孕婦

無(wú)傳染性

國(guó)外多采用sher(1985)分類法洛淑，將胎盤(pán)早期剝離分為Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ度颈冶，Ⅰ度：輕癥，產(chǎn)后根據(jù)胎盤(pán)后血腫診斷驻碉；Ⅱ度：中間型摆抑，有胎心變化和臨床癥狀；Ⅲ度：重癥橱鹏，胎兒死亡膜蠢，Ⅲa,無(wú)凝血功能障礙，Ⅲb有凝血功能障礙莉兰，我國(guó)教科書(shū)將其分成輕挑围，重2型，輕型相當(dāng)于sherⅠ度糖荒，重型包括sherⅡ,Ⅲ度杉辙。
胎盤(pán)早期剝離最常見(jiàn)的典型癥狀是伴有疼痛性的陰道出血，然而胎盤(pán)早期剝離的癥狀和體征的變化是較大的捶朵。
1蜘矢、輕型
多以陰道出血及輕度腹痛為主，胎盤(pán)剝離面通常不超過(guò)胎盤(pán)的1/3,多見(jiàn)于分娩期综看，主要癥狀為陰道流血品腹，出血量一般較多岖食，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯舞吭，貧血體征不顯著泡垃，若發(fā)生于分娩期則產(chǎn)程進(jìn)展較快，腹部檢查：子宮軟骚钮，宮縮有間歇秘鳞，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚设鼎，胎心率多正常叔人，若出血量多則胎心率可有改變，壓痛不明顯或僅有輕度局部(胎盤(pán)早剝處)壓痛阿席，產(chǎn)后檢查胎盤(pán)伍奏，可見(jiàn)胎盤(pán)母體面上有凝血塊及壓跡，有時(shí)癥狀與體征均不明顯盹火，只在產(chǎn)后檢查胎盤(pán)時(shí)狠压，胎盤(pán)母體面有凝血塊及壓跡司终，才發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝哗衫。
2、重型
以內(nèi)出血和混合性出血為主卧他，胎盤(pán)剝離面超過(guò)胎盤(pán)的1/3,同時(shí)有較大的胎盤(pán)后血腫示婉，多見(jiàn)于重度妊高征，主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和(或)腰酸胆建，腰痛烤低，其程度因剝離面大小及胎盤(pán)后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈笆载，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心扑馁，嘔吐，以至面色蒼白凉驻，出汗腻要，脈弱及血壓下降等休克征象，可無(wú)陰道流血或僅有少量陰道流血涝登，貧血程度與外出血量不相符雄家，腹部檢查：觸診子宮硬如板狀，有壓痛胀滚，尤以胎盤(pán)附著處最明顯趟济，若胎盤(pán)附著于子宮后壁，則子宮壓痛多不明顯咽笼，子宮比妊娠周數(shù)大顷编，且隨胎盤(pán)后血腫的不斷增大卤檐，宮底隨之升高，壓痛也更明顯七迂，偶見(jiàn)宮縮玛耿，子宮處于高張狀態(tài)，間歇期不能很好放松君订，因此胎位觸不清楚漱蔬，若胎盤(pán)剝離面超過(guò)胎盤(pán)的1/2或以上，胎兒多因嚴(yán)重缺氧而死亡溪失，故重型患者的胎心多已消失语诈。

1.B型超聲檢查
對(duì)可疑及輕型患者行B型超聲檢查，可確定有無(wú)胎盤(pán)早剝及估計(jì)剝離面大小桃逆。若有胎盤(pán)后血腫察颅，超聲聲像圖顯示胎盤(pán)與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū)，界限不太清楚贫莹。對(duì)可疑及輕型有較大幫助叫质。重型患者的B超聲像圖則更加明顯，除胎盤(pán)與宮壁間的液性暗區(qū)外窗慎，還可見(jiàn)到暗區(qū)內(nèi)有時(shí)出現(xiàn)光點(diǎn)反射(積血機(jī)化)物喷、胎盤(pán)絨毛板向羊膜腔凸出以及胎兒的狀態(tài)(有無(wú)胎動(dòng)及胎心搏動(dòng)).
2.實(shí)驗(yàn)室檢查
主要了解患者貧血程度及凝血功能。血常規(guī)檢查了解患者貧血程度遮斥；尿常規(guī)了解腎功能情況及尿蛋白情況峦失。重型胎盤(pán)早剝可能并發(fā)dic,應(yīng)進(jìn)行有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括dic的篩選試驗(yàn)(如血小板計(jì)數(shù)术吗、凝血酶原時(shí)間尉辑、纖維蛋白原測(cè)定和3p試驗(yàn))以及纖溶確診試驗(yàn)(如fi試驗(yàn)即fdp免疫試驗(yàn)、凝血酶時(shí)間及優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間等).

