所有人群

無傳染性

常見癥狀：頭痛、呈搏動性頭痛、運(yùn)動障礙
hunt及hess將顱內(nèi)動脈瘤病人按照手術(shù)的危險(xiǎn)性分為五級：
Ⅰ級：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直。
Ⅱ級：中度至重度頭痛，頸強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失。
Ⅲ級：嗜睡，意識模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失。
Ⅳ級：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強(qiáng)直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。
Ⅴ級：深昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。
若有嚴(yán)重的全身疾患，如高血壓、糖尿病、嚴(yán)重動脈硬化、慢性肺病及動脈造影上有嚴(yán)重血管痙攣，要降一級。
先天性腦動脈瘤病人在破裂出血之前，90%的病人沒有明顯的癥狀和體征，只有極少數(shù)病人，因動脈瘤影響到鄰近神經(jīng)或腦部結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生特殊的表現(xiàn)。如巨大型動脈瘤可引起顱內(nèi)壓增高的癥狀。動脈瘤癥狀和體征大致可分為破裂前先兆癥狀、破裂時(shí)出血癥狀、局部定位體征以及顱內(nèi)壓增高癥狀等。

1.癥狀和體征
(1)先兆癥狀：40%~60%的動脈瘤在破裂之前有某些先兆癥狀，這是因?yàn)?a class="s-link" href="/pc/disease/295049/">動脈瘤在破裂前往往有一個(gè)突然擴(kuò)大或漏血及腦局部缺血的過程。這些先兆癥狀在女性病人中出現(xiàn)的機(jī)會較多，青年人較老年人發(fā)生率高。各部位動脈瘤以頸內(nèi)動脈-后交通動脈動脈瘤出現(xiàn)先兆癥狀的發(fā)生率最高，后部循環(huán)的動脈瘤出現(xiàn)先兆癥狀最少。概括起來先兆癥狀可分為三類，即：

①動脈瘤漏血癥狀：表現(xiàn)為全頭痛、惡心、頸部僵硬疼痛、腰背酸痛、畏光、乏力、嗜睡等。

②血管性癥狀：表現(xiàn)為局部頭痛、眼面痛、視力下降、視野缺損和眼球外肌麻痹等，這是由于動脈瘤突然擴(kuò)大引起的。最有定側(cè)和定位意義的先兆癥狀為眼外肌麻痹，但僅發(fā)生在7.4%的病人。

③缺血性癥狀：表現(xiàn)為運(yùn)動障礙、感覺障礙、幻視、平衡功能障礙、眩暈等。以頸內(nèi)動脈-后交通動脈動脈瘤出現(xiàn)缺血性先兆癥狀最常見，可達(dá)69.2%,椎-基動脈動脈瘤則較少出現(xiàn)。這些表現(xiàn)可能與動脈痙攣以及血管閉塞或栓塞有關(guān)。
先兆癥狀中以頭痛和眩暈最常見，但均無特異性，其中以漏血癥狀臨床意義最大，應(yīng)注意早行腰穿和腦血管造影確診，早期處理以防破裂發(fā)生。從先兆癥狀出現(xiàn)到發(fā)生大出血平均為3周，動脈瘤破裂常發(fā)生在漏血癥狀出現(xiàn)后的1周左右。先兆癥狀出現(xiàn)后不久即可能有大出血，并且先兆癥狀的性質(zhì)和發(fā)生率及間隔時(shí)間與動脈瘤的部位有關(guān)，前交通動脈和大腦前動脈動脈瘤56.5%出現(xiàn)先兆癥狀，表現(xiàn)為全頭痛、惡心嘔吐，從癥狀開始到大出血平均間隔時(shí)間為16.9天；大腦中動脈48.8%有先兆癥狀，表現(xiàn)為全頭痛、運(yùn)動障礙、惡心嘔吐等，平均間隔時(shí)間為6天；頸內(nèi)動脈動脈瘤68.8%有先兆癥狀，表現(xiàn)為局限性頭痛、惡心嘔吐、眼外肌麻痹等，平均間隔時(shí)間為7.3天。

(2)出血癥狀：80%~90%的動脈瘤病人是因?yàn)槠屏殉鲅?a class="s-link" href="/pc/disease/318173/">蛛網(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)，故出血癥狀以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)最多見。出血癥狀的輕重與動脈瘤的部位、出血的急緩及程度等有關(guān)。

①誘因與起?。翰糠植∪嗽?a class="s-link" href="/pc/disease/295049/">動脈瘤破裂前常有明顯的誘因，如重體力勞動、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情緒激動、憂慮、性生活等。部分病人可以無明顯誘因，甚至發(fā)生在睡眠中。多數(shù)病人突然發(fā)病，通常以頭痛和意識障礙為最常見和最突出的表現(xiàn)。頭痛常從枕部或前額開始，迅速遍及全頭延及頸項(xiàng)、肩背和腰腿等部位。41%~81%的病人在起病時(shí)或起病后出現(xiàn)不同程度的意識障礙。部分病人起病時(shí)僅訴說不同程度的頭痛、眩暈、頸部僵硬，無其他癥狀；部分病人起病時(shí)無任何訴說，表現(xiàn)為突然昏倒、深昏迷、迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至于幾分鐘或幾十分鐘內(nèi)死亡。部分病人起病時(shí)先呼喊頭痛，繼之昏迷、躁動、頻繁嘔吐、抽搐，可于幾分鐘或幾十分鐘后清醒，但仍有精神錯(cuò)亂、嗜睡等表現(xiàn)。

②出血引起的局灶性神經(jīng)癥狀：單純蛛網(wǎng)膜下腔出血很少引起局灶性神經(jīng)癥狀。但動脈瘤破裂出血并不都引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其是各動脈分支上的動脈瘤，破裂出血會引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫。蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的神經(jīng)癥狀為腦膜刺激癥，表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)硬，克氏征陽性。因腦水腫或腦血管痙攣等引起精神錯(cuò)亂(記憶力障礙、虛構(gòu)等)、偏癱(7%~35%)、偏盲偏身感覺障礙、失語和錐體束征(30%~52%).7%~36%的病人出現(xiàn)視盤水腫，1%~7%的病人出現(xiàn)玻璃體下出血等。
腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫引起癥狀與動脈瘤的部位有關(guān)，例如大腦前動脈動脈瘤出血常侵入大腦半球的額葉，引起癡呆、記憶力下降、大小便失禁、偏癱、失語等。大腦中動脈動脈瘤出血常引起顳葉血腫，表現(xiàn)為偏癱、偏盲、失語及顳葉疝等癥狀。后交通動脈動脈瘤破裂出血時(shí)可出現(xiàn)同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹等表現(xiàn)。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫尚可引起癲癇，多為全身性發(fā)作，如腦干周圍積血，還可引起強(qiáng)直性抽搐發(fā)作。

