能在較短時(shí)間內(nèi)控制出血,修復(fù)創(chuàng)面。大多數(shù)傷口可做間斷縫合或褥式縫合。縫合要點(diǎn)是經(jīng)裂口底部縫合,不殘留無效腔,并常規(guī)放置引流。損傷嚴(yán)重者應(yīng)在縫合處和膈下分別放置引流。裂口表淺者也可用電凝術(shù)。出血已經(jīng)停止者可不必縫合,適當(dāng)引流即可。重度肝損傷由于裂口深,創(chuàng)口內(nèi)的膽管血管未結(jié)扎,壞死組織未切除,單純縫合術(shù)往往導(dǎo)致術(shù)后膽漏、感染或膽道出血。
②肝切開清創(chuàng)、選擇性膽管血管結(jié)扎、大網(wǎng)膜填塞縫合術(shù):適用于深度大于3cm的裂傷或中央型破裂傷。若裂口小不能直接探查深部出血灶時(shí),可用電刀切開裂口的兩端以擴(kuò)大創(chuàng)口。用手指法或刀柄法鈍性清除失活脫落的肝組織,為防止術(shù)后肝內(nèi)膿腫形成,壞死肝組織的清除必須徹底、完全,并將暴露的大血管膽管的斷端結(jié)扎。有生機(jī)的肝組織的判斷標(biāo)準(zhǔn)是從肝創(chuàng)面上有鮮血滲出,清創(chuàng)后的肝創(chuàng)面應(yīng)達(dá)到:a.無失活肝組織;b.無滲血;c.無膽漏。徹底的清創(chuàng)是此手術(shù)的關(guān)鍵步驟。
如仍有肝實(shí)質(zhì)滲血,可在肝創(chuàng)緣平行附加深層褥式縫合,深部遺留殘腔時(shí),用一片帶蒂的大網(wǎng)膜填塞再縫合創(chuàng)面。周圍置通暢有效的引流。大網(wǎng)膜血運(yùn)豐富,具有很強(qiáng)的抗感染能力,填入創(chuàng)口能消滅無效腔,直接加壓利于止血。而且新生的血管可長入缺血的肝臟促進(jìn)肝創(chuàng)傷的愈合。該術(shù)式止血效果肯定,術(shù)后并發(fā)癥少。
應(yīng)避免使用大量的止血?jiǎng)┨钊驗(yàn)橹寡獎(jiǎng)┎槐晃?,變成異物增加了感染的可能性。近來有?bào)道應(yīng)用血漿制成的凝血物質(zhì),能黏合創(chuàng)面,并不成為異物,有較好的止血效果。
③肝部分切除術(shù):嚴(yán)重的肝裂傷縫合術(shù)及肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)無效時(shí),伴有以下情況可適時(shí)采用肝切除術(shù):a.大塊的肝組織嚴(yán)重碎裂,無法修補(bǔ)。b.裂傷傷及肝內(nèi)主要的血管、膽管。c.肝臟深部貫通傷,出血難以控制。d.肝左葉、左外葉嚴(yán)重?fù)p傷者。
雖然將病損的肝臟切除是最徹底的止血方法。但肝部分切除術(shù)操作復(fù)雜,手術(shù)打擊大。而且病人多處于低血容量性休克狀態(tài)下,因此術(shù)后死亡率高。需嚴(yán)格控制適應(yīng)證。外傷性肝部分切除術(shù)應(yīng)充分的考慮肝臟的解剖特點(diǎn),行不規(guī)則切除。包括各類的次肝葉、次肝段、跨肝段切除,常常需要借助一些控制出血的方法,如雙手加壓、肝止血帶、肝止血鉗及肝門阻斷。為防止術(shù)后因切除肝臟過多引起肝功能衰竭,術(shù)中在將壞死肝組織徹底切除的同時(shí),應(yīng)盡量多保留正常的肝組織。遵循“破到那里,切到那里。失活的切除,存活的縫合”的原則。結(jié)扎肝創(chuàng)面上的膽管、血管,處理后用新的鹽水紗布貼敷在肝創(chuàng)面上,觀察是否有黃染、出血。若肝創(chuàng)面出血有條件時(shí)可用氬氣凝血器燒灼止血,或用大網(wǎng)膜包裹。一般用雙套管負(fù)壓引流,術(shù)后應(yīng)保持腹腔引流管通暢。
④紗布填塞術(shù):本術(shù)式歷史悠久,是20世紀(jì)初由halsted首先報(bào)告。隨后發(fā)現(xiàn)填塞物常并發(fā)致命的感染,且移除填塞物后再出血率高,在過去的一段時(shí)間內(nèi)很少使用,1969年walt甚至指出紗布填塞術(shù)在現(xiàn)代肝外傷治療中已無地位。但是近年來隨著高效抗生素的應(yīng)用,已能防止多數(shù)感染致死的情況,因而紗布填塞術(shù)又有了一定的適應(yīng)證:a.對于肝雙葉廣泛的碎裂傷,出血難以控制;b.廣泛擴(kuò)展的肝包膜下血腫;c.輸血導(dǎo)致的凝血障礙;d.失血性休克不能耐受手術(shù);e.邊遠(yuǎn)地區(qū)手術(shù)條件不成熟;f.縫合后再出血需轉(zhuǎn)院治療者。