診斷
1较屿、診斷依據(jù)
(1)可有外傷史隧魄，血管病變史。
(2)有伴有腹痛的陰道流血隘蝎。
(3)子宮有局限性輕壓痛购啄，并呈高張狀態(tài)，宮底升高末贾。
(4)胎心減弱甚至消失闸溃。
(5)超聲檢查子宮壁與胎盤(pán)之間出現(xiàn)液性暗區(qū)，羊水中回聲增強(qiáng)增多拱撵，絨毛板向羊膜腔突出啥诈。
(6)血蛋白降低，可出現(xiàn)凝血功能障礙卑绢。
(7)產(chǎn)后檢查胎盤(pán)可見(jiàn)胎盤(pán)母體面上有凝血塊及壓跡专稼。
2叉室、分類診斷
(1)輕型胎盤(pán)早剝：胎盤(pán)剝離面通常不超過(guò)胎盤(pán)面積的1/3,表現(xiàn)為陰道流血，貧血體征不顯著缰嘴，有輕度腹痛或無(wú)腹痛布撑，宮縮有間歇，胎位清楚行兼，胎心率多正常辩洪，有時(shí)癥狀與體征均不明顯，僅在檢查胎盤(pán)母體面時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血塊及壓跡楣善。
(2)重型胎盤(pán)早剝：胎盤(pán)剝離面超過(guò)胎盤(pán)面積的1/3,表現(xiàn)為腹痛劇烈而持續(xù)合荞，無(wú)陰道流血或少量陰道流血，貧血程度與外出血不相符陡花，子宮硬如板狀僻邀，壓痛，無(wú)宮縮間歇结啼，胎位不清掠剑，羊水血性，病情嚴(yán)重時(shí)胎心可消失郊愧。
3朴译、須注意發(fā)病的誘因
凡有妊高征特別是中，重度妊高征者糕珊，易并發(fā)胎盤(pán)早期剝離动分，有資料報(bào)道胎盤(pán)早期剝離并發(fā)妊高征者占40.5%,而有外傷者毅糟，占14.8%,筆者認(rèn)為妊高征伴有胎兒生長(zhǎng)受限及貧血者更易發(fā)生胎盤(pán)早期剝離红选，應(yīng)予以注意。
4姆另、根據(jù)臨床癥狀及體征綜合分析
輕型胎盤(pán)早期剝離絕大部分病例開(kāi)始可能為無(wú)痛性少量陰道出血喇肋，繼而發(fā)展為有痛性陰道出血，故須結(jié)合病史迹辐，嚴(yán)密觀察陰道出血和宮縮的性質(zhì)蝶防，胎心的變化，結(jié)合 輔助檢查及早作出診斷和處理袍城，重型胎盤(pán)早期剝離癥狀與體征比較典型叨斜，診斷多無(wú)困難，但應(yīng)判斷其嚴(yán)重程度篓翠，當(dāng)子宮出血不止转隘，皮膚及黏膜有出血，這常提示有dic存在酥徽，應(yīng)特別警惕暑苍。
5由颗、胎盤(pán)附著于子宮后壁的胎盤(pán)早期剝離
此種最易被忽略，特別是在早期越稻，其特點(diǎn)為坛铭，凡是在妊娠晚期，無(wú)論有無(wú)陰道出血键瓢，只要是原因不明的子宮張力增高秤歼，而又非羊水過(guò)多，且未臨產(chǎn)订骂，不屬高張性子宮收縮沽怪，特別是有妊高征伴有胎兒生長(zhǎng)受限者，雖然胎心尚正常姿锭，必須考慮胎盤(pán)附著于子宮后壁的早期胎盤(pán)早期剝離可能性塔鳍，可通過(guò)B型超聲檢查，胎心監(jiān)護(hù)來(lái)協(xié)助診斷呻此。