③全身性癥狀：破裂出血后可出現(xiàn)一系列的全身性癥狀：
a.血壓升高：起病后病人血壓多突然升高，常為暫時(shí)性的，一般于數(shù)天到3周后恢復(fù)正常，這可能與出血影響下丘腦中樞或顱內(nèi)壓增高所致。
b.體溫升高：多數(shù)病人不超過39℃,多在38℃左右，體溫升高常發(fā)生在起病后24~96h,一般于5天~2周內(nèi)恢復(fù)正常。
c.腦心綜合征：臨床表現(xiàn)為發(fā)病后1~2天內(nèi)，一過性高血壓、意識障礙、呼吸困難、急性肺水腫、癲癇，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性心肌梗死(多在發(fā)病后第1周內(nèi)發(fā)生),心電圖表現(xiàn)為心律失常及類急性心肌梗死改變，即q-t時(shí)間延長，p波u波增高，st段升高或降低，t波倒置等。意識障礙越重，出現(xiàn)心電圖異常的幾率越高。據(jù)報(bào)道蛛網(wǎng)膜下腔出血后心電圖異常的發(fā)生率為74.5%~100%.一般認(rèn)為腦心綜合征的發(fā)病機(jī)制為發(fā)病后血中兒茶酚胺水平增高，以及下丘腦功能紊亂引起交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。另外，繼發(fā)性顱內(nèi)高壓和腦血管痙攣亦可影響自主神經(jīng)中樞引起腦心綜合征。
d.胃腸出血：少數(shù)病人可出現(xiàn)上消化道出血征象，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物或柏油樣便，系出血影響下丘腦及自主神經(jīng)中樞導(dǎo)致胃腸黏膜擴(kuò)張而出血。病人尚可出現(xiàn)血糖升高、糖尿、蛋白尿、白細(xì)胞增多、中樞性高熱、抗利尿激素分泌異常及電解質(zhì)紊亂等。

④再出血：動脈瘤一旦破裂將會反復(fù)出血，其再出血率為9.8%~30%.據(jù)統(tǒng)計(jì)再出血的時(shí)間常在上一次出血后的7~14天，第1周占10%,11%可在1年內(nèi)再出血，3%可于更長時(shí)間發(fā)生破裂再出血。
第一次出血后存活的時(shí)間愈長，再出血的機(jī)會愈小。如病人意識障礙突然加重，或現(xiàn)在癥狀再次加重，癱瘓加重以及出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)體征，均應(yīng)考慮到再出血的可能，應(yīng)及時(shí)復(fù)查ct以確定是否有再出血。再出血往往比上一次出血更嚴(yán)重，危險(xiǎn)性更大，故對已有出血史的動脈瘤病人應(yīng)盡早手術(shù)，防止再出血的發(fā)生。

(3)局部定位癥狀：動脈瘤破裂前可有直接壓迫鄰近結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)癥狀，尤其是巨大型動脈瘤。破裂后可因出血破壞或血腫壓迫腦組織以及腦血管痙攣等而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。而這些癥狀與動脈瘤的部位、大小有密切關(guān)系，故在診斷上這些癥狀具有定位意義。常見的局部定位癥狀有：

①腦神經(jīng)癥狀：這是動脈瘤引起的最常見的局部定位癥狀之一，以動眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)和展神經(jīng)受累最常見。由于動眼神經(jīng)走行在顱底，并且行程較長，與大血管關(guān)系密切，故可在多處受到動脈瘤的壓迫而出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹。頸內(nèi)動脈后交通動脈分叉處的動脈瘤約20%的病人出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹；頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤亦可壓迫動眼神經(jīng)引起麻痹；大腦后動脈動脈瘤可在動眼神經(jīng)通過該動脈的下方時(shí)壓迫此神經(jīng)引起麻痹；頸內(nèi)動脈動脈瘤5%的病人出現(xiàn)滑車神經(jīng)麻痹或展神經(jīng)麻痹。動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為病側(cè)眼瞼下垂、眼球外展、瞳孔擴(kuò)大、光反射消失等，常為不完全性麻痹，其中以眼瞼下垂最突出，而瞳孔改變可較輕。頸內(nèi)動脈動脈瘤、基底動脈動脈瘤常壓迫三叉神經(jīng)后根及半月節(jié)而產(chǎn)生三叉神經(jīng)癥狀，其中以三叉神經(jīng)第1支受累最常見，發(fā)生率為10%;表現(xiàn)為同側(cè)面部陣發(fā)性疼痛及面部淺感覺減退，同側(cè)角膜反射減退或消失，同側(cè)嚼肌無力、肌肉萎縮，張口下頜偏向病側(cè)等?；讋用}動脈瘤最容易引起三叉神經(jīng)痛的癥狀。在少數(shù)病人中，可以出現(xiàn)三叉神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。

②視覺癥狀：這是由于動脈瘤壓迫視覺通路引起的。willis環(huán)前半部的動脈瘤，例如大腦前動脈動脈瘤、前交通動脈動脈瘤可壓迫視交叉而出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲或壓迫視束引起同向偏盲。頸內(nèi)動脈床突上段動脈瘤可壓迫一側(cè)視神經(jīng)而出現(xiàn)鼻側(cè)偏盲或單眼失明。眼動脈分支處動脈瘤常引起病側(cè)失明。頸內(nèi)動脈分叉處動脈瘤可壓迫一側(cè)視神經(jīng)或視束，造成一側(cè)鼻側(cè)偏盲或同向性偏盲。大腦后動脈動脈瘤可因破裂出血累及視輻射及枕葉皮質(zhì)，而產(chǎn)生同向性偏盲或出現(xiàn)幻視等。由于在動脈瘤破裂出血時(shí)病人常伴有意識障礙故不易查出上述視覺癥狀，因此臨床上這些視覺癥狀的定位診斷意義不大。