填塞時(shí)一般在肝創(chuàng)面上襯以帶蒂的大網(wǎng)膜或長凡士林紗條,再將長紗條由深至淺有序填塞,既可止血,壓力又不過大。一些作者應(yīng)用steri-drape,一種特制的塑料卷布進(jìn)行填壓,由于可防止移除時(shí)破壞或分離肝表面的凝血塊,效果較好。放置填塞物可提高腹內(nèi)壓力,使出血、滲血停止。但紗布填塞術(shù)并非決定性的治療措施。填塞術(shù)一經(jīng)實(shí)施,立即著手糾正休克、酸中毒、低溫和凝血障礙。研究表明,嚴(yán)重?fù)p傷手術(shù)時(shí)間長,大量輸血輸液導(dǎo)致體溫下降、酸中毒、凝血障礙,三者互為因果、惡性循環(huán),是導(dǎo)致病人死亡的重要原因。因此宜以簡易手術(shù)盡快控制威脅病人生命的大出血,最短時(shí)間內(nèi)結(jié)束手術(shù),積極擴(kuò)容。待上述情況好轉(zhuǎn)后,二次開腹行決定性治療。這種處理稱為分期外科(staged surgery),rotondo命名為損傷控制(damage control).sairi報(bào)告可在18h內(nèi)糾正全身情況,24h內(nèi)可再次手術(shù)。
腹腔膿腫的發(fā)生率與填塞物移除的時(shí)間有關(guān),48h移除為16%;4~5天移除為60%,因此早期移除填塞物是明智的。而feliciano認(rèn)為肝損傷病人再出血是最危險(xiǎn)的,休克者凝血功能不全更易發(fā)生。因此填塞物必須放至病人血壓穩(wěn)定,凝血機(jī)制恢復(fù)后再開腹,多數(shù)病人3~4天即可手術(shù)。手術(shù)時(shí)間應(yīng)視具體情況來定。
⑤肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù):肝損傷行局部縫合或肝部分切除術(shù)后仍有出血,阻斷第一肝門后出血減少說明出血多來自肝動(dòng)脈,可行肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。以下情況可采用:a.星芒狀、中央型破裂傷;b.深度斷裂傷;c.肝廣泛爆炸傷;d.廣泛擴(kuò)展的肝包膜下血腫。由于門靜脈占肝血供的60%~70%,血氧飽和度高,肝臟有廣泛的側(cè)支循環(huán),肝動(dòng)脈結(jié)扎后雖有短暫的肝缺血,但側(cè)支循環(huán)迅速建立可不影響肝功能。只結(jié)扎肝左動(dòng)脈或肝右動(dòng)脈的選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),止血效果與肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)相似,但對肝功能影響更小。
肝血供豐富,有時(shí)僅行肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)止血并不徹底,結(jié)合縫合術(shù)或填塞術(shù),效果更佳。需注意有時(shí)肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后可發(fā)生膽囊壞死,這與肝十二指腸韌帶及膽囊床血供有關(guān)。有人主張行肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的病人應(yīng)常規(guī)切除膽囊,以免缺血壞死。對于肝硬化或已行廣泛的肝周韌帶游離者,應(yīng)禁忌行肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。
⑥肝移植術(shù):近年來隨著新型免疫抑制藥的應(yīng)用,對某些不可逆性肝病行肝移植術(shù)取得了滿意的效果,并積累了大量的經(jīng)驗(yàn)。但能否用于嚴(yán)重肝外傷,引起了人們的興趣。極重度的肝外傷病人主要死于失血性休克和肝功能衰竭,此類病人仍可采用風(fēng)險(xiǎn)極大的肝移植術(shù)。
