無特定人群

無傳染性

臨床表現(xiàn)指出此心絞痛的發(fā)作與活動(dòng)無關(guān)胡桃，疼痛發(fā)生在安靜時(shí)是目，發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高，發(fā)作過后ST段下降么鹊，不出現(xiàn)病理Q波。其六個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死及死亡者較多诚悍。變異型心絞痛可導(dǎo)致急性心肌梗死及嚴(yán)重心律失常勇震，甚至心室顫動(dòng)及猝死。

1.實(shí)驗(yàn)室檢查
冠脈肌細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器中Ca2＋含量增多毛师，較大冠脈中5-羥色胺受體異常尼摩。
2.其他輔助檢查
（1）心電圖特點(diǎn)
1）發(fā)作時(shí)心電圖呈ST段暫時(shí)性提高，伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST?段壓低族江，發(fā)作緩解后迅速恢復(fù)正常惜荐。
2）多數(shù)病例可見ST段抬高的同時(shí)，T波增高變尖站号。發(fā)作緩解后原ST?段抬高導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)T波倒置用缔。
3）發(fā)作前ST段呈壓低或T波倒置，發(fā)作時(shí)可使ST段回升至等電位線尔减，或T波直立赠粘，即所謂“偽改善”。
4）發(fā)作時(shí)R波幅度增高或增寬缓艳，S波幅度減小校摩，有時(shí)可出現(xiàn)u波倒置。
5）發(fā)作時(shí)伴各種心律失常阶淘，如頻發(fā)室早衙吩、Ront、竇性心動(dòng)過緩溪窒、房室傳導(dǎo)阻滯等坤塞。
6）如果以后發(fā)生心梗，其部位往往是心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)霉猛。
（2）24h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)（Hotler）????變異性心絞痛患者于心絞痛發(fā)作前可見到周期性（5～20min間隔）尺锚、無痛性ST段抬高珠闰，并有明顯時(shí)間分布規(guī)律，從午夜零時(shí)至次日上午10時(shí)瘫辩，尤其清晨（5～6時(shí)）發(fā)作最頻伏嗜，而上午10時(shí)至下午18時(shí)發(fā)作最少。
（3）201Ti心肌顯像????在休息時(shí)發(fā)作中可顯示心肌缺血區(qū)充盈缺損伐厌，并在含化硝酸甘油后可恢復(fù)正常承绸。
（4）冠狀動(dòng)脈造影????發(fā)作時(shí)痙攣處的冠狀動(dòng)脈管腔完全閉塞或次全閉塞，遠(yuǎn)端不顯影或顯影遲緩邑丰，經(jīng)硝酸甘油或硝苯地平冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注后可使痙攣解除伸危。懷疑變異性心絞痛，但CAG正乘琶猓或冠狀動(dòng)脈樣硬化狹窄不顯著者宜進(jìn)一步作冠狀動(dòng)脈激發(fā)試驗(yàn)欺邻。
1）堿激發(fā)試驗(yàn)：麥角新堿系冠脈血管平滑肌α-腎上腺素能受體和5-羥色胺受體的興奮劑，可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣徐敢。即將0.4mg麥角新堿用生理鹽水稀釋至8ml橘抵。每隔3～5min從靜脈推注，逐次增量0.05mg(1ml)彰茉，0.1mg(2ml)甲脚，0.25mg(5ml)達(dá)總量0.4mg，每次給藥后1min垮登，3min帽拘，5min記錄心電圖，自覺癥狀并進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影疙岂，試驗(yàn)結(jié)束后并經(jīng)硝酸甘油以解除麥角新堿所致全身血管收縮作用坡疼。冠脈局灶性痙攣致血管狹窄≥70%，同時(shí)伴有心絞痛癥狀和(或)心電圖改變者為陽性柄沮。臨床確診為變異性心絞痛患者中回梧，試驗(yàn)幾乎均為陽性。此試驗(yàn)有一定危險(xiǎn)性祖搓，需有熟練的冠脈造影經(jīng)驗(yàn)和插管技術(shù)狱意，并需有一定的急救設(shè)備和豐富的急救經(jīng)驗(yàn)。
2）普萘洛爾試驗(yàn)：抑制冠狀動(dòng)脈受體拯欧，使β受體相對(duì)增強(qiáng)详囤，后者可使冠狀動(dòng)脈張力增高，易使變異性心絞痛患者誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣镐作；但對(duì)勞力型心絞痛患者可增加其運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間藏姐，故可用以鑒別勞力型與變異性心絞痛。
3）阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)：服阿司匹林2g该贾，2次/天羔杨，共2天捌臊，在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)如有ST段抬高并激發(fā)心絞痛為陽性。大劑量阿司匹林不僅抑制TXA2生成兜材，而且亦抑制PGI2生成肘认，使運(yùn)動(dòng)所致α腎上腺素能神經(jīng)興奮而引起冠狀動(dòng)脈張力增加，從而使變異性心絞痛發(fā)作加劇猖生。
（5）心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)????少數(shù)病人作心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可誘發(fā)心絞痛及ST段抬高舞铝，冷加壓試驗(yàn)，冷氏操作亦可使一部分病人出現(xiàn)典型改變妥尘。

