無特殊人群

無傳染性

1.顱蓋骨折 顱蓋骨折有多種形式，除開放性及某些凹陷形顱蓋骨折，在臨床上可能顯示骨折的直接征象外，閉合性骨折往往只顯示骨折的間接征象，其確診常有賴于X線檢查。
(1)閉合性顱蓋骨折的臨床表現(xiàn)：骨折處頭皮腫脹，自覺疼痛，并有壓痛，線形骨折的表面，常出現(xiàn)頭皮挫傷和頭皮血腫，顳肌范圍的明顯腫脹，張力增高和壓痛，常是顳骨線形骨折合并顳肌下淤血的征象，外傷性顱縫裂開在小兒比較常見，早期可出現(xiàn)沿顱縫走行的條狀頭皮血腫，骨膜下血腫或迅速形成巨大的帽狀腱膜下血腫常暗示深面有顱蓋骨折，凹陷骨折多發(fā)生于額部及頂部，受傷部位多伴有頭皮挫傷和血腫，觸診時(shí)?？擅肮琴|(zhì)下陷，可出現(xiàn)骨片浮動(dòng)感或骨擦音，但切忌反復(fù)，粗暴操作，不應(yīng)期望獲得此項(xiàng)體征作為診斷的依據(jù)，而增加硬腦組織損傷甚至出血的危險(xiǎn)，在單純頭皮血腫觸診時(shí)，常有中央凹入感，易誤診為凹陷骨折，此時(shí)需拍顱骨切線位片加以鑒別，有人認(rèn)為顱骨凹陷深度小于1cm時(shí)多無硬腦膜裂傷，而凹入的碎骨片深度超過2cm時(shí)，應(yīng)高度懷疑有硬腦膜裂傷之存在。
凹陷骨折在皮質(zhì)功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)的刺激或損害癥狀，凹陷骨折在靜脈竇上可引起致命性大出血，或壓迫靜脈竇引起顱內(nèi)壓增高，廣泛的凹陷骨折由于減少了顱腔的容積亦可引起顱內(nèi)壓增高。
(2)開放性顱蓋骨折：多發(fā)生于銳器直接損傷，少數(shù)為火器傷，受傷局部之頭皮呈全層裂開，其下可有各種類型的顱骨骨折，傷口內(nèi)可有各種異物如頭發(fā)，碎骨片，泥土及布屑等，此種骨折硬腦膜如完整稱為“開放性顱骨骨折”,當(dāng)硬腦膜也有破裂時(shí)則稱為“開放性顱腦損傷”,累及大靜脈竇的粉碎骨折，可引起致命性大出血。
2.顱底骨折 顱底骨折以線形骨折為主，因骨折線常通向鼻旁竇或巖骨乳突氣房，由此分別與鼻腔或外耳道連通，亦稱為內(nèi)開放性骨折，其臨床表現(xiàn)雖然都是骨折的間接征象，卻是臨床確診的重要依據(jù)。
顱底骨折依其發(fā)生部位不同，分為顱前窩骨折，顱中窩骨折和顱后窩骨折，臨床表現(xiàn)各有特征，茲分述如下。
(1)顱前窩骨折的臨床征象：前額部皮膚有挫傷和腫脹，傷后常有不同程度的口鼻出血，有時(shí)因血液吞入胃中，而嘔吐出黑紅色或咖啡色液體，如顱前窩底部骨折撕裂顱底部腦膜及鼻腔黏膜時(shí)，即出現(xiàn)腦脊液鼻漏，腦脊液常與血液相混，而呈淡紅色，滴在吸水紙上有浸漬圈，因含糖可用尿糖試紙測(cè)試，腦脊液漏可因嗆咳，掙扎等因素而加劇，偶爾氣體由鼻旁竇經(jīng)骨折線進(jìn)入顱腔內(nèi)，氣體分布于蛛網(wǎng)膜下腔，腦內(nèi)或腦室內(nèi)，稱為“外傷性顱內(nèi)積氣”,腦脊液鼻漏一般于傷后數(shù)天常能自停。
傷后逐漸出現(xiàn)眼瞼的遲發(fā)性皮下瘀斑，俗稱“熊貓眼”征，出血因受眶筋膜限制，而較少擴(kuò)展至眶緣以外，且常為雙側(cè)性，應(yīng)與眼眶部直接軟組織挫傷鑒別，眶頂骨折后，眶內(nèi)出血，還可使眼球突出，如出血在球結(jié)膜之下由后向前延伸，血斑常呈扇形分布，其基底位于內(nèi)外眥，后界不明，而尖端指向角膜及瞳孔，亦常為雙側(cè)性，檢查時(shí)，瘀血斑不隨之移動(dòng)，這一特征可與直接眼部挫傷所致球結(jié)合膜觸動(dòng)球結(jié)合膜內(nèi)片狀出血相區(qū)別。
骨折線累及篩板，撕裂嗅神經(jīng)導(dǎo)致嗅覺喪失，當(dāng)骨折線經(jīng)過視神經(jīng)孔時(shí)，可因損傷或壓迫視神經(jīng)而導(dǎo)致視力減退或喪失。
顱前窩骨折也常伴有額極及額葉底面的腦挫裂傷以及各種類型的顱內(nèi)血腫。
(2)顱中窩骨折的臨床征象：臨床上常見到顳部軟組織腫脹，骨折線多限于一側(cè)顱中窩底，亦有時(shí)經(jīng)蝶骨體達(dá)到對(duì)側(cè)顱中窩底，當(dāng)骨折線累及顳骨巖部時(shí)，往往損傷面神經(jīng)和聽神經(jīng)，出現(xiàn)周圍性面癱，聽力喪失，眩暈或平衡障礙等，如骨折線經(jīng)過中耳和伴有鼓膜破裂時(shí)，多產(chǎn)生耳出血和腦脊液耳漏，偶爾骨折線寬大，外耳道可見有液化腦組織溢出，臨床上應(yīng)仔細(xì)檢查，以除外外耳道壁裂傷出血或因面頜部出血流入外耳道所造成的假象，如巖部骨折鼓膜尚保持完整時(shí)，耳部檢查可發(fā)現(xiàn)鼓膜呈藍(lán)紫色，血液或腦脊液可經(jīng)耳咽管流向鼻腔或口腔，需注意與篩竇或蝶竇骨折伴發(fā)的腦脊液漏相鑒別。
骨折線經(jīng)過蝶骨，可損傷頸內(nèi)動(dòng)脈產(chǎn)生頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺，表現(xiàn)為頭部或眶部連續(xù)性雜音，搏動(dòng)性眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)受限和視力進(jìn)行性減退等，頸內(nèi)動(dòng)脈損傷亦可形成海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤破裂后又形成頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺，有時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈損傷或外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈瘤突然破裂，大量出血經(jīng)骨折縫隙和蝶竇涌向鼻腔，發(fā)生致死性鼻腔大出血，如不能果斷，迅速地控制和結(jié)扎頸總動(dòng)脈，病人將死于出血性休克。
當(dāng)眶上裂骨折時(shí)，可損傷眼，滑車和展神經(jīng)，以及三叉神經(jīng)第1支，出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙和前額部感覺障礙，即為眶上裂綜合征。
(3)顱后窩骨折的臨床征象：常有枕部直接承受暴力的外傷史，除著力點(diǎn)的頭皮傷外，數(shù)小時(shí)后可在枕下或乳突部出現(xiàn)皮下淤血，骨折線經(jīng)過枕骨鱗部和基底部，亦可經(jīng)過顳骨巖部向前達(dá)顱中窩，骨折線累及斜坡時(shí)，可于咽后壁見到黏膜下淤血，如骨折經(jīng)過頸內(nèi)靜脈孔或舌下神經(jīng)孔，可分別出現(xiàn)下咽困難，聲音嘶啞或舌肌癱瘓，骨折累及枕骨大孔，可出現(xiàn)延髓損傷的癥狀，嚴(yán)重時(shí)，傷后立即出現(xiàn)深昏迷，四肢弛緩，呼吸困難，甚至死亡。

