無特定人群

無傳染性

糖尿病足的臨床表現(xiàn)：糖尿病足患者的臨床表現(xiàn)與五個面病變有關(guān)：神經(jīng)病變尘执、血管病變舍哄、生物力學(xué)異常、下肢潰瘍形成和感染誊锭。
(1) 足部的一般表現(xiàn)：
由于神經(jīng)病變表悬，患肢皮膚干而無汗，肢端刺痛市砍、灼痛俏川、麻木、感覺遲鈍或喪失射疤，呈襪套樣改變符殊，腳踩棉絮感；因肢端營養(yǎng)不良倾桩，肌肉萎縮倘秸，屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡，使骨頭下陷造成趾間關(guān)節(jié)彎曲符晃，形成弓形足叔抡、槌狀趾港摘、雞爪趾等足部畸形绒双。當(dāng)病人的骨關(guān)節(jié)及周圍軟組織發(fā)生勞損時，病人繼續(xù)行走易致骨關(guān)節(jié)及韌帶損傷脖嗽，引起多發(fā)性骨折及韌帶破裂还织，形成夏科關(guān)節(jié)(charcot).X線檢查多有骨質(zhì)破壞，有的小骨碎片脫離骨膜造成死骨影響壞疽愈合主巍。
(2) 缺血的主要表現(xiàn)：
常見皮膚營養(yǎng)不良肌肉萎縮冠息，皮膚干燥彈性差，靠毛脫離，皮溫下降逛艰，有色素沉著躏碳，肢端動脈搏動減弱或消失，血管狹窄處可聞血管雜音散怖。最典型的癥狀是間歇性跛行菇绵，休息痛，下蹲起立困難镇眷。當(dāng)病人患肢皮膚有破損或自發(fā)性起水泡后被感染咬最，形成潰瘍、壞疽或壞死欠动。
(3) 糖尿病足潰瘍
可按照病變性質(zhì)分為神經(jīng)性潰瘍永乌、缺血性潰瘍和混合性潰瘍。神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)病變在病因上起主要作用具伍，血液循環(huán)良好翅雏。這種足通常是溫暖的，麻木的减磷，干燥的哮霹，痛覺不明顯，足部動脈波動良好氏赴。并有神經(jīng)病變的足可有兩種后果：神經(jīng)性潰瘍(主要發(fā)生在足底)和神經(jīng)性關(guān)節(jié)病(charcot關(guān)節(jié)).單純?nèi)毖碌淖銤兪瑹o神經(jīng)病變，則很少見服酥。神經(jīng)-缺血性潰瘍這些患者同時有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變付昧。足背動脈波動消失。這類患者的足是涼的找肤，可伴有休息時疼痛严齿，足邊緣部有潰瘍和壞疽。
足潰瘍發(fā)生的部位多見于前足底踩林，常為反復(fù)遭到機械壓力所致骄闺，由于周圍神經(jīng)病變引起的保護性感覺消失，患者不能感覺這種異常的壓力變化醋掖，不能采取一些保護措施剃袍，發(fā)生潰瘍后并發(fā)感染，潰瘍不易愈合捎谨，最后發(fā)生壞疽民效。
(4)糖尿病足的分級：
經(jīng)典的分級法為wagner分級法：
0級：有發(fā)生足潰瘍危險的足，皮膚無開放性病灶涛救。
1級：表面有潰瘍畏邢，臨床上無感染。
2級：較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎舒萎，無膿腫或骨的感染程储。
3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫臂寝。
4級：骨質(zhì)缺損虱肄，部分趾、足壞疽交煞。
5級：足的大部或全部壞疽咏窿。