③眼球突出：海綿竇段頸內(nèi)動脈動脈瘤破裂出血時(shí)，由于動脈瘤壓迫或堵塞海綿竇引起眼靜脈回流障礙，而出現(xiàn)搏動性眼球突出、結(jié)合膜水腫和眼球運(yùn)動障礙，并可在額部、眶部、顳部等處聽到持續(xù)性血管雜音。

④偏頭痛：動脈瘤引起的典型偏頭痛并不多見，其發(fā)生率為1%~4%.頭痛多為突然發(fā)生，常為一側(cè)眼眶周圍疼痛，多數(shù)呈搏動性疼痛，壓迫同側(cè)頸總動脈可使疼痛暫時(shí)緩解。這種動脈瘤引起的偏頭痛，可能是由于頸內(nèi)動脈周圍交感神經(jīng)叢功能紊亂所致。

⑤下丘腦癥狀：動脈瘤可直接或間接影響丘腦下部的血液供應(yīng)而引起一系列下丘腦癥狀，主要表現(xiàn)為尿崩癥、體溫調(diào)節(jié)障礙、脂肪代謝障礙、水電解質(zhì)平衡紊亂、肥胖癥及性功能障礙等。由破裂出血造成的下丘腦損害，可引起急性胃黏膜病變，而出現(xiàn)嘔血便血。

⑥其他癥狀：大腦中動脈動脈瘤破裂后可出現(xiàn)完全性或不完全性偏癱、失語。出血早期出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢短暫輕癱，常為一側(cè)或雙側(cè)大腦前動脈痙攣，提示為前交通動脈動脈瘤。在少數(shù)病例中(0.3%)可于病側(cè)聽到顱內(nèi)雜音，一般都很輕，壓迫同側(cè)頸動脈時(shí)雜音消失。

(4)顱內(nèi)壓增高癥狀：一般認(rèn)為動脈瘤的直徑超過2.5cm以上的未破裂的巨大型動脈瘤或破裂動脈瘤伴有顱內(nèi)血腫時(shí)可引起顱內(nèi)壓增高。由于巨大型動脈瘤不易破裂出血，它所引起的癥狀不是出血癥狀而是類腦瘤癥狀，主要是動脈瘤壓迫或推移鄰近腦組織結(jié)構(gòu)引起，并伴有顱內(nèi)壓增高或阻塞腦脊液通路而加速顱內(nèi)壓增高的出現(xiàn)。巨大型動脈瘤引起的類腦瘤表現(xiàn)，除出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐、視盤水腫外，尚有類腦瘤定位征，如鞍區(qū)動脈瘤，類似于鞍區(qū)腫瘤；巨大型大腦中動脈動脈瘤突入側(cè)裂可出現(xiàn)額顳腫瘤的表現(xiàn)；巨大型基底動脈動脈瘤可侵及大腦腳、下丘腦、腦干，引起腦積水，類似于腦干腫瘤；巨大型小腦上動脈動脈瘤可突入橋小腦角，而出現(xiàn)橋小腦角腫瘤的體征。巨大型動脈瘤引起的眼底水腫改變，與破裂出血時(shí)引起的眼底水腫出血改變有所不同，前者為顱內(nèi)壓增高引起的視盤水腫，后者多為蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的視盤水腫、視網(wǎng)膜出血，這是由于血液從蛛網(wǎng)膜下腔向前充滿了神經(jīng)鞘的蛛網(wǎng)膜下腔，而使視網(wǎng)膜靜脈回流受阻所致。

(5)特殊表現(xiàn)：動脈瘤有時(shí)會出現(xiàn)一些特殊表現(xiàn)。例如，頸內(nèi)動脈動脈瘤或前交通動脈動脈瘤可出現(xiàn)頭痛、雙顳側(cè)偏盲、肢端肥大、垂體功能低下等類鞍區(qū)腫瘤的表現(xiàn)。個(gè)別病例亦可以短暫性腦缺血發(fā)作為主要表現(xiàn)；少數(shù)病人在動脈瘤破裂出血后可出現(xiàn)急性精神障礙，表現(xiàn)為急性精神錯(cuò)亂、定向力障礙、興奮、幻覺、語無倫次及暴躁行為等。

2.動脈瘤破裂后的變化
(1)動脈瘤破裂后腦血流量的變化：腦動脈瘤破裂后不論是否發(fā)生腦血管痙攣，多數(shù)病例可持續(xù)存在不同程度的平均腦血流量降低，破裂側(cè)降低更為明顯。腦動脈破裂后腦血流量的下降與腦血管痙攣、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫形成、腦室擴(kuò)大及顱內(nèi)壓升高等因素有關(guān)。破裂后并發(fā)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫形成后，平均腦血流量可明顯降低，即使血腫消失后，腦血流量仍持續(xù)低下。腦室明顯擴(kuò)大者，平均腦血流量亦明顯降低，但腦室引流后，腦血流量可明顯恢復(fù)。當(dāng)顱內(nèi)壓超過1.92kpa時(shí)，平均腦血流量可低于5μl/(g·s).
(2)動脈瘤破裂后顱內(nèi)壓變化：動脈瘤破裂后顱內(nèi)壓的變化是一個(gè)重要而復(fù)雜的病理生理過程。顱內(nèi)壓的變化取決于動脈瘤破裂后的出血量、腦脊液吸收功能與循環(huán)通路是否異常以及腦水腫、腦梗死和腦血管痙攣的程度等。一般情況下人們常采用測定硬膜外壓力和腦室內(nèi)的壓力來代表顱內(nèi)壓的情況。按照lundberg分類標(biāo)準(zhǔn)，腦室內(nèi)壓力0~1.33kpa(0~10mmHg)為正常壓力，1.47~2.67kpa(11~20mmHg)為輕度增高，2.8~5.33kpa(21~40mmHg)為中度增高，大于5.3kpa(>40mmHg)為重度增高。