鑒別診斷
妊娠晚期出血轮纫，除胎盤(pán)早剝外，尚有前置胎盤(pán)焚鲜，子宮破裂及宮頸病變出血等掌唾，應(yīng)加以鑒別，尤其應(yīng)與前置胎盤(pán)及子宮破裂進(jìn)行鑒別忿磅。
1糯彬、前置胎盤(pán)
輕型胎盤(pán)早剝，也可為無(wú)痛性陰道出血葱她，體征不明顯撩扒，行B型超聲檢查確定胎盤(pán)下緣，即可確診吨些，子宮后壁的胎盤(pán)早剝搓谆，腹部體征不明顯，不易與前置胎盤(pán)區(qū)別词羹，B超檢查亦可鑒別巧鉴，重型胎盤(pán)早剝的臨床表現(xiàn)極典型，不難與前置胎盤(pán)相鑒別膛灯。
2贵埋、先兆子宮破裂
往往發(fā)生在分娩過(guò)程中，出現(xiàn)強(qiáng)烈宮縮谚熙，下腹疼痛拒按举影，煩躁不安，少量陰道流血，有胎兒窘迫征象等项起，以上臨床表現(xiàn)與重型胎盤(pán)早剝較難區(qū)別皆墅，但先兆子宮破裂多有頭盆不稱，分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史廊珊，檢查可發(fā)現(xiàn)子宮病理縮復(fù)環(huán)灵您，導(dǎo)尿有肉眼血尿等，而胎盤(pán)早剝常是重度妊高征患者答倡，檢查子宮呈板樣硬轰传。

預(yù)防： 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防與治療妊高征瘪撇；對(duì)合并高血壓病获茬、慢性腎炎等高危妊娠應(yīng)加強(qiáng)管理；妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷倔既；胎位異常行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)恕曲，操作必須輕柔；處理羊水過(guò)多或雙胎分娩時(shí)渤涌，避免宮腔內(nèi)壓驟然降低佩谣。
胎盤(pán)早剝西醫(yī)治療方法
1、糾正休克
患者入院時(shí)实蓬，情況危重茸俭、處于休克狀態(tài)者，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量安皱，糾正休克调鬓，盡快改善患者狀況。輸血必須及時(shí)酌伊，盡量輸新鮮血尺动，既能補(bǔ)充血容量，又可補(bǔ)充凝血因子锡锐。

2铆羡、及時(shí)終止妊娠
胎盤(pán)早剝危及母兒的生命安全。母兒的預(yù)后與處理是否及時(shí)有密切關(guān)系操椰。胎兒未娩出前，胎盤(pán)可能繼續(xù)剝離比邮，難以控制出血跌仗，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，病情越嚴(yán)重货吊，并發(fā)凝血功能障礙等合并癥的可能性也越大掩若。因此，一旦確診，必須及時(shí)終止妊娠快鬓。終止妊娠的方法根據(jù)胎次租躁、早剝的嚴(yán)重程度，胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開(kāi)大等情況而定向楼。

(1)經(jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好查吊，出血以顯性為主，宮口已開(kāi)大湖蜕，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者逻卖，可經(jīng)陰道分娩，先行破膜昭抒，使羊水緩慢流出评也，縮減子宮容積。破膜后用腹帶包裹腹部灭返，壓迫胎盤(pán)使之不再繼續(xù)剝離盗迟，并可促進(jìn)子宮收縮，必要時(shí)配合靜脈滴注催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程熙含。分娩過(guò)程中诈乒，密切觀察患者的血壓、脈搏婆芦、宮底高度怕磨、宮縮情況及胎心等的變化。有條件者可用胎兒電子監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)绣摹，更能早期發(fā)現(xiàn)宮縮及胎心的異常情況醇颗。