1.查體
應(yīng)行雙下肢膝關(guān)節(jié)以下部分的徹底查體。查體要至少每年進行一次熬鸟，對于高危人群應(yīng)更為頻繁虫喝。需要觀察記錄的問題有：步態(tài)異常、鞋子的磨損情況秸铣，以及有無外物突入鞋內(nèi)部俊揣、血管搏動、毛發(fā)生長朱泞、皮溫和毛細(xì)血管再充盈情況乐太、觀察足與足跟部的畸形與組織破壞、潰瘍的位置與大小膀琐、有無水腫或是炎癥的表現(xiàn)莉孽。還應(yīng)檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及肌肉的力量。
2.全面的神經(jīng)學(xué)檢查
反射苦旋、運動和感覺功能的檢查火晕。定性的感覺檢查，如輕觸覺偏秦、兩點辨別覺液珠、針刺覺和本體感覺。定量的感覺檢查辅甥，最常使用semmes-weinstein尼龍單絲進行壓力檢查酝润。
3.血管檢查
最常用的非侵入性檢查為動脈多普勒超聲。其數(shù)據(jù)由絕對壓力或踝-肱指數(shù)表示璃弄。踝-肱指數(shù)達到0.45被認(rèn)為是截肢后傷口可愈合的最小值要销。足趾血管壓力絕對值達到40mmHg是傷口愈合標(biāo)準(zhǔn)的最小值。注意有動脈硬化性疾病的患者可能出壓力值假性升高的現(xiàn)象谢揪。其他的血管檢查包括皮膚灌注壓和經(jīng)皮氧分壓的測定蕉陋。前者是通過試驗確定皮膚受壓后阻斷其再充盈所需的最小壓力捐凭。后者也可用來確定截肢術(shù)后愈合的潛力拨扶。壓力如果小于20mmHg則有很高的傷口感染風(fēng)險，而高于30mmHg表明有足夠的愈合潛力。
4.實驗室檢查
血糖控制在糖尿病足的護理中非常重要患民。如果糖尿病代謝控制不佳則有較高發(fā)生潰瘍的風(fēng)險缩举。如果血紅蛋白a1c(糖化血紅蛋白)升高，則潰瘍愈合時間延長以及復(fù)發(fā)的可能性增大匹颤。這些指標(biāo)的變化預(yù)示了患者依從性和愈合最優(yōu)化的情況仅孩。此外，還應(yīng)檢查血清總蛋白卡催、血清白蛋白以及總淋巴細(xì)胞計數(shù)责名。利于組織愈合的最小值為：血清總蛋白濃度高于6.2g/dl;血清白蛋白水平高于3.5g/dl;總淋巴細(xì)胞計數(shù)大于1500/mm3.
5.影像學(xué)檢查
普通X線為一線的診斷性檢查，用來評價應(yīng)力性骨折绘菲、骨折液炼、骨溶解/骨破壞、脫位雄工、半脫位和足踝部骨性結(jié)構(gòu)改變的情況枕络；ct用于評估皮質(zhì)骨的細(xì)節(jié)和改變效果較佳，如評估術(shù)后骨折或融合的愈合情況番产。此外搜澈，ct還可用于評估軟組織疾病，如膿腫逞翰；MRI對于各種原因造成的軟組織和骨組織改變都非常敏感乏傀，如應(yīng)力骨折、膿腫吝都、骨髓炎或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變等四爹。但是對于分辨charcot關(guān)節(jié)與骨髓炎有困難。因兩種病變都有骨髓水腫與侵襲樣改變投放。