①動脈瘤破裂后顱內(nèi)壓的變化類型：動脈瘤破裂后可出現(xiàn)以下幾種壓力變化類型：
a.蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅰ型：在動脈瘤破裂出血后硬膜外壓力垂直上升到8.64~21.12kpa(900~2200mmh20),隨后在幾分鐘內(nèi)又降到相當(dāng)?shù)偷乃健＿@種高峰持續(xù)8~10s,然后在數(shù)小時(shí)內(nèi)緩慢升高到較高水平，如病情好轉(zhuǎn)則壓力逐漸下降至正常，少數(shù)病人則保持較高水平壓力直至死亡。
b.蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅱ型：動脈瘤破裂出血后可觀察到硬膜外壓力急驟升高到17.76~21.12kpa(1850~2200mmh2o),以后持續(xù)穩(wěn)定在這一水平，對過度換氣和脫水劑均無反應(yīng)，直至死亡。
c.b波：動脈瘤破裂后，在觀察腦室內(nèi)壓力變化時(shí)，可發(fā)現(xiàn)在任何水平上都可持久地記錄到b波。其波動范圍在0.67~6.67kpa,b波波幅的大小與病情的惡化與好轉(zhuǎn)有關(guān)。通過腦室引流、過度換氣、脫水劑及地塞米松的應(yīng)用，b波可減少或消失。動脈瘤破裂出血后早期顱內(nèi)壓升高可能與腦脊液循環(huán)通路障礙引起腦積水、動脈瘤破裂后急劇壓力升高致缺血性腦腫脹以及顱內(nèi)血腫形成有關(guān)，而晚期出現(xiàn)的持續(xù)性顱內(nèi)壓增高可能是腦血管痙攣引起的腦缺血、腦水腫所致。

②動脈瘤破裂后的病情分級與顱內(nèi)壓的關(guān)系：一般認(rèn)為級別越高，顱內(nèi)壓也越高。

③動脈瘤破裂后顱內(nèi)壓變化與再出血的關(guān)系：動脈瘤破裂出血后再出血者在出血前腦室內(nèi)壓力比沒有再出血者高得多。voldby報(bào)道中有再出血的病人平均腦室壓力4kpa(30mmHg),而沒有再出血者平均腦室內(nèi)壓力為2.67kpa(20mmHg),動脈瘤再出血后均可發(fā)生顱內(nèi)壓升高，而顱內(nèi)壓力變化的類型為蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅰ型和蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅱ型。有關(guān)降低顱內(nèi)壓力是否會引起再出血，各學(xué)者觀點(diǎn)不一。nornes認(rèn)為顱內(nèi)壓下降常引起再出血，而voldby認(rèn)為降低腦室內(nèi)壓力不增加再出血率，反而再出血往往發(fā)生在腦室內(nèi)壓力較高的病人中。lundberg和voldby在他們的降低腦室內(nèi)壓力的研究中發(fā)現(xiàn)再出血率分別為16%和17%,與動脈瘤再出血率14%~30%相比無顯著差異。

(3)動脈瘤破裂后水、電解質(zhì)的變化：動脈瘤破裂后，約21.9%的病人發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，最常見是低鈉血癥(114~130mmol/l),占72%,其次為尿崩癥。據(jù)114例動脈瘤破裂后水電解質(zhì)紊亂的資料，其中男性50例，女性64例，年齡為12~83歲，平均49.8歲。低鈉血癥和尿崩癥的發(fā)生率分別為15.8%及6.1%.低鈉血癥發(fā)生于發(fā)病后13.5(6~26)天，平均持續(xù)9.3(4~18)天。尿崩癥發(fā)生在病后20.5(15~35)天，平均持續(xù)20.1(5~41)天。

①腦動脈瘤破裂后發(fā)生水電解紊亂的機(jī)制為：
a.血腫與出血壓迫或破壞了下丘腦。
b.由于腦血管痙攣，使下丘腦垂體系統(tǒng)產(chǎn)生了缺血性改變。
c.蛛網(wǎng)膜下腔出血后產(chǎn)生腦積水、導(dǎo)致第三腦室擴(kuò)大，壓迫下丘腦。
d.低鈉血癥除下丘腦功能障礙以不同途徑引起外，尚與脫水及鹽消耗有關(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔出血后因下丘腦功能障礙，導(dǎo)致心房鈉尿肽分泌，引起腎臟鹽消耗。

②一般認(rèn)為影響水電解質(zhì)紊亂發(fā)生的因素有：
a.破裂的動脈瘤的部位：破裂的動脈瘤位于頸內(nèi)動脈和前交通動脈及大腦前動脈者，水電解質(zhì)紊亂多見。據(jù)報(bào)道頸內(nèi)動脈破裂后，發(fā)生水電解質(zhì)紊亂的機(jī)會為29.4%,在大腦前動脈及前交通動脈動脈瘤破裂者，發(fā)生率為26.8%,均明顯高于大腦中動脈動脈瘤(9.6%).
b.意識分級：分級在Ⅲ、Ⅳ級者，發(fā)生水電解質(zhì)紊亂者(分別為21.4%和54.1%)明顯多于Ⅰ、Ⅱ級者(6.2%).
c.腦池內(nèi)血量：無腦池內(nèi)積血者，水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率低，有積血者發(fā)生率高。國外報(bào)道，經(jīng)CT掃描顯示蛛網(wǎng)膜下腔無高密度者10例均無水電解質(zhì)紊亂發(fā)生，而有高密度者30%發(fā)生水電解質(zhì)紊亂；額葉底部縱裂發(fā)生小血腫者，66.7%出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂。
d.腦血管痙攣：有腦血管痙攣者發(fā)生水電解質(zhì)紊亂者多見，并且腦血管痙攣越重，發(fā)生水電解質(zhì)紊亂的機(jī)會越多。嚴(yán)重腦血管痙攣者(管腔狹窄達(dá)50%以上)水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率達(dá)38.4%.
e.腦積水：無腦積水者僅4.4%發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，而出現(xiàn)輕、重度腦積水者，其發(fā)生率高達(dá)32.4%及73.3%.
3.不同部位的及特殊類型動脈瘤的臨床特點(diǎn) 有些部位的動脈瘤常引起特定的表現(xiàn)，認(rèn)識這些臨床表現(xiàn)對于臨床診斷有很大的幫助，不同部位的動脈瘤及特殊類型的動脈瘤的臨床特點(diǎn)如下：

(1)頸內(nèi)動脈動脈瘤：占動脈瘤的40%左右。最常見的部位為后交通動脈，其他部位有頸內(nèi)動脈海綿竇段、眼動脈起始處、頸內(nèi)動脈分叉處、脈絡(luò)膜前動脈等。發(fā)生在破裂孔到海綿竇一段的頸內(nèi)動脈上的動脈瘤，極為少見。以往以床突為界將頸內(nèi)動脈動脈瘤分為兩類，即床突上動脈瘤和床突下動脈瘤。床突上頸內(nèi)動脈動脈瘤包括眼動脈動脈瘤、后交通動脈動脈瘤、脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤及頸動脈分叉處動脈瘤，床突下頸內(nèi)動脈動脈瘤包括海綿竇段頸內(nèi)動脈瘤和部分眼動脈動脈瘤及巖骨部頸內(nèi)動脈動脈瘤。