esquivel在1987年首先報(bào)道2例,其后先后有個(gè)案報(bào)道(angstadt,1989;ringe,1991).其中ringe采用兩步法,先將損傷的肝臟切除,徹底的止血,并積極擴(kuò)容糾正休克。在無肝期采用生物人工肝及多種輔助措施維持病人的生命,同時(shí)緊急尋求供肝,二期肝移植,取得了成功。肝外傷行肝移植術(shù)多為急診手術(shù),往往在技術(shù)及肝供源上存在問題,目前文獻(xiàn)報(bào)告不到10例,術(shù)后約40%的病人存活,尚難常規(guī)應(yīng)用于臨床。但可以大膽地預(yù)測,隨著移植術(shù)的發(fā)展,肝移植術(shù)將是挽救那些極重度肝損傷病人的重要方法。
⑦肝臟大血管傷:肝臟大血管傷臨床少見,但病死率高,尤其是肝靜脈、下腔靜脈損傷,病死率高達(dá)80%以上。大多數(shù)病人死于就診途中,另有30%的病人死于手術(shù)中,是最危險(xiǎn)的腹部損傷之一。死亡原因主要是大出血、空氣、肝破碎組織栓塞。一般損傷的血管為肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈。
當(dāng)阻斷第一肝門后出血停止,多為肝動(dòng)脈、門靜脈損傷。探查傷口后,小的裂傷可行修補(bǔ)縫合術(shù)。損傷嚴(yán)重者可行端端吻合術(shù),自體血管、人工血管移植術(shù)。肝動(dòng)脈損傷過多行移植術(shù)困難者,若無嚴(yán)重的肝硬化,門靜脈血供良好時(shí)可行肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。門靜脈損傷過多者,可將門靜脈遠(yuǎn)端縫扎,近端與下腔靜脈吻合。
當(dāng)阻斷第一肝門后來自肝后或肝上的出血量不減少,多為肝靜脈、肝后下腔靜脈損傷。應(yīng)立即用紗布填塞止血,切斷右側(cè)肝冠狀韌帶、三角韌帶游離肝右葉。暴露肝后下腔靜脈外側(cè)緣,尋找裂口后縫合修補(bǔ)。當(dāng)肝靜脈在匯入下腔靜脈處破裂或肝下下腔靜脈破裂時(shí),可通過胸腹聯(lián)合切口打開膈肌直視下修補(bǔ)。伴有嚴(yán)重的肝右葉損傷時(shí),可先行肝右葉切除術(shù),直接暴露右肝靜脈和肝后下腔靜脈修補(bǔ),但手術(shù)打擊大,病死率高。過去認(rèn)為肝靜脈不能結(jié)扎,近年研究發(fā)現(xiàn)正常人肝靜脈存在吻合支。beppu認(rèn)為對于單支的肝靜脈損傷,修補(bǔ)無效時(shí)可行結(jié)扎術(shù),而不需切除相應(yīng)的肝段,結(jié)扎后肝靜脈壓力短暫升高,但交通支開放后相應(yīng)的肝段可獲引流,不會(huì)引起壞死。肝靜脈或肝后下腔靜脈解剖位置隱蔽,并被肝組織包裹,暴露直視下縫合、修補(bǔ)十分困難,處理較為棘手。即使在大的創(chuàng)傷中心,病死率也高達(dá)60%~100%,平均為83%.
出血洶涌經(jīng)紗布填塞無效時(shí),可采用常溫下全肝血流阻斷(thve)即阻斷第一肝門、腹主動(dòng)脈、肝上及肝下的下腔靜脈,出血控制后再行進(jìn)一步治療。對是否阻斷腹主動(dòng)脈,爭論較多。為減少血液滯留在下半身,增加有效血循環(huán)量,多數(shù)主張阻斷腹主動(dòng)脈。但亦有學(xué)者主張不阻斷腹主動(dòng)脈。thve有以下缺點(diǎn):a.實(shí)驗(yàn)表明將第一肝門及下腔靜脈完全阻斷后,心排出量下降,動(dòng)脈壓下降可引起致命的心律失常、心臟停搏。b.阻斷后腹內(nèi)臟器血灌減少,術(shù)后易發(fā)生mods.c.低血容量性休克病人難以耐受。
由于采用全肝血流阻斷有較大的病理、生理損害,20世紀(jì)70年代國外學(xué)者提出了腔內(nèi)分流術(shù)(intracavitary shunting),并得到了推廣。腔內(nèi)分流術(shù)有以下幾種類型:a.房腔分流:即先在下腔靜脈、右心房間置入32f或34f的硅膠管,導(dǎo)管經(jīng)右心耳戳入至腎靜脈平面,或?qū)?dǎo)管經(jīng)腎下的下腔靜脈插入右心房。使導(dǎo)管的側(cè)孔分別位于右心房及腎下下腔靜脈,用止血帶將心包外下腔靜脈及腎靜脈以上的下腔靜脈勒緊,同時(shí)阻斷肝門。此時(shí)既阻斷了肝臟的血流又維持了下肢血液回流入心。可充分地暴露損傷部位進(jìn)行修復(fù)。b.