診斷
根據(jù)病史奈泪、臨床癥狀和實驗室檢查資料可以診斷。
鑒別診斷
需與下肢脈管炎或血管炎灸芳，下肢神經(jīng)病變等鑒別診斷涝桅。
真正的脈管炎：
血栓閉塞性脈管炎，脈管炎是血栓閉塞性脈管炎的簡稱烙样，是一種四肢中冯遂，小動脈慢性閉塞性疾病，其病理變化為中谒获，小動脈血管壁的節(jié)段性蛤肌，非化膿性炎癥伴動脈血管腔內(nèi)血栓形成，管腔閉塞引起肢體遠端缺血而產(chǎn)生疼痛批狱，本病的主要特征是：
(1)本病多發(fā)于男性青壯年裸准；
(2)肢體特別是足趾發(fā)涼展东，怕冷，麻木和感覺異常是常見的早期癥狀炒俱；
(3)疼痛是本病的主要癥狀盐肃，表現(xiàn)為：
①間歇性跛行：當(dāng)病人行走一段路程后，小腿或足部肌肉發(fā)生麻木没靖，酸脹锚倦，疼痛，抽搐驱宴，無力等癥狀任咨，如果繼續(xù)行走則癥狀加重，最后被迫止步歧衡，原地站立休息片刻后雁巾，疼痛迅速緩解，可繼續(xù)行走值港，但行走后上述癥狀又復(fù)現(xiàn)岔霞，這種癥狀稱為間歇性跛行，它是下肢動脈供血不足的典型表現(xiàn)绕鸯，
②靜息痛：動脈缺血嚴(yán)重時阵厨，患肢疼痛劇烈而持續(xù)，休息時疼痛仍不止鹃壤，徹夜難眠惫谤，甚至足趾破潰合并感染，疼痛更為劇烈珠洗。
老年人的“脈管炎”:下肢動脈硬化閉塞癥溜歪，下肢動脈硬化閉塞癥不是脈管炎，它是全身動脈硬化的一種表現(xiàn)许蓖，是中蝴猪，老年人的常見血管病之一，其病理特點是腹主動脈膊爪，髂動脈自阱，股動脈，腘動脈等大中動脈內(nèi)膜增厚變硬米酬，形成粥樣斑塊及鈣化沛豌，以及繼發(fā)血栓形成等，導(dǎo)致動脈管腔狹窄或閉塞赃额，表現(xiàn)為與脈管炎類似的下肢缺血癥狀加派，因此常被人們誤認(rèn)為是脈管炎，也很多中跳芳，老年患者出現(xiàn)下肢疼痛叁渣，肌肉酸痛無力玲装，不能正常行走(即間歇性跛行)等，常常以為是骨質(zhì)增生炼注，骨質(zhì)疏松，腰椎間盤突出易传，風(fēng)濕病等所至方数，服用了很多藥物久治不愈，未及時到醫(yī)院找尦粼撸科醫(yī)生就診询烤，甚至有些病人因此而延誤了就診時機而被迫截肢。
糖尿病足壞疽與其他壞疽的鑒別要點：
壞疽是組織細(xì)胞的死亡尽舱，病因上常分為循環(huán)性壞疽旷酗，如動脈粥樣硬化性壞疽，栓塞性壞疽元炭，血栓閉塞性脈管炎星嗜，雷諾病等引起的壞疽，神經(jīng)營養(yǎng)性壞疽软吐，糖尿病性壞疽瘩将，機械性，物理性凹耙，化學(xué)性姿现，損傷及感染性壞疽等，糖尿病性足壞疽肖抱，單從病理變化及壞疽的性質(zhì)备典，程度很難與其他壞疽相區(qū)別，尤其是中老年糖尿病患者伴發(fā)動脈粥樣硬化性壞疽時更難區(qū)分意述，但糖尿病足壞疽患者具有血管病變程度嚴(yán)重提佣，病變進展較快，常伴有周圍神經(jīng)病變及感染等特點荤崇，在臨床上還掣湟溃可遇到足部壞疽久不愈合，檢查時才發(fā)現(xiàn)糖尿病的病例天试，應(yīng)注意分析壞疽的發(fā)生槐壳，是伴發(fā)病還是合并癥，加以區(qū)別喜每。

1.潰瘍的治療

根據(jù)糖尿病足損傷的6個分級课妙，0級傷口如果足部有潰瘍風(fēng)險可采用改造鞋子、模具式內(nèi)墊或是加深的鞋子來治療找鹅，并進行患者教育翎钳，定期隨訪挑画。一旦出現(xiàn)皮膚開裂，則必須進行積極的干預(yù)鸣丝，以免損傷進一步發(fā)展猎肄。緩解1級傷口所受外來壓力的方法有，穿術(shù)后鞋瘪巡、使用足踝支具欠住、穿預(yù)制可行走支具，或使用全接觸石膏佳珊。除了恰當(dāng)?shù)臏p壓受壓部位以外揉民，還需要恰當(dāng)?shù)臐儌谧o理，以避免組織脫水性細(xì)胞壞死听公，加速傷口愈合鼎嫉。

手術(shù)指征為局部壓力改善失敗或評級較高的傷口。2級和3級的傷口需要進行手術(shù)干預(yù)周伦，3級的傷口需要應(yīng)用抗生素夕春，還可能需要截肢。與身體其他部位對比专挪，后足潰瘍因局部組織很難減壓且血運也很差撇他，故更需要手術(shù)干預(yù)。手術(shù)方法包括潰瘍清創(chuàng)狈蚤、骨突切除困肩、足與踝關(guān)節(jié)畸形矯正等。糾正爪狀趾或錘狀趾可以減少前足背側(cè)潰瘍的發(fā)生率或復(fù)發(fā)率脆侮。此外锌畸，也可考慮行跟腱延長術(shù)，以減輕前足或是中足跖側(cè)的壓力靖避。

2.感染的治療

嚴(yán)重感染或有膿腫的傷口應(yīng)當(dāng)積極地清創(chuàng)潭枣，直至到達有活性的出血組織；清創(chuàng)不應(yīng)僅限于表淺的皮膚組織幻捏。要在保持穩(wěn)定性與去除病灶之間找到平衡點盆犁。行膿腫引流時應(yīng)取縱形直切口，以增加靈活性故弟，并利于愈合蘸腾。有骨髓炎的區(qū)域應(yīng)當(dāng)行盡量大范圍的清創(chuàng)，同時要考慮足的穩(wěn)定性與清除病灶之間的平衡又蝌。除手術(shù)治療以外鸟焊，嚴(yán)重的感染傷口還通常需要住院進行靜脈抗生素治療。治療的時間和抗生素的選擇要根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果场致、感染程度以及治療取得的臨床反應(yīng)藕龄。此外湿斩，還可考慮請感染科醫(yī)生會診。