1.X線平片
顱骨X線檢查可以確定有無骨折和其類型，亦可根據(jù)骨折線的走行判斷顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷情況，以及合并顱內(nèi)血腫的可能性，便于進(jìn)一步檢查和治療。
顱蓋骨折經(jīng)顱骨X線檢查確診率為95%~100%,顱底骨折經(jīng)X線檢查確診率僅為50%左右。診斷時(shí)必須結(jié)合臨床表現(xiàn)。
2.顱腦CT掃描CT掃描采用觀察軟組織和骨質(zhì)的兩種窗位，將有利于顱骨平片所不能發(fā)現(xiàn)的骨折，尤其是顱底骨折。CT掃描可顯示骨折縫隙的大小、走行方向，同時(shí)可顯示與骨折有關(guān)的血腫，受累腫脹的肌肉。粉碎性骨折進(jìn)入腦內(nèi)的骨片也可通過CT掃描三維定位而利于手術(shù)治療。CT掃描還是目前惟一能顯示出腦脊液漏出部位的方法。掃描時(shí)應(yīng)注意不同部位采用不同方法。額竇最好應(yīng)用軸位，篩竇、蝶竇及中耳鼓室蓋部的骨折觀察一般采用冠狀掃描。應(yīng)注意的是如果有損傷脊髓的情況存在，不易采用冠狀掃描。