經(jīng)股靜脈氣囊導(dǎo)管分流術(shù):采用24f、28f氣囊導(dǎo)管經(jīng)股靜脈插入,直至肝上的下腔靜脈,應(yīng)用氣囊隔離肝后損傷的下腔靜脈。在阻斷肝血流的同時(shí)使下肢血液回心。優(yōu)點(diǎn)是不開胸,但導(dǎo)管需直接經(jīng)股靜脈插入,術(shù)后可發(fā)生靜脈栓塞等并發(fā)癥。c.經(jīng)下腔靜脈氣囊導(dǎo)管分流術(shù):在腎靜脈平面下方切開下腔靜脈,向上插入氣囊導(dǎo)管至橫膈以上水平。氣囊內(nèi)注入空氣或水,用止血帶勒緊腎靜脈平面以上的下腔靜脈,并阻斷肝門。以上幾種方法的目的都是先控制出血,對肝損傷清創(chuàng)后,直視下修補(bǔ)損傷血管。一般有以下幾種方法:縫合修補(bǔ)術(shù)、補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)、端端吻合術(shù)、血管移植術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷大操作復(fù)雜,實(shí)際效果并不理想,許多病人死于手術(shù)中。一些作者認(rèn)為此術(shù)式有一定的弊端,但對填塞止血、直接修補(bǔ)失敗者仍可采用。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于:a.病人為青壯年;b.損傷一經(jīng)確診,糾正休克的同時(shí)早期手術(shù);c.休克期越短越好;d.應(yīng)有固定的肝外傷救治小組。
總之肝臟大血管傷病情危急,處理困難,病死率高。入院前的積極救治和糾正休克很關(guān)鍵。近年來手術(shù)治療傾向于直接縫合修補(bǔ)或分期治療,腔內(nèi)分流術(shù)仍需積累經(jīng)驗(yàn)。
(4)術(shù)后處理:肝損傷術(shù)后并不表明搶救工作的結(jié)束,而是全身治療的開始。因?yàn)閯?chuàng)傷、失血、手術(shù)等一系列打擊,使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)。手術(shù)后不及時(shí)矯正可產(chǎn)生多種并發(fā)癥,并使傷情進(jìn)一步惡化。手術(shù)后應(yīng)做到以下幾點(diǎn):
①icu病房監(jiān)護(hù):持續(xù)監(jiān)測t、p、r、bp、尿量,有條件可監(jiān)測cvp、肺動(dòng)脈楔壓。注意休克的糾正。搬出icu后應(yīng)住在離護(hù)理站較近的病房。
②補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂,維持酸堿平衡,并注意加強(qiáng)營養(yǎng)支持。
③糾正貧血,輸入新鮮血漿。肝外傷后凝血酶原、凝血因子、纖維蛋白原、血小板均下降,故應(yīng)常規(guī)應(yīng)用止血?jiǎng)┚S生素k、氨基己酸等。
④注意保護(hù)心、腦、肺、腎及消化道功能,防止msof的發(fā)生。
⑤應(yīng)用足量的抗生素。
⑥保持引流管的通暢,觀察引流物的性質(zhì)、顏色并計(jì)量。
⑦注意并發(fā)癥的防治。
4.腹腔鏡治療 自法國于1987年完成首例的腹腔鏡膽囊切除術(shù)后,腹腔鏡技術(shù)便迅速在腹部外科的其他領(lǐng)域內(nèi)廣泛應(yīng)用。近年來已應(yīng)用于腹部閉合性損傷的診治中,取得了較好的效果。1994年孫志宏等報(bào)告了一例Ⅲ度肝實(shí)質(zhì)破裂傷(中山植明分度)經(jīng)腹腔鏡行破裂修補(bǔ)術(shù)取得成功。
腹腔鏡直接窺視不僅可以明確受傷的部位、程度,還可以看到受傷的臟器是否仍在活動(dòng)性出血。這樣對出血已經(jīng)停止的可以根據(jù)腹腔鏡下有其特征性表現(xiàn),肝臟膈面有清晰的線狀或星狀裂傷,鐮狀韌帶肝圓韌帶有裂傷。未見損傷者可用牽開器掀起右肝葉以觀察臟面以及肝后是否有出血,用30~50度腹腔鏡更方便觀察。吸凈積血后用冷鹽水沖洗傷口,創(chuàng)面滲血者用電凝止血,或用氬氣束電刀止血。也可先用紗布壓迫止血,然后邊取紗布邊凝血。凝血?jiǎng)┤缥招悦髂z海綿、纖維蛋白膠水的應(yīng)用亦很有效。裂傷程度輕者(肝損傷Ⅰ、Ⅱ級,aatt分類)也可考慮行肝破裂修補(bǔ)術(shù)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟損傷嚴(yán)重、出血?jiǎng)×?、血?jiǎng)恿Σ环€(wěn)定或處理困難或有其他需剖腹手術(shù)治療的情況時(shí)應(yīng)立即轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù),要把安全性放在第一位,不要存有任何僥幸心理。手術(shù)切口的大小、部位及手術(shù)范圍可依據(jù)腹腔鏡觀察提供的信息來確定。