3.charcot關(guān)節(jié)病的治療

大多數(shù)charcot神經(jīng)關(guān)節(jié)病可以行保守治療削蕊。手術(shù)固定不會加速愈合忧埠。相反，手術(shù)因可能造成新的不穩(wěn)以及可能有內(nèi)固定周圍骨折元丈，所以可暫時延遲病變區(qū)域的愈合坤乌。非手術(shù)治療在超過70%的病例中獲得了成功。但是在后足與踝關(guān)節(jié)的charcot關(guān)節(jié)病患者中成功率較低凛未。終末期神經(jīng)關(guān)節(jié)病可遺留嚴(yán)重的畸形捅位，需要患者持續(xù)穿足部支具轧葛，如后方殼樣踝足支具搂抒、后足托或是特殊的鞋子，以減少之后潰瘍的發(fā)病尿扯。

急性charcot關(guān)節(jié)病的初步治療包括嚴(yán)格抬高患肢求晶、禁止負(fù)重、制動——最好使用全接觸石膏衷笋，并常更換石膏芳杏。為避免皮膚受到的壓力增加，不要進行骨折的閉合復(fù)位辟宗。石膏要持續(xù)使用至患者進入慢性期爵赵，前足病變可能需要6個月的時間，而后足與踝病變需要24個月進行入慢性期泊脐。盡管急性神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變很少需要行手術(shù)治療空幻，其手術(shù)指征如下：石膏固定后仍有即將出現(xiàn)或是復(fù)發(fā)的皮膚破損、急性可復(fù)性后足或是中足脫位容客、炎癥控制后秕铛，仍存在明顯的不穩(wěn)定或是足部不能跖行、charcot神經(jīng)關(guān)節(jié)病前出現(xiàn)有移位的骨折(如距骨蛙途、跟骨或踝關(guān)節(jié))讯完、開放骨折或是開放脫位、charcot病伴有深部感染(如骨髓炎或是關(guān)節(jié)感染)汤袭∮诎猓　
慢性神經(jīng)關(guān)節(jié)病變患者的手術(shù)指征如下：嚴(yán)重畸形與對線不良，不能使用支具或是定制鞋具(如schon c或乙類)席栅、潰瘍復(fù)發(fā)祷濒、疊加感染、不穩(wěn)定完各、疼痛伴畸形勘春，不能恢復(fù)日澄谅椋活動。charcot關(guān)節(jié)病的手術(shù)選擇有截骨術(shù)及關(guān)節(jié)融合術(shù)刹埋。截骨術(shù)可采用堅強的內(nèi)固定或外固定以獲得一個寬大的骨面利于愈合钮咱。

一、“10項紀(jì)律”:
1这敬、穿軟皮航夺、棉或萊卡面料的平底鞋，樣式要寬松崔涂，讓腳趾能舒服地伸展開阳掐。
2、穿鞋前檢查鞋內(nèi)有無異物冷蚂、粗糙接縫缭保。鞋內(nèi)襯最好是整塊皮或棉布。
3蝙茶、穿棉襪艺骂，每天更換襪子。
4隆夯、每天檢查腳趾钳恕、腳縫間和腳底有無破損，必要時請家人幫忙蹄衷。
5忧额、每天晚上用溫水泡腳10分鐘-15分鐘。
6愧口、用護手霜武帚、甘油或醫(yī)院配制的尿素酯，每天洗腳后均勻地涂抹在腳背哟口、腳底逃净、腳后跟，但不要抹在趾縫間棠雌，保持趾縫干燥萨羽。
7、飯后快走或慢跑半小時旬城，以加速血液循環(huán)钙径，改善足部血液供應(yīng)，促進雙足皮膚營養(yǎng)卒赖。
8踊嘲、睡前用左、右手手心分別搓右、左腳腳心疏菩，反復(fù)按摩各100下左右喊解，直至腳心發(fā)熱。
9郑诺、吸煙對糖尿病大血管尤其不利夹姥，必須戒煙。
10辙诞、每年至少一次屨奘郏科檢查，可及時發(fā)現(xiàn)糖尿病神經(jīng)或血管并發(fā)癥飞涂。
二旦部、“10個注意”:
1、不穿“小鞋”较店，尤其女病人士八，不要趕時髦穿尖頭高跟鞋，久之會使骨骼變形泽西、出現(xiàn)足繭曹铃。
2缰趋、洗腳前讓家人幫忙試水溫捧杉，30℃~40℃即可。洗腳后用淺色毛巾擦干桶辉，以及時發(fā)現(xiàn)皮膚破損募型、出血、滲出杠尘。
3哀揽、不用熱水瓶或熱水袋焐腳。盡量不用電熱毯酗裕。
4睬肮、不要用雞眼膏去雞眼。
5弥禀、烤火時不要離火源太近匣诉。伴有神經(jīng)病變的糖尿病人往往不能及時感知溫度變化而易燒傷。
6骏芍、襪子應(yīng)選全棉或羊毛的曾瞪，松軟合腳、透氣性好既憔、吸水性強掰儿。過小或襪口過緊會壓迫足背動脈，影響足部血液循環(huán)。
7扬跋、趾甲邊緣與腳趾的肉蹼相平阶捆；剪趾甲后將邊緣磨成光滑的弧形，不留尖銳角钦听。
8趁猴、足部皮膚已有損傷時不要運動。若已經(jīng)有皮膚潰瘍彪见、流膿儡司、發(fā)炎、壞疽等開放性病變余指，應(yīng)臥床休息捕犬。
9、皮膚有小破損時酵镜，不要用粘性膠帶包扎碉碉，以防拆除時拉破皮膚，造成破口增大淮韭、出血或新的損傷垢粮。
10、不到公共浴室修腳恐氓，不隨意處理腳底的足繭抬奠，避免交叉感染。