診斷
顱蓋骨折經(jīng)顱骨X線檢查確診率為95%~100%,閱片時(shí)應(yīng)注意骨折線的部位和分支不規(guī)則，邊緣比較銳利，借此可與顱骨的血管溝紋鑒別。當(dāng)骨折線經(jīng)過腦膜中動(dòng)脈主干及其分支、橫竇溝或矢狀中線時(shí)，應(yīng)警惕合并硬膜外血腫。線形骨折也要與顱縫區(qū)別，顱縫有特定部位，呈鋸齒狀，內(nèi)板縫的投影亦不如骨折線清晰銳利。顱縫分離較骨折少見，常見于兒童及青少年，多發(fā)生于人字縫、矢狀竇和冠狀縫，表現(xiàn)為顱縫明顯增寬，或有顱縫錯(cuò)位或重疊，兩側(cè)顱縫寬度相差1mm以上或?qū)挾瘸^1.5mm即可診斷顱縫分離。顱蓋部凹陷骨折可為全層或僅為內(nèi)板向顱內(nèi)凹陷，呈環(huán)形或星形，借切線位片了解其深度，結(jié)合臨床癥狀分析伴發(fā)的腦損傷。
顱底骨折經(jīng)X線檢查確診率僅為50%左右。診斷時(shí)必須結(jié)合臨床表現(xiàn)。即使顱骨平片未發(fā)現(xiàn)骨折線，如臨床表現(xiàn)符合，亦應(yīng)確定為顱底骨折。當(dāng)骨折線經(jīng)過額竇、篩竇、蝶竇和巖骨時(shí)，應(yīng)注意是否伴發(fā)腦脊液漏，并警惕這類內(nèi)開放性顱骨骨折有并發(fā)顱內(nèi)感染的可能。另外閱片時(shí)還要注意顱底骨折的間接征象，如顱底骨折腦脊液漏可出現(xiàn)鼻旁竇和(或)乳突積液表現(xiàn)，竇腔混濁，密度增高。鼻旁竇或乳突損傷，可于顱骨周圍或顱內(nèi)出現(xiàn)氣體。顱內(nèi)積氣如果不是穿入骨折，則屬內(nèi)開放骨折。
鑒別診斷
注意是否合并顱內(nèi)血腫，可通過CT掃描明確診斷。

1.顱蓋部線形骨折 閉合性顱蓋部單純線形骨折，如無顱內(nèi)血腫等情況，不需手術(shù)治療。但應(yīng)觀察注意顱內(nèi)遲發(fā)性血腫的發(fā)生。開放性線形骨折，如骨折線寬且有異物者可鉆孔后清除污物咬除污染的顱骨以防術(shù)后感染，如有顱內(nèi)血腫按血腫處理。

2.凹陷骨折 凹陷骨折的手術(shù)指征：
①骨折片下陷壓迫腦中央?yún)^(qū)附近或其他重要功能區(qū)，或有相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙者。
②骨折片下陷超過1cm(小兒0.5cm)或因大塊骨片下陷超引起顱內(nèi)壓增高者；
③骨折片尖銳刺入腦內(nèi)或有顱內(nèi)血腫者；
④開放性凹陷粉碎骨折，不論是否伴有硬腦膜與腦的損傷均應(yīng)早期手術(shù)。位于靜脈竇區(qū)凹陷骨折應(yīng)視為手術(shù)禁忌證，以防復(fù)位手術(shù)引起大量出血。