腹腔鏡檢查也有許多弊端。電視腹腔鏡探查術(shù)需要大量的儀器設(shè)備。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間一般較開腹手術(shù)時(shí)間長,制造氣腹也需花費(fèi)一定的時(shí)間,術(shù)中清除積血速度無開腹手術(shù)快。對于出血迅速的嚴(yán)重內(nèi)臟損傷或大血管傷,應(yīng)用腹腔鏡雖可以診斷,但不能迅速徹底的止血。大血管損傷時(shí)可導(dǎo)致氣栓形成,膈肌損傷時(shí)可導(dǎo)致張力性氣胸。而且術(shù)中只能觀察肝臟的表面,不能用手直接觸摸,也無法逐段檢查腸管。
腹腔鏡兼有診斷和治療作用,而且由于創(chuàng)傷小恢復(fù)快,更符合手術(shù)的要求,必將成為未來外科治療的趨勢。
5.晚期肝損傷的處理 晚期肝損傷是指已作過初期外科處理的肝損傷,但是由于處理不當(dāng)或因傷勢嚴(yán)重而復(fù)雜故需經(jīng)轉(zhuǎn)診介紹至上一級醫(yī)院進(jìn)一步作確定性處理。對此類傷員的病情判斷和再治療都有相當(dāng)大的難度。以下從臨床治療的角度,按照轉(zhuǎn)診時(shí)間對傷員可能存在的主要問題分成3組討論。
(1)早期傷員:早期傷員指傷后24~48h轉(zhuǎn)診者,主要是初期處理不當(dāng)和繼續(xù)出血問題。
①初期處理不當(dāng):這一組患者常由于對肝創(chuàng)傷無經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師因腹內(nèi)出血進(jìn)行首次剖腹探查,僅用紗布填塞后即關(guān)腹。實(shí)際上這也可能是最為安全的措施,因?yàn)槿绻嗟挠坞x和分?jǐn)喔沃車g帶則會(huì)造成再出血或不能更有效地用紗布填塞止血。一旦完成手術(shù),應(yīng)盡快轉(zhuǎn)院治療,否則會(huì)危及患者的生命。有時(shí)遇此情況時(shí)可用電話與創(chuàng)傷治療中心聯(lián)系,詢問術(shù)中有關(guān)問題的處理方法。最主要的是區(qū)別動(dòng)脈出血還是靜脈出血。如經(jīng)pringle手法能使出血減少,則出血可能來自肝動(dòng)脈和門靜脈的分支。當(dāng)主要為動(dòng)脈性出血時(shí),應(yīng)結(jié)扎供血至裂傷肝葉側(cè)的肝動(dòng)脈,然后再填入大網(wǎng)膜,有時(shí)可取得較好的療效,亦可在肝包膜外再添加紗布,手術(shù)完畢后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)院。送至創(chuàng)傷治療中心后,可在傷后36~48h取出紗布。手術(shù)室內(nèi)應(yīng)作好對患者剖腹探查及肝切除的所有準(zhǔn)備。在淺全麻下輕輕取出紗布,如發(fā)現(xiàn)有再度出血,則應(yīng)迅速剖腹作確定性外科處理。
②繼續(xù)出血:當(dāng)傷員轉(zhuǎn)診介紹到創(chuàng)傷治療中心后,首要的是從負(fù)責(zé)該傷員治療的醫(yī)生談話中,設(shè)法獲得有關(guān)首次手術(shù)的信息,從而制定是否需要進(jìn)行外科治療的方案。早期轉(zhuǎn)診的患者一般不需要進(jìn)行特殊的檢查。有些患者雖經(jīng)過外科適當(dāng)?shù)闹委?,但仍有繼續(xù)出血的征象。因此需要進(jìn)行有關(guān)凝血功能的檢查并及時(shí)進(jìn)行糾正。如初期外科處理不適當(dāng)而仍有繼續(xù)出血,常由于醫(yī)生低估了損傷的嚴(yán)重性或未考慮到可能下腔靜脈或肝靜脈的損傷,除非完全游離肝周韌帶否則不能正確估計(jì)肝臟損傷嚴(yán)重程度。