(2)剖宮產(chǎn)：重型胎盤(pán)早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者辽嘹；胎盤(pán)早剝雖屬輕型搭诬，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者漠阻；重型胎盤(pán)早剝转傍，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化哮怯，處于危險(xiǎn)之中又不能立即分娩者糜实；破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者危漱，均應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)错这。術(shù)中取出胎兒、胎盤(pán)后赐匕，應(yīng)及時(shí)行宮體肌注宮縮劑妄午、按摩子宮仓坞，一般均可使子宮收縮良好，控制出血腰吟。若發(fā)現(xiàn)為子宮胎盤(pán)卒中无埃，同樣經(jīng)注射宮縮劑及按摩等積極處理后，宮縮多可好轉(zhuǎn)毛雇，出血亦可得到控制嫉称。若子宮仍不收縮，出血多且血液不凝禾乘，出血不能控制時(shí)澎埠，則應(yīng)在輸入新鮮血的同時(shí)行子宮切除術(shù)。

(3)并發(fā)癥處理：

①產(chǎn)后出血： 胎盤(pán)早剝患者容易發(fā)生產(chǎn)后出血始藕，故在分娩后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用子宮收縮劑如催產(chǎn)素蒲稳、麥角新堿等，并按摩子宮伍派。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血江耀，子宮收縮不佳時(shí)，須及時(shí)作子宮切除術(shù)诉植。若大量出血且無(wú)凝血塊祥国，應(yīng)考慮為凝血功能障礙，并按凝血功能障礙處理蘑砖。

②凝血功能障礙：在迅速終止妊娠初瓜，去除病因的基礎(chǔ)上，才能阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入母血循環(huán)永僚，從而阻止dic發(fā)展否北。
a.輸新鮮血：及時(shí)、足量輸入新鮮血液是補(bǔ)充血容量及凝血因子的有效措施伙二。庫(kù)存血若超過(guò)4小時(shí)叹匹，血小板功能即受破壞，效果差崔三。為糾正血小板減少挺寒，有條件可輸血小板濃縮液。
b.輸纖維蛋白原：若血纖維蛋白原低软旁，同時(shí)伴有活動(dòng)出血珊煌，且血不凝，經(jīng)輸入新鮮血等效果不佳時(shí)价恨，可輸纖維蛋白原3g,將纖維蛋白原溶于注射用水100ml中靜脈滴注细层。通常給予3~6g纖維蛋白原即可收到較好效果。每4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原1g/l.
c.輸新鮮血漿：新鮮冰凍血漿療效僅次于新鮮血唬涧，盡管缺少紅細(xì)胞，但含有凝血因子，一般1l新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g,且可將Ⅴ碎节、Ⅷ因子提高到最低有效水平捧搞。因此，在無(wú)法及時(shí)得到新鮮血時(shí)狮荔，可選用新鮮冰凍血漿作應(yīng)急措施胎撇。
d.肝素：肝素有較強(qiáng)的抗凝作用，適用于dic高凝階段及不能直接去除病因者殖氏。胎盤(pán)早剝患者dic的處理主要是終止妊娠以中斷凝血活酶繼續(xù)進(jìn)入血內(nèi)晚树。對(duì)于處于凝血障礙的活動(dòng)性出血階段，應(yīng)用肝素可加重出血雅采，故一般不主張應(yīng)用肝素治療爵憎。
e.抗纖溶劑：6-氨基已酸等能抑制纖溶系統(tǒng)的活動(dòng)，若仍有進(jìn)行性血管內(nèi)凝血時(shí)婚瓜，用此類藥物可加重血管內(nèi)凝血宝鼓，故不宜使用。若病因已去除拖见，dic處于纖溶亢進(jìn)階段乾爆，出血不止時(shí)則可應(yīng)用，如6-氨基已酸4~6g滓莱、止血環(huán)酸0.25~0.5g或?qū)︳然S胺0.1~0.2g溶于5%葡萄糖液100ml內(nèi)靜脈滴注舆伺。

③急性腎功能衰竭，應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓的測(cè)定及時(shí)補(bǔ)充血容量咏哈，出現(xiàn)少尿(<17ml/h=或無(wú)尿阀洛，應(yīng)靜注呋塞米40~80mg,必要時(shí)重復(fù)，3h后尿量仍不增加者按急性腎功能衰竭處理趣临。
a.少尿赖谷、無(wú)尿期處理：尿量<400ml/24h或<17ml/h為少尿；<100ml 24h= a= 800ml= 1= 400ml= b= 48= 72h= 3= 4= 0= 5g= kg= c= 35= 5mmol= l=>27mmol/l幸膨、co2cp<15mmol l= k=>6.5mmol/l,均是血液透析的指征滥氏。
b.多尿期處理：當(dāng)尿量≥1500ml/24h,適當(dāng)補(bǔ)充na 、k 及h2o慷甩、如尿量≥2000ml/24h,液體的補(bǔ)充只須補(bǔ)充尿量的2/3,并需補(bǔ)充k 妈踊、na 菜涯、cl-同時(shí)可肌注醋酸去氧皮質(zhì)酮3mg以減少尿量杖荤。