①后交通動脈動脈瘤：約占動脈瘤總數(shù)的25%以上，完全位于后交通動脈者很少見，僅占4.4%,一般位于與頸內(nèi)動脈相接處或與大腦后動脈相接處，占95.6%.其左右分布無明顯差別，性別分布女性顯著多于男性，并且還有對稱發(fā)生的傾向。小型后交通動脈動脈瘤可刺激三叉神經(jīng)眼支引起前額痛、眼眶痛，或出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹，并較易破裂出現(xiàn)顱內(nèi)出血的癥狀。大型后交通動脈動脈瘤常引起動眼神經(jīng)麻痹，是后交通動脈動脈瘤最有價(jià)值的定位癥狀，病人出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂、眼球外展、瞳孔散大、光反射消失等。還可壓迫視神經(jīng)和視交叉而引起一側(cè)視力障礙、視神經(jīng)萎縮、同向性或雙顳側(cè)偏盲等。

②眼動脈動脈瘤：占動脈瘤的1.5%~8%,女性多見，多起自眼動脈起始部，瘤頸位于眼動脈上方與頸內(nèi)動脈的夾角中，少數(shù)由眼動脈直接長出。眼動脈動脈瘤往往同時(shí)發(fā)生在雙側(cè)對稱部位，即所謂的“影子動脈瘤”,常為多發(fā)性動脈瘤中的一個(gè)。21%~64%的眼動脈動脈瘤為多發(fā)性動脈瘤，且常常長成巨大型。
由于眼動脈動脈瘤與視神經(jīng)視交叉、頸內(nèi)動脈前床突、海綿竇等解剖關(guān)系密切，不僅手術(shù)困難，而且可壓迫這些鄰近結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)病側(cè)視力進(jìn)行性減退以致失明、視神經(jīng)萎縮、視野缺損等。部分病人可無明顯癥狀，僅偶然發(fā)現(xiàn)。有時(shí)可侵蝕視神經(jīng)孔造成視神經(jīng)孔擴(kuò)大。極少數(shù)病例動脈瘤可突入蝶竇，破裂出血時(shí)反復(fù)出現(xiàn)大量鼻出血。按其解剖形態(tài)可分為4型，即：a.視下型：最常見，瘤體水平實(shí)向中線方向，與頸內(nèi)動脈垂直，位于視神經(jīng)和視交叉下方；b.視外型：次之，瘤體突向前上方，位于視神經(jīng)視交叉的外側(cè)；c.視上型：較少見，瘤體向內(nèi)、向上突出，位于視神經(jīng)與視交叉的上方，如為巨大型可突入鞍內(nèi)，占據(jù)整個(gè)鞍區(qū)，而類似鞍區(qū)腫瘤，有人將之單獨(dú)列為一型，即球型；d.竇內(nèi)型：少見，瘤體位于海綿竇內(nèi)。

③脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤：占動脈瘤的2%~4.5%.多位于脈絡(luò)膜前動脈的起始部及其附近，30%的病人為多發(fā)性，另一個(gè)動脈瘤常常是后交通動脈動脈瘤。并且兩個(gè)動脈瘤?；ハ嗫拷?，形似單個(gè)動脈瘤。其臨床表現(xiàn)與后交通動脈動脈瘤相似，診斷較困難，只能在腦血管造影上才能鑒別。

④頸內(nèi)動脈分叉處動脈瘤：并不多見，占動脈瘤的4.4%~7%.男性多見，兒童動脈瘤常發(fā)生在此部位。有人報(bào)道兒童動脈瘤34%發(fā)生在該處。瘤頸與瘤體多向后、向上、向內(nèi)突起，瘤頸多從頸內(nèi)動脈和大腦前動脈的后方突出，并常與大腦前動脈粘連。小的動脈瘤可無癥狀，大型或巨大型者可表現(xiàn)為進(jìn)行性病側(cè)視力障礙和視神經(jīng)萎縮。

⑤海綿竇段頸內(nèi)動脈動脈瘤：占全部動脈瘤的2%~5%,占頸內(nèi)動脈系動脈瘤的14%.在腦血管造影上相當(dāng)于頸內(nèi)動脈的頸3段處。此處的動脈瘤93%呈囊狀，大型者占34%,中型占48%,巨大型占3%~45%,雙側(cè)同時(shí)發(fā)生者亦不少見，占21%.海綿竇段頸內(nèi)動脈動脈的臨床特點(diǎn)為：
a.發(fā)病年齡多在51~58歲，男女之比為1∶4.3~1∶23.3.
b.6%~50%的病人伴有高血壓，有些病人可能伴有marfan綜合征、動脈狹窄等先天性疾病。
c.海綿竇段頸內(nèi)動脈瘤最常見的起源部位依次是前曲段(47%)、水平段(34%)及后曲段(9%).
d.無癥狀的海綿竇段頸內(nèi)動脈動脈瘤占34%~40%.
e.臨床表現(xiàn)包括壓迫性癥狀及血管性癥狀兩類，57%~79%的病人出現(xiàn)壓迫性癥狀。
由于海綿竇內(nèi)含有Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ腦神經(jīng)及其周圍特殊結(jié)構(gòu)，動脈瘤可壓迫上述腦神經(jīng)及其鄰近結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)眼眶及前額疼痛，復(fù)視，動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)部分或完全麻痹，其中以展神經(jīng)麻痹出現(xiàn)最早；縮瞳纖維受累出現(xiàn)瞳孔散大、光反射消失，交感纖維受累表現(xiàn)為瞳孔縮小，大型動脈瘤可壓迫視神經(jīng)、視交叉、下丘腦而出現(xiàn)視力、視野障礙及垂體功能不全等。
海綿竇段頸內(nèi)動脈動脈瘤可分前、中、后三段，前段動脈瘤產(chǎn)生眼支癥狀，表現(xiàn)為額區(qū)感覺減退，角膜反射遲鈍；中段動脈瘤產(chǎn)生眼支和上頜支癥狀，除眼支癥狀外尚有面頰部感覺障礙，后段者產(chǎn)生完全的三叉神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為張口時(shí)下頜歪向病側(cè)，病側(cè)咀嚼肌無力或萎縮等。癥狀的輕重多與動脈瘤的起源部位、生長方向及大小有關(guān)。向前生長者可導(dǎo)致眶上裂綜合征；向后外側(cè)生長者侵及巖骨可產(chǎn)生耳聾及出血性耳炎；向內(nèi)側(cè)生長者可壓迫垂體柄而出現(xiàn)泌乳素分泌失控等；向外側(cè)生長則出現(xiàn)典型的海綿竇綜合征。14%~19%的病人出現(xiàn)血管性癥狀，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血(6%~75%)、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺、鼻出血(2.25%)、硬腦膜下血腫及動脈瘤遠(yuǎn)側(cè)腦梗死或缺血癥狀等。約9.2%的頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤破裂形成頸內(nèi)動脈海綿竇瘺，表現(xiàn)為額部疼痛、搏動性突眼、眼底靜脈增粗、出血、球結(jié)合膜水腫等。另外，80%~90%病人在額部或眼眶部可聽到血管性雜音，壓迫同側(cè)頸動脈雜音減弱或消失。如破入蝶竇可導(dǎo)致大量鼻出血，頸內(nèi)動脈動脈瘤突入蝶竇者占71%,而在頸內(nèi)動脈動脈瘤與蝶竇黏膜間無骨質(zhì)者僅占4%.該處動脈瘤發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的機(jī)會為0%~40%,發(fā)生硬膜下血腫者少見。
3.4%~4.5%的海綿竇段頸內(nèi)動脈動脈瘤因血栓形成而致頸內(nèi)動脈或其遠(yuǎn)側(cè)栓塞而產(chǎn)生腦缺血癥狀。約38%的病人顱骨平片有異常，多表現(xiàn)為瘤壁上有弧形鈣化影，前床突、眶上裂或鞍背、鞍底骨質(zhì)破壞等。4%~15%的眼動脈在海綿竇內(nèi)發(fā)生，因此，一些眼動脈分支或其稍遠(yuǎn)側(cè)床突旁頸內(nèi)動脈動脈瘤可能完全位于海綿竇內(nèi)，手術(shù)時(shí)要注意。