對于深部肝裂傷者僅作包膜的淺層縫合肯定不會(huì)控制動(dòng)脈性出血。裂傷深部繼續(xù)出血?jiǎng)t會(huì)更加破壞肝實(shí)質(zhì),最后血液仍會(huì)從縫合的裂口中溢出,由于病情變化需再行剖腹探查。即使裂傷填塞后出血停止,晚期亦會(huì)發(fā)生膿腫形成、繼發(fā)性出血和偶有發(fā)生的膽道出血。再次剖腹探查時(shí)需要完全游離肝臟后才能對肝損傷作出正確的評價(jià)。在手術(shù)中必須切除失活的肝組織,如可能應(yīng)直接縫扎出血的血管,切斷橫跨傷口的肝組織,充分顯露肝裂傷的深部,如同打開書本一樣敞開傷口,鉗夾肝十二指腸韌帶即阻斷第一肝門后在控制出血情況下更能準(zhǔn)確縫合傷口。人肝熱缺血的安全時(shí)限可超過20min.有報(bào)道阻斷時(shí)限達(dá)64min以上也可順利恢復(fù)。如直接縫合亦不能控制動(dòng)脈性出血,則可結(jié)扎肝動(dòng)脈的某一分支,這是一個(gè)安全可靠的方法,如再結(jié)合應(yīng)用帶蒂網(wǎng)膜片填塞常能壓迫住肝實(shí)質(zhì)的靜脈性出血。
再次剖腹探查時(shí)如阻斷第一肝門仍不能控制出血,則應(yīng)考慮到有下腔靜脈和肝靜脈的損傷。此時(shí)應(yīng)經(jīng)第八肋間隙或向上延長劈開胸骨充分顯露手術(shù)野,然后切斷肝周韌帶,如為肝靜脈或下腔靜脈的小裂口,可翻轉(zhuǎn)肝臟直至縫合全裂口即可止血。有時(shí)需要借助清創(chuàng)切除術(shù)方能看清裂口。如肝靜脈完全斷裂,由于無靜脈血回流途徑故需作肝葉切除術(shù)。對于嚴(yán)重的下腔靜脈損傷,則需采用腔內(nèi)分流技術(shù)進(jìn)行全肝血流阻斷,包括阻斷肝上、下腔靜脈并插入內(nèi)分流管保證靜脈血的回流等,在相對無血情況下進(jìn)行修補(bǔ)下腔靜脈。此類下腔靜脈損傷有非常高的病死率。各種內(nèi)分流方法在操作上亦有一定的困難。
紗布填塞雖較簡單但有時(shí)也可以挽救患者的生命。其優(yōu)點(diǎn)是:a.可以暫時(shí)性控制出血,允許轉(zhuǎn)診至條件完善的醫(yī)院或?qū)?浦行倪M(jìn)行治療;b.當(dāng)大量輸血后常合并有低體溫及酸中毒情況下,對于發(fā)生凝血功能紊亂者,為爭取時(shí)間用紗布填塞止血;c.確定性手術(shù)將近完成時(shí)發(fā)生持續(xù)性滲血,用紗布填塞可控制出血并節(jié)約更多的用血。紗布填塞方法是用一卷紗布或紗布條填入肝裂口內(nèi),但亦可先用一帶蒂大網(wǎng)膜片使其與創(chuàng)面隔開。然后應(yīng)用廣譜抗生素,迅速轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)院或治療中心。calne(1982)報(bào)道26例肝損傷中,有11例為嚴(yán)重的肝裂傷,其中7例僅用紗布填塞止血,當(dāng)除去紗布后,3例自愈,其余4例中有3例存活,有2例分別作了肝葉切除,1例進(jìn)行了血腫引流。在面臨嚴(yán)重凝血功能紊亂者,近來應(yīng)用紗布填塞成功的報(bào)道較多。syoboda等(1982)報(bào)道10例用紗布填塞后,獲得糾正血不凝的時(shí)間,于24h后順利完成確定性肝手術(shù)。feliciano等(1981)報(bào)道10例完成確定性肝手術(shù)后有嚴(yán)重的滲血,均應(yīng)用紗布填塞后存活。
(2)中期傷員:中期傷員一般指傷后3~7天因多臟器功能衰竭和肝包膜下血腫轉(zhuǎn)診者。
①多臟器功能衰竭:此組患者經(jīng)首次手術(shù)肝損傷引起的出血已得到控制,但患者仍有嚴(yán)重的頭顱部、胸部或四肢傷,轉(zhuǎn)診后常有休克、肺功能和腎功能衰竭,因而此組病例的病死率很高。即使患者無明顯特異的并發(fā)癥,仍需要密切監(jiān)護(hù)和進(jìn)一步處理,主要是仔細(xì)檢查有無未經(jīng)處理的肝內(nèi)或肝周感染,以及影響肺或腎的并發(fā)癥。最好與首次手術(shù)的醫(yī)師共同討論剖腹檢查時(shí)的發(fā)現(xiàn),體檢可能幫助不大,但需要詳細(xì)記錄引流液的性質(zhì)和量。B超檢查肝損傷及其周圍組織常有意義,有助于解決肝損傷問題。有時(shí)肝血管造影能證明肝內(nèi)有無失活組織區(qū)。如因黃疸加深和有大量膽汁引流,應(yīng)疑有膽道梗阻或損傷,有時(shí)需做經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ercp)檢查。