5、預(yù)防腎功能衰竭
在處理過(guò)程中任斋，應(yīng)隨時(shí)注意尿量萝勤，若每小時(shí)尿量少于30ml,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量露筒；少于17ml或無(wú)尿時(shí)呐伞，應(yīng)考慮有腎功能衰竭的可能，可用20%甘露醇 250ml快速靜脈滴注慎式，或速尿40mg靜脈推注伶氢，必要時(shí)可重復(fù)使用，一般多能于1~2日內(nèi)恢復(fù)瘪吏。經(jīng)處理尿量在短期內(nèi)不見(jiàn)增加癣防，血尿素氮、肌酐掌眠、血鉀等明顯增高蕾盯，co2結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭情況嚴(yán)重孤批，出現(xiàn)尿毒癥取涕，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行透析療法，以搶救產(chǎn)婦生命号蒙。

1赊设、維持正常的血容量
嚴(yán)密觀察血壓、脈搏物坝、面色未奋、陰道出血、腹痛的情況妖职，注意有無(wú)失血性休克冻绊。建立靜脈通路，確保液體輸入歇懂。禁止肛查瓷忙，慎作陰道檢查，以防再次的大出血晃尖。
2泵网、緩解缺氧
觀察宮縮和胎兒，防止胎兒缺氧撑蚌，絕對(duì)臥床休息上遥，取左側(cè)臥位，給予間斷或連續(xù)性吸氧争涌，從而改善胎盤(pán)血液供應(yīng)情況粉楚，增加胎兒供氧，減少出血機(jī)會(huì)亮垫。定時(shí)的測(cè)量宮底高度和腹圍的大小模软，宮體壓痛的范圍和程度，密切觀察胎心饮潦、胎動(dòng)燃异，若發(fā)現(xiàn)子宮板狀并有壓痛携狭，胎心音胎位不清，提示病情嚴(yán)重應(yīng)立即處理特铝。
3暑中、治療配合護(hù)理
協(xié)助終止妊娠預(yù)防產(chǎn)后出血：
(1)經(jīng)陰道分娩者應(yīng)先行人工破膜壹瘟，緩慢流出羊水鲫剿，縮減子宮的容積，并用腹帶包裹腹部宽剪，壓迫局部使胎盤(pán)不再繼續(xù)剝離锭鸣，也能促進(jìn)子宮收縮，加速產(chǎn)程葵张，產(chǎn)程中繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓局限、脈搏、宮底的高度哀擒、壓痛棵辟，陰道出血和胎心音。
(2)估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩者或產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展讳董，胎兒有宮內(nèi)窘迫者渗蚁，宜迅速行剖宮產(chǎn)，并及時(shí)搶救豺章。
(3)分娩后注意觀察凝血功能障礙及產(chǎn)后大出血的并發(fā)癥產(chǎn)生尖洞，尤其注意全身出血傾向、陰道出血及血液不凝的現(xiàn)象搅厕，并配合做好血常規(guī)煞秤、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間吉捶、纖維蛋白原等測(cè)定夺鲜。
(4)子宮—胎盤(pán)卒中者，經(jīng)治療無(wú)效者呐舔，應(yīng)做好子宮全切除手術(shù)準(zhǔn)備工作币励。
4、預(yù)防感染滋早、心理護(hù)理榄审。

加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防與治療妊高征杆麸；對(duì)合并高血壓病搁进，慢性腎炎等高危妊娠應(yīng)加強(qiáng)管理；妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷昔头；胎位異常行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)饼问，操作必須輕柔影兽；處理羊水過(guò)多或雙胎分娩時(shí)，避免宮腔內(nèi)壓驟然降低莱革。