⑥巖骨部頸內(nèi)動脈動脈瘤：巖骨部頸內(nèi)動脈動脈瘤罕見。其主要臨床癥狀為聽神經(jīng)受損，約50%的病人有此癥狀，表現(xiàn)為耳鳴、耳聾或聽覺過敏等，有時(shí)可有面神經(jīng)及三叉神經(jīng)受累的癥狀。多數(shù)病人可在鼓膜下發(fā)現(xiàn)有一紫色搏動性腫物。破裂出血時(shí)而表現(xiàn)為鼻或耳中噴出大量動脈血。

(2)大腦前動脈動脈瘤：占動脈瘤的31.5%~36%.可引起單側(cè)失明、嗅覺障礙等，亦可完全無癥狀，破裂出血形成額葉血腫可出現(xiàn)精神癥狀及對側(cè)下肢癱瘓。其中以前交通動脈動脈瘤最常見，其次為大腦前動脈遠(yuǎn)端動脈瘤，大腦前動脈主干上動脈瘤少見。

①前交通動脈動脈瘤：占全部動脈瘤的28%~30%,是動脈瘤的好發(fā)部位之一。其特點(diǎn)為：
a.85%的病人可伴有willis環(huán)發(fā)育異常。
b.由于前交通動脈僅3~4mm長，故常累及雙側(cè)大腦前動脈。
c.小型動脈瘤可無癥狀，破裂后可產(chǎn)生額部頭痛、昏迷、智能障礙、精神錯(cuò)亂。
d.大型或巨大型動脈瘤可直接壓迫視交叉、下丘腦而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，有時(shí)可類似顱底腦膜瘤的表現(xiàn)。
e.透明隔腔出血是前交通動脈瘤破裂的特異ct表現(xiàn)之一。

②大腦前動脈遠(yuǎn)端動脈瘤：占動脈瘤的2%~4.5%.常發(fā)生在胼周動脈上，少數(shù)在額極動脈或胼緣動脈上。未破裂者多無癥狀，破裂后可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。有時(shí)胼周動脈動脈瘤可同時(shí)累及兩側(cè)動脈，類似前交通動脈動脈瘤，這類病人的前交通動脈可以缺失。

③大腦前動脈主干動脈瘤；較少見，僅占全部動脈瘤的0.76%~1.5%.常位于視交叉上方，體積往往較小。小型者無癥狀，大型或巨大型動脈瘤可壓迫視神經(jīng)、視交叉、嗅束而出現(xiàn)視力障礙，視野中心暗點(diǎn)或失明、額側(cè)上1/4視野缺損、嗅覺障礙，有時(shí)還會出現(xiàn)視盤水腫。其多發(fā)性為大腦前動脈主干動脈瘤的特點(diǎn)之一，此段動脈瘤多發(fā)性高達(dá)24.1%~44.1%.
(3)大腦中動脈動脈瘤：并不少見，占動脈瘤的11.7%~33%.大多數(shù)位于側(cè)裂內(nèi)主干的分叉處，少數(shù)在其主干或遠(yuǎn)端分支上。多以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首先癥狀，有時(shí)以癲癇或進(jìn)展性偏癱為主要表現(xiàn)，常無動眼神經(jīng)麻痹。破裂后約49.8%易形成腦內(nèi)或硬膜下血腫，出現(xiàn)偏癱、失語、同向偏盲等。

①大腦中動脈主干動脈瘤：發(fā)生率為3.6%.其動脈瘤體積較小，多無癥狀，有時(shí)可出現(xiàn)偏頭痛。由于這段動脈有重要穿動脈供應(yīng)基底節(jié)和內(nèi)囊，故破裂出血后常發(fā)生嚴(yán)重偏癱、失語、偏盲等。

②大腦中動脈分叉處動脈瘤：占動脈瘤的12%左右，是大腦中動脈最常發(fā)生動脈瘤的部位。破裂前無癥狀，若動脈瘤內(nèi)血凝塊脫落可造成大腦中動脈栓塞而突發(fā)偏癱、抽搐等。此處動脈瘤常長成巨大型。破裂后可引起相應(yīng)癥狀及體征。

④大腦中動脈周圍支動脈瘤：很少見，約占14%.破裂前無明顯癥狀，破裂后可出現(xiàn)抽搐、偏癱等。

(4)大腦后動脈動脈瘤：較少見，占全部動脈瘤的0.6%~4% ,占椎-基動脈動脈瘤的1%~15.4%.常發(fā)生在與后交通動脈及額前支交接的兩個(gè)部位。其特點(diǎn)為：