(1)閉合性凹陷性骨折：可根據(jù)骨折的部位、大小、顱內(nèi)有無血腫選用不同的方法，對(duì)范圍較少的凹陷骨折且遠(yuǎn)離靜脈竇，選用直切口或弧形切口，顯露骨折區(qū)域，在骨折凹陷裂紋旁鉆一孔，用骨撬將陷入的骨片掀起，對(duì)凹陷范圍較大骨折片尚未游離整復(fù)困難者或伴顱內(nèi)血腫，可采用取骨瓣法，用加壓或錘擊法整復(fù)。
對(duì)于小兒的顱骨骨折，為避免影響腦的發(fā)育，應(yīng)積極采用手術(shù)復(fù)位。對(duì)新生兒的顱骨骨折應(yīng)盡可能采用非手術(shù)復(fù)位方法，最簡單適用的方法是應(yīng)用胎頭吸引復(fù)位。只有當(dāng)胎頭吸引器復(fù)位失敗或有顱內(nèi)血腫或頭皮下有腦脊液潴留時(shí)，采用手術(shù)復(fù)位。

(2)開放性凹陷骨折：必須徹底清創(chuàng)，用生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，清除血塊與異物，切除無生活能力的頭皮、骨片、腦膜與腦組織等，必要時(shí)可延長切口，用牽開器拉開以顯露骨折處，在摘除碎骨片時(shí)，手法應(yīng)輕柔，對(duì)難以取出的骨片，切不可暴力扭轉(zhuǎn)拉出，與骨膜相連的骨片應(yīng)盡量保留。骨折片陷入超過2cm者，多有硬腦膜破裂。此時(shí)可根據(jù)顱內(nèi)有無血腫及腦組織挫裂傷的程度決定是否擴(kuò)大骨窗，清除血腫及破碎的腦組織，最后縫合修補(bǔ)硬腦膜。硬腦膜未破裂者，除有硬膜下出血外，一般不可輕易切開，以免導(dǎo)致顱內(nèi)感染。

3.顱底骨折 原則上采用非手術(shù)對(duì)癥治療，顱骨骨折本身無特殊處理，為防治感染，需應(yīng)用抗生素。伴有腦脊液耳鼻漏者，應(yīng)保持局部清潔，頭高位臥床休息，禁止堵塞鼻孔、外耳道，禁行腰穿及用力擤鼻，并應(yīng)用大劑量抗生素預(yù)防感染，1月以上不愈者，開顱修補(bǔ)硬腦膜裂孔。伴有腦神經(jīng)損傷者，可注射維生素B1、b6及b12和激素、血管擴(kuò)張藥，也可行理療針灸。視神經(jīng)受骨片或血腫壓迫者，應(yīng)及時(shí)行視神經(jīng)減壓術(shù)，但對(duì)外傷后即刻失明的病人多無效果。對(duì)傷后出現(xiàn)致命性大量鼻出血病人，需立即氣管插管，排除氣道內(nèi)積血，使呼吸通暢，隨即填塞鼻腔，壓迫傷側(cè)頸總動(dòng)脈并迅速輸液、輸血必要時(shí)手術(shù)以搶救病人生命，顱后窩骨折伴延髓有受壓損傷病人，應(yīng)盡早氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，顱骨牽引，必要時(shí)進(jìn)行枕肌下減壓術(shù)。

(1)顱底骨折入院病人，按醫(yī)囑密切觀察生命體征的改變，早期發(fā)現(xiàn)腦疝，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。
(2)顱底骨折合并腦脊液漏者，要絕對(duì)臥床休息。
(3)有腦脊液漏者，枕下應(yīng)墊無菌小巾，一切操作應(yīng)按無菌傷口處理，防止感染。
(4)病人的臥位，向患側(cè)臥，便于引流。
(5)鼻漏者禁用手掏、堵塞，不能用力咳嗽、打噴嚏，防污染有腦脊液逆流入顱內(nèi)，造成顱內(nèi)感染積氣。
(6)顱底骨折病人禁止做腰穿，已有顱內(nèi)感染者例外。
(7)保持耳、鼻的局部清潔，每日用雙氧水、鹽水棉球清潔局部。
(8)顱底骨折累及顳骨巖部而損傷了聽神經(jīng)，病人聽力喪失，護(hù)理人員要關(guān)心、體貼病人，加強(qiáng)生活護(hù)理。

生活節(jié)制，注意休息、勞逸結(jié)合，生活有序。