存在靜息性心絞痛的患者毁设，如果同時(shí)合并一過性ST段抬高，而冠脈造影未見明顯固定病變郊蹈，可診斷為典型變異型心絞痛厢卖。但是，對(duì)于大多數(shù)患者房肿，很難捕捉到典型的一過性心電圖變化（ST段抬高或壓低）象人。在冠脈造影時(shí)，出現(xiàn)血管（“正常冠脈”或粥樣硬化性狹窄部位）一過性狹窄或閉塞芦惧，如果應(yīng)用擴(kuò)冠藥物后狹窄或閉塞能夠很快消失，或自行消失货僚，同時(shí)能夠除外導(dǎo)管局部刺激耙替，則可以考慮存在冠脈痙攣。激發(fā)試驗(yàn)對(duì)冠脈痙攣診斷價(jià)值較大曹体，但是存在一定風(fēng)險(xiǎn)俗扇，尤其是早年的麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)可能會(huì)引起多支血管同時(shí)收縮，導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常箕别，休克铜幽，甚至死亡。近年來串稀，日本學(xué)者較多應(yīng)用乙酰膽堿作激發(fā)試驗(yàn)除抛，其半衰期短，代謝快母截，相對(duì)安全到忽。但是，在目前臨床實(shí)踐中清寇，并不推薦常規(guī)使用激發(fā)試驗(yàn)診斷冠脈痙攣喘漏。

治療原則：在冠脈痙攣的臨床處理中，首先應(yīng)該注意詳細(xì)詢問病史和查體华烟，以及采用必要的輔助檢查塞补，積極尋找可能導(dǎo)致和誘發(fā)冠脈痙攣的全身因素和疾病是十分重要的青烙。針對(duì)原發(fā)的全身情況，合并的內(nèi)分泌疾病喻丐，慢性炎癥和過敏狀態(tài)的處理是冠脈痙攣治療的前提冕店。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用合理的藥物治療篷浅。首先填庄，由于長時(shí)間冠脈痙攣可以繼發(fā)血栓形成，在急性期客娱，應(yīng)按照ACS處理的常規(guī)給予抗栓治療题琅，之后可長期服用阿司匹林。他汀治療不僅可以調(diào)脂圈机，而且能夠穩(wěn)定斑塊歉活，改善受損的內(nèi)皮功能，應(yīng)該長期服用偏戳。鈣拮抗藥的應(yīng)用是變異型心絞痛患者有別于其他ACS患者的地方莉歼，應(yīng)結(jié)合患者的心率、血壓及心功能情況選擇鈣拮抗劑攻泼』鸺埽可首選地爾硫卓，尤其在急性期反復(fù)發(fā)作時(shí)忙菠，可以靜脈持續(xù)應(yīng)用何鸡。對(duì)于合并緩慢心律失常的患者，也可以選擇二氫吡啶類鈣拮抗劑牛欢，如硝苯地平緩釋劑等骡男。還可以同時(shí)合用靜脈或口服的硝酸酯類藥物。由于多數(shù)變異型心絞痛患者在夜間或凌晨發(fā)作傍睹，在藥物應(yīng)用時(shí)隔盛，應(yīng)當(dāng)根據(jù)時(shí)間生物學(xué)的原則，可考慮睡前加用一次鈣拮抗劑和硝酸酯類藥物拾稳。由于在使用β受體阻滯劑時(shí)吮炕，β受體的擴(kuò)血管作用被阻滯，而α受體的縮血管作用相對(duì)增強(qiáng)访得，可能會(huì)誘發(fā)和加重動(dòng)脈痙攣来屠，一般不主張應(yīng)用β受體阻滯藥，除非合并較嚴(yán)重的肌橋或固定狹窄咱窜。對(duì)于沒有合并嚴(yán)重固定狹窄的變異型心絞痛患者囚请，在嚴(yán)格戒煙，積極治療誘發(fā)痙攣的全身情況和疾病，以及強(qiáng)化藥物治療后缚扩，大部分患者并不需要PCI或CABG治療痕豺，除非影像學(xué)檢查提示局部存在明確的不穩(wěn)定斑塊（如夾層、潰瘍等）闪妓。而且努辛，即使接受了再血管化治療，因?yàn)楣诿}痙攣的神經(jīng)體液異成醣樱基礎(chǔ)仍然可能存在腿扑，患者仍需堅(jiān)持上述藥物治療。而對(duì)于變異型心絞痛合并心律失常葵嗦，以解除冠脈痙攣治療為主陆拐，不主張常規(guī)植入器械，包括起搏器和ICD英品。