①與后交通動脈交接處的動脈瘤可產(chǎn)生動眼神經(jīng)麻痹或動眼神經(jīng)交叉癱。

②與額前支交接處的動脈瘤可出現(xiàn)同向性偏盲、額葉癲痛等。

③3/4的病人以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀，其他癥狀尚有偏癱、weber綜合征、滑車、展、面神經(jīng)麻痹等。

④約80%長成巨大型動脈瘤而壓迫腦干出現(xiàn)對側(cè)偏癱、延髓性麻痹或精神癥狀等。

⑤常伴有胎兒型大腦后動脈。

(5)基底動脈動脈瘤：占全部動脈瘤的5%~8%.基底動脈動脈瘤的發(fā)生部位分基底動脈分叉部、基底動脈主干及基底動脈起始部等。其臨床特點(diǎn)為：

①基底動脈分叉部動脈瘤(占2%),以兩側(cè)大腦后動脈的分叉部最常見，占34%~51% ,由于其位置深在，手術(shù)極為困難；損傷其穿動脈時(shí)可引起昏迷、視力障礙、內(nèi)分泌紊亂及自主神經(jīng)失調(diào)等。此部位的動脈瘤瘤頂70%指向上方，10%~15%指向腹側(cè)，余指向背側(cè)。

②基底動脈主干上的動脈瘤占椎-基動脈系動脈瘤的15%~25%,多發(fā)生在小腦上動脈和小腦前下動脈。小腦上動脈動脈瘤可壓迫動眼或滑車神經(jīng)出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹，也可累及三叉神經(jīng)而引起三叉神經(jīng)痛；小腦前下動脈動脈瘤可引起同側(cè)面肌痙攣，或類似橋小腦角腫瘤的表現(xiàn)或出現(xiàn)梅尼埃綜合征。

③大型動脈瘤除引起上述癥狀外，尚可梗阻中腦導(dǎo)水管和第四腦室而出現(xiàn)腦積水，甚至視盤水腫，壓迫雙側(cè)大腦腳和動眼神經(jīng)而出現(xiàn)下肢無力或癱瘓、動眼神經(jīng)交叉癱，壓迫丘腦可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂。

④基底動脈動脈瘤很少發(fā)生破裂，但破裂時(shí)，病人出現(xiàn)劇烈枕部疼痛、昏迷、角弓反張、去皮質(zhì)強(qiáng)直、延腦麻痹等。

(6)椎動脈動脈瘤：少見，占全部動脈瘤的3%~5%,占椎基動脈系動脈瘤的20%~30%.主要發(fā)生在顱內(nèi)段，以椎動脈匯入基底動脈或小腦后下動脈交接處較常見，分別占37%及60%.其特點(diǎn)為：

①以小腦后下動脈連接處動脈瘤最常見，可出現(xiàn)小腦動脈閉塞的癥狀，如共濟(jì)失調(diào)、延腦損害等，有時(shí)出現(xiàn)頭暈、耳鳴等類梅尼埃綜合征表現(xiàn)。

②如動脈瘤突入頸管內(nèi)可產(chǎn)生高頸髓及延髓受壓的癥狀。

(7)多發(fā)性動脈瘤：指顱內(nèi)同時(shí)有2個(gè)或2個(gè)以上的動脈瘤。尸檢統(tǒng)計(jì)多發(fā)性動脈瘤占全部腦動脈瘤的20%~31.4%.其中，2個(gè)動脈瘤者占14%~17%,3個(gè)動脈瘤者占3.4%~3.9%,4個(gè)和4個(gè)以上者1.1%~1.2%.而血管造影的統(tǒng)計(jì)數(shù)字則較低，多發(fā)性動脈瘤僅為6%~18.5%.多發(fā)性動脈瘤傾向于發(fā)生在兩側(cè)及對稱的部位上，特別是頸內(nèi)動脈及大腦中動脈上。同一條動脈的多發(fā)動脈瘤僅占全部動脈瘤的2.8%,占多發(fā)性動脈瘤的16.9%,以頸內(nèi)動脈最多，其次為大腦中動脈。一個(gè)動脈瘤位于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，另一個(gè)位于椎基底動脈系統(tǒng)者占全部多發(fā)性動脈瘤的3%~8%,而兩個(gè)動脈瘤均位于椎基底動脈系統(tǒng)者只占0.45%~1.2%.
臨床特點(diǎn)為：

①女性多見，男女之比為1∶5,3個(gè)以上動脈瘤的男女之比為1∶11.
②病人好發(fā)年齡在43~70歲。

③74%病例動脈瘤為2個(gè)，3個(gè)動脈瘤者占18.6%,4個(gè)以上者占7.5%,少數(shù)在5個(gè)或5個(gè)以上。

④均位于幕上者占80%,均位于幕下者占9%,幕上、下者占11%;47%病人其兩個(gè)動脈瘤位于對側(cè)對稱部位，21%病人的兩個(gè)動脈瘤位于同側(cè)，29%的病人一個(gè)動脈瘤發(fā)生在中線部位，另一個(gè)在一側(cè)。

⑤多發(fā)性動脈瘤常見的部位依次為頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、前交通動脈、椎-基動脈，但易破裂的動脈瘤部位卻是前交通動脈(62%)、大腦中動脈(27%),其他動脈瘤破裂率發(fā)生較高的有基底動脈、小腦后下動脈和后交通動脈等。

⑥動脈瘤多數(shù)在5mm或更小，而破裂動脈瘤多在6mm或更大。

⑦根據(jù)臨床體征難以定出破裂動脈瘤的部位。

⑧發(fā)生在同一條動脈上的多個(gè)動脈瘤，以頸內(nèi)動脈最多，占70%,大腦中動脈次之，占20%,再次為前交通動脈占10%.同一動脈上多發(fā)動脈瘤數(shù)目多為2個(gè)，可同時(shí)伴有其他動脈上的動脈瘤。