②肝包膜下血腫:傷后有部分轉(zhuǎn)診病例當(dāng)時(shí)因無陽性體征故未立即進(jìn)行剖腹探查。此類患者用B超檢查容易作出肝包膜下或肝內(nèi)血腫的診斷。因此可用B超來監(jiān)視血腫的發(fā)展。如保守治療則需謹(jǐn)慎施行,因有時(shí)會(huì)忽略了嚴(yán)重的十二指腸和結(jié)腸損傷。肝包膜下血腫后果很難預(yù)測,有時(shí)這種損傷會(huì)自然痊愈,但有些患者則在數(shù)天后需要進(jìn)行剖腹探查。有些血腫可能液化或繼續(xù)擴(kuò)大而出現(xiàn)疼痛或壓痛。剖腹探查常無活動(dòng)性出血,僅需清除液化的血腫即可。
(3)晚期傷員:晚期傷員為超過1周以上的轉(zhuǎn)診者。雖然常合并有胸部感染,但主要是肝損傷本身的相關(guān)并發(fā)癥。常見有感染、敗血癥、黃疸、營養(yǎng)不良和膽瘺;較少見的有胃腸道出血,自引流管內(nèi)有繼發(fā)性出血和功能性十二指腸梗阻等。
①病情判斷:對合并有多發(fā)傷的患者,首先需要與手術(shù)者獲得術(shù)中發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行何種手術(shù)的信息資料,然后查閱有關(guān)各系統(tǒng)的檢查記錄,其中包括臨床、生化及X線的有關(guān)檢查結(jié)果。實(shí)際上臨床所見常常是低估了肝損傷的傷情,病史中常有包膜縫合比較牢固等記錄,然而在肝組織深部仍有肝動(dòng)脈性出血,進(jìn)一步破壞肝實(shí)質(zhì),致使原為輕度或中度肝損傷變?yōu)閲?yán)重肝損傷,甚至危及患者生命。了解病史后,應(yīng)檢查有無其他合并傷,并需作肺功能、痰培養(yǎng)、X線平片以及血?dú)夥治龅软?xiàng)檢查。尤應(yīng)仔細(xì)檢查腹部,注意傷口及引流物性質(zhì)。對肝損傷本身的判斷可做以下最有意義的4項(xiàng)檢查:a.B超聲檢查,檢查有無肝內(nèi)或肝周膿腫,肝內(nèi)膽管是否擴(kuò)張;b.選擇性血管造影,用于檢查有無失活的肝組織,此項(xiàng)檢查可結(jié)合超聲結(jié)果明確是否需要急診清創(chuàng)去除失活組織以控制感染和敗血癥;c.放射性核素掃描(hida),用于證實(shí)膽道系統(tǒng)是否通暢,正常者可見放射性核素物質(zhì)自全肝迅速排泄至腸道;d.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ercp),對有膽瘺者尤其需要,用于證實(shí)膽道系統(tǒng)的完整性,有時(shí)可從膽瘺的瘺口內(nèi)注入造影劑則更為簡單。在這些檢查的同時(shí)需給予抗生素治療。
②治療:
a.營養(yǎng)支持:由于這些患者因廣泛創(chuàng)傷和感染而處于嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài),如胃腸功能良好可行鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng),否則用靜脈營養(yǎng)。
b.感染:這組患者最常見的是敗血癥問題。如有持續(xù)性腎小管壞死應(yīng)高度懷疑有腹腔內(nèi)外科并發(fā)癥,不解決腹腔內(nèi)的感染,則腎功能不可能得到恢復(fù)。B超和血管造影檢查即可證實(shí)有無肝周、肝內(nèi)或與失活肝組織有關(guān)的感染。再次剖腹探查可進(jìn)行充分引流肝周的膿腫,有時(shí)在上腹部發(fā)現(xiàn)已形成分隔的膽汁性腹膜炎小腔,因此在探查中需要剪開這些分隔,并作腹腔灌洗。亦可在結(jié)腸上方放置兩根引流管交叉灌洗24~36h以去除壞死組織。如在肝包膜下有大量積液,需置雙管交叉灌洗清除壞死及失活的肝組織,并在缺損較大的腔內(nèi)放置帶蒂網(wǎng)膜片可加速控制感染。處于此階段的肝損傷,壞死的肝組織多已液化,故已不再作切除術(shù)。但若為實(shí)質(zhì)性壞死肝組織,切除后患者有獲救可能。是否需作典型的肝葉切除或清創(chuàng)肝切除術(shù)則取決于血管造影的結(jié)果和術(shù)中的發(fā)現(xiàn)。雖然在這種情況下進(jìn)行肝切除會(huì)有很高的病死率,但是若有壞死的肝組織存在,敗血癥就很難得到控制。