在糖尿病確診后叛剩，首先應(yīng)積極控制糖尿病蚓绞，嚴(yán)格控制高血糖(包括合理分配飲食和降糖藥物及胰島素應(yīng)用),同時控制高血脂和各種導(dǎo)致早期動脈硬化的因素，均應(yīng)作為一項預(yù)防糖尿病肢端壞疽的長期任務(wù)派料，使患者血管雌吱，神經(jīng)病變發(fā)展慢一點，輕一點腊匆，少一點盼蝴，并仔細(xì)護理和預(yù)防足部可能發(fā)生的病變，因此要做到：
1隙趣、 首先要從思想上引起足夠的重視卖织，將足部護理視為生活的組成部分，防患于未然港遇。
2楞艾、養(yǎng)成良好的足部衛(wèi)生習(xí)慣。
(1)每日用溫水或柔和的香皂洗足龄广，保持足的清潔硫眯。
(2)洗腳前用手試測水溫(水溫度為將水放至手背皮膚耐受為宜),絕對不能用熱水泡足而造成燙傷蕴侧，避免皮膚破損。
(3)足洗凈后两入，應(yīng)用干毛巾輕輕擦干净宵，包括足趾縫間，切勿用粗布用力摩擦而造成皮膚擦傷裹纳。
(4)為保護皮膚柔軟择葡，不發(fā)生皸裂，可涂抹護膚油剃氧，膏敏储，霜，但不要涂抹于趾縫間朋鞍。
(5)足汗多時不宜用爽身粉吸水已添，以防毛孔堵塞而感染，不宜穿著不透風(fēng)的尼龍滌綸襪滥酥，宜穿棉紗襪或羊毛襪鹰觅。
(6)每天要檢查足跟，足底棍丽，趾縫田蝠，有無潰破，裂口慈翔，擦傷和水皰等权塑，如果發(fā)現(xiàn)足部病變應(yīng)及時求醫(yī)，妥善處理耽坤，切不可等閑視之宝庵，貽誤了治療時機都炮。
(7)雞眼瘸酒，胼胝不能自行剪割，也不能用化學(xué)制劑腐蝕听谓，應(yīng)由醫(yī)生處理钙幼。
(8)鞋襪要合適，寬松血庐，每天要換襪仿村，最好有兩雙鞋子更換，以便鞋內(nèi)保持干燥兴喂，穿鞋前應(yīng)檢查鞋內(nèi)有無砂石粒蔼囊，釘子等雜物，以免腳底出現(xiàn)破潰衣迷。
(9)不宜穿尖頭鞋畏鼓，高跟鞋，暴露足趾露足跟的涼鞋，切忌赤足走路或穿拖鞋外出云矫。
(10)寒冬時切忌用熱水袋膳沽，暖水壺或電熱毯保溫，以免足部燙傷让禀。
(11)足部皸裂不貼膠布挑社，足部真菌感染要及時治療。
(12)忌煙酒巡揍，對防治血管和神經(jīng)病變有益痛阻。
(13)盡量避免足部損傷，防止凍傷奸桃，擠傷拿翠，選擇適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉項目，將損傷的危險因素降到最小限度村围。