針對(duì)冠狀動(dòng)脈造影有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨床上尚未出現(xiàn)缺血癥狀者丛楚，盡管還不能明確診斷冠心病，但應(yīng)視為冠心病的高危人群憔辫，給予積極預(yù)防趣些，也可給予小劑量阿司匹林長期服用，并祛除血脂異常贰您，高血壓等危險(xiǎn)因素坏平。

由于冠心病是造成人類死亡的最重要的疾病之一，而臨床上尚缺乏根治性措施锦亦，因此對(duì)冠心病的積極預(yù)防有著十分重要的意義功茴，冠心病的預(yù)防包括一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防兩個(gè)方面，一級(jí)預(yù)防是指對(duì)尚未患上冠心病的人群采取措施控制或減少冠心病的危險(xiǎn)因素孽亲，以防患病，減少發(fā)病率展父，二級(jí)預(yù)防是指已患上冠心病的患者采取藥物或非藥物措施返劲，以防止病情復(fù)發(fā)或防止病情加重。
1.一級(jí)預(yù)防措施 包括兩種情況：
(1)健康教育：對(duì)整個(gè)人群進(jìn)行健康知識(shí)教育栖茉，提高公民的自我保健意識(shí)篮绿，避免或改變不良生活習(xí)慣，如戒煙狭缰，注意合理飲食羽剪，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心理平衡等罪靠，從而減少冠心病的發(fā)生殴燃。
(2)控制高危因素：針對(duì)冠心病的高危人群，如高血壓病，糖尿病斯荒，高脂血癥卤索，肥胖，吸煙以及有家族史等情況挨狡，給予積極處理斯泥，當(dāng)然，在這些危險(xiǎn)因素中有些是可以控制的迫赞，如高血壓啼阵，高血脂，糖尿病扑轮，肥胖撤奸，吸煙，少活動(dòng)的生活方式等鹅经；而有些是無法改變的寂呛，如冠心病家族史，年齡瘾晃，性別等贷痪，處理方法包括選用適當(dāng)藥物持續(xù)控制血壓，糾正血脂代謝異常蹦误，戒煙限酒劫拢，適當(dāng)體力活動(dòng)，控制體重强胰，控制糖尿病等舱沧。
2.二級(jí)預(yù)防：采用已經(jīng)驗(yàn)證過有效的藥物，預(yù)防冠心病的復(fù)發(fā)和病情加重偶洋，目前已肯定有預(yù)防作用的藥物有：
(1)抗血小板藥：阿司匹林已被證實(shí)可減少心肌梗死的發(fā)生和再梗死率熟吏，急性心肌梗死后應(yīng)用阿司匹林可使再梗死率下降大約25%;如有阿司匹林不能耐受或過敏者，可選用氯吡格雷玄窝。
(2)β受體阻滯藥：只要無禁忌證蒲龟，冠心病患者均應(yīng)使用β受體阻滯藥，尤其在發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件后讼崔；有資料表明凌宫，急性心肌梗死后患者應(yīng)用β受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低20%~25%,可采用的藥物有美托洛爾死辫，普奈洛爾麻坯，噻嗎洛爾等。
(3)他汀類降脂藥：研究結(jié)果顯示出冠心病患者的長期調(diào)脂治療檬舀，不但使總病死率降低毙帚，生存率提高，而且需要行冠脈介入治療或cabc的患者數(shù)量減少，這得益于他汀類藥物降脂作用以外的改善內(nèi)皮功能篷低，抗炎作用郊纱，影響平滑肌細(xì)胞增殖以及干擾血小板聚集，凝血其种，纖溶過程等功能臼蔼，辛伐他汀，普伐他汀藤树，氯伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用浴滴。
(4)acei:多應(yīng)用于伴有左心室功能嚴(yán)重受損或心力衰竭者，已有許多臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)acei降低急性心肌梗死后的病死率岁钓；因此急性心肌梗死后升略，射血分?jǐn)?shù)<40%或室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)≤1.2,且無禁忌證的患者，均應(yīng)使用acei,常用的有卡托普利屡限，依那普利品嚣，貝那普利和福辛普利等。