c.黃疸:黃疸在肝創(chuàng)傷后比較常見,多數(shù)系由于敗血癥或感染引起。一旦感染得到控制,黃疸自可消退。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷,則可進(jìn)行膽管修補(bǔ)并置t管作為內(nèi)支撐,術(shù)后膽管造影排除機(jī)械性梗阻。如超聲不能排除機(jī)械性梗阻而膽管未進(jìn)行探查者,則需作ercp檢查梗阻原因和部位。
d.膽瘺:膽瘺是肝臟的中心區(qū)發(fā)生嚴(yán)重的損傷壞死后形成膿腫,自引流管內(nèi)流出液化的肝組織或膿液和膽汁。如無膽道梗阻,當(dāng)感染控制后,膽瘺亦會(huì)自愈。但如膽瘺持續(xù)存在,應(yīng)經(jīng)膽瘺插入導(dǎo)尿管行膽管造影或作ercp檢查證實(shí)是否有膽道梗阻。中心區(qū)肝損傷會(huì)波及左、右肝管或肝總管,形成持久性的膽瘺,這些患者不宜進(jìn)行早期肝內(nèi)探查,會(huì)由于粘連和增生的肉芽組織封閉了正常的解剖結(jié)構(gòu)致使手術(shù)難以進(jìn)行。如遠(yuǎn)端無膽道梗阻。膽瘺會(huì)自行愈合。
e.胃腸道出血:此可見于任何嚴(yán)重創(chuàng)傷的危重患者。即使常規(guī)應(yīng)用堿性藥物和h2受體拮抗藥,仍會(huì)因胃和十二指腸黏膜糜爛而引起出血。內(nèi)鏡檢查極易作出診斷,一般是采取保守治療。如出血嚴(yán)重可行手術(shù),但病死率很高。
僅有一小部分患者在肝損傷后發(fā)生膽道出血。此類患者常有肝包膜縫合緊密的病史,初期恢復(fù)較好,但相隔一段時(shí)間后,即發(fā)生間歇性膽道出血。內(nèi)鏡檢查正常,但有創(chuàng)傷病史可提示膽道出血的診斷,經(jīng)選擇性血管造影常顯示有肝實(shí)質(zhì)的破損區(qū),有時(shí)可見到造影劑外溢提示活動(dòng)性出血的部位,可選用動(dòng)脈栓塞治療?,F(xiàn)已很少采用肝動(dòng)脈結(jié)扎或肝切除術(shù)。有報(bào)道膽道出血后由于血液作為核心而形成膽石的病例。
f.繼發(fā)性出血:有時(shí)肝內(nèi)感染患者可自然發(fā)生或因清創(chuàng)而致繼發(fā)性出血。這類患者手術(shù)處理有一定困難,有時(shí)需作肝切除術(shù)。但對危重患者可選用股動(dòng)脈插管行肝動(dòng)脈栓塞治療。
(二)預(yù)后
總的來說,單純性肝外傷和開放性肝外傷的病死率較低,而復(fù)雜性肝外傷和閉合性肝外傷的病死率較高。重型肝外傷常合并有其他臟器的損傷。由于傷后大量出血、長時(shí)間休克,手術(shù)的打擊,或發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥等,均可引起肝、腎功能衰竭及多器官功能衰竭。一旦發(fā)生,救治十分困難,病死率高達(dá)70%以上。因此,對肝外傷病人應(yīng):
①及時(shí)進(jìn)行傷后的急救、復(fù)蘇和抗休克治療;
②正確地進(jìn)行以止血為中心的肝臟創(chuàng)面處理;
③積極地處理合并傷;
④術(shù)后在icu監(jiān)護(hù)下加強(qiáng)治療。
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肝臟是沉默的器官,當(dāng)與肝臟疾病相關(guān)的癥狀顯現(xiàn)出來的時(shí)候,說明情況已經(jīng)比較嚴(yán)重了。文中描述了6個(gè)與肝臟疾病相關(guān)的常見癥狀,如果出現(xiàn)了這6個(gè)癥狀,需及時(shí)就醫(yī)。
2022-02-22 生活生活方式的干預(yù)措施是非酒精性脂肪肝者最基本的一線治療方式,通過飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù),可以減輕體質(zhì)量、減少肝臟脂肪量。
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