(8)未破裂的動脈瘤：未破裂的腦動脈瘤在臨床報(bào)道中占10%,而在尸檢資料中占2%.其特點(diǎn)為：

①年齡主要在40~69歲，女性稍多于男性。

②動脈瘤大部分位于willis環(huán)的前部，在床突下的動脈瘤多位于交通動脈、大腦中動脈及大腦前動脈。

③一般認(rèn)為動脈瘤直徑在7~8mm時(shí)出現(xiàn)癥狀，而達(dá)10mm時(shí)則破裂。

④臨床上多表現(xiàn)為急性發(fā)作單側(cè)血管性偏頭痛，可在24h內(nèi)自行緩解，亦可表現(xiàn)為遲發(fā)性癲癇、進(jìn)行性腦缺血及假腦瘤(伴動眼神經(jīng)麻痹及視盤水腫).
⑤未破裂的動脈瘤手術(shù)危險(xiǎn)性比破裂者為小，術(shù)后極少發(fā)生腦血管痙攣。
未破裂的腦動脈瘤的總危險(xiǎn)率(可能破裂的危險(xiǎn)及手術(shù)的危險(xiǎn))為1%~5%,其10年內(nèi)出血及致死性出血的危險(xiǎn)性分別為11.5%和6.6%.也有人報(bào)道未破裂的動脈瘤手術(shù)無死亡，手術(shù)致殘率很低，6%~12%的病人遺有永久性神經(jīng)功能缺失。因此，對于未破裂的動脈瘤多主張手術(shù)治療。

(9)巨型動脈瘤：動脈瘤的大小≥2.5cm者稱巨型動脈瘤，女性多于男性，北京天壇醫(yī)院的巨型動脈瘤占顱內(nèi)動脈瘤的7.8%.巨型動脈瘤以頸內(nèi)動脈最多見，其次為大腦中動脈，巨型大腦中動脈瘤占大腦中動脈瘤的13%.巨型動脈瘤多發(fā)生在頸內(nèi)動脈海綿竇部及其末端分叉部、大腦中動脈主干分叉部、基底動脈及椎基底動脈的連接部。

①根據(jù)瘤腔內(nèi)血栓的多少分三型：部分血栓形成；完全血栓形成；無血栓形成。

②發(fā)病形式有兩種：a.隱襲性的，像顱內(nèi)腫瘤一樣；b.突發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血。

③臨床表現(xiàn)：
a.壓迫癥狀：瘤體壓迫周圍組織而引起的癥狀。多為局部神經(jīng)功能障礙。包括腦神經(jīng)功能障礙及內(nèi)分泌障礙等。約64%的病人是由于病灶性神經(jīng)功能障礙而就診。
b.蛛網(wǎng)膜下腔出血：因此就診的占36%.常伴有腦室內(nèi)或腦內(nèi)出血，臨床分級差，病死率高。
c.缺血癥狀：巨型動脈瘤壓迫動脈分支使之缺血，或血栓形成而引起腦梗死。巨型動脈瘤內(nèi)血液蓄積較多時(shí)，也會使載瘤動脈遠(yuǎn)端及動脈瘤周圍的腦組織缺血，產(chǎn)生盜血現(xiàn)象。
d.全身癥狀：巨型基底動脈瘤可造成阻塞性腦積水。嬰兒患巨型動脈瘤常導(dǎo)致淤血性心衰，使病人發(fā)紺，發(fā)育遲緩。此外，巨型動脈瘤病人還可以有癲癇發(fā)作。
巨型動脈瘤的ct有其特點(diǎn)，未用對比劑時(shí)，ct影像顯示動脈瘤為局限性高密度，周圍無水腫。用對比劑后，顯示瘤腔內(nèi)為均勻一致的高度加強(qiáng)。但須注意，少數(shù)巨型動脈瘤周圍有水腫，與蝶骨嵴腦膜瘤在ct上難以鑒別。巨型動脈瘤內(nèi)可以部分或完全形成血栓。完全形成血栓時(shí)，未用對比劑的CT掃描表現(xiàn)為密度稍高、輪廓清晰的圓形或橢圓形病變，其中呈斑點(diǎn)狀。用對比劑則呈環(huán)狀密度增高影像，這可能與動脈瘤壁血管豐富有關(guān)。若有血腫，則動脈瘤位于血腫的周邊。完全形成血栓的巨型動脈瘤在ct上可能被疑為占位病變。偶爾巨型動脈瘤內(nèi)形成血栓并阻塞其動脈分支，造成腦水腫及腦中線移位。動脈瘤壁可有鈣化或鈣化在瘤壁外方。
血管造影及mra決定診斷，?？梢姷?a class="s-link" href="/pc/disease/315019/">瘤內(nèi)有部分血栓形成，占52%~83%.其載瘤動脈可因扭轉(zhuǎn)、被壓迫、血栓等原因，顯示很細(xì)。多看不清動脈瘤蒂。

④巨型動脈瘤內(nèi)血栓形成的機(jī)制尚不完全了解，可能與下列因素有關(guān)：
a.動脈瘤容量與其蒂的口徑比例有關(guān)，即容量過大而蒂的口徑太小，使囊內(nèi)血流減少，易形成血栓。
b.動脈瘤內(nèi)的湍流造成內(nèi)膜的應(yīng)力損傷。
c.血流減少加上內(nèi)膜損傷導(dǎo)致血小板沉積，形成附壁血栓。
d.動脈瘤壁出血形成血腫，使顱內(nèi)壓增高及血循環(huán)緩慢，在瘤內(nèi)形成血栓。這種血栓還可能蔓延到載瘤動脈。
e.腦血管痙攣。
f.巨型動脈瘤使載瘤動脈扭曲及受壓，導(dǎo)致血流減少。
g.抗纖維蛋白溶解劑的使用。
巨型動脈瘤除非完全形成血栓，不然不能防止出血。一般認(rèn)為動脈瘤內(nèi)的血栓形成需要數(shù)年，血栓形成為向心性的，即血塊呈層狀由外部向中心形成血栓。也偶有動脈瘤出血時(shí)，同時(shí)，在瘤內(nèi)形成血栓的。完全形成血栓時(shí)易誤認(rèn)為顱內(nèi)腫瘤。
對于絕大多數(shù)動脈瘤來說，確診主要是根據(jù)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦血管造影來確診，腰穿是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血最簡單和最可靠的方法。根據(jù)臨床表現(xiàn)和上述輔助檢查確診動脈瘤并不困難。凡中年以后突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，或一側(cè)展神經(jīng)或動眼神經(jīng)麻痹；有偏頭痛樣發(fā)作、伴一側(cè)眼肌麻痹；反復(fù)大量鼻出血伴一側(cè)視力視野進(jìn)行性障礙，以及出現(xiàn)嗅覺障礙者，均應(yīng)考慮到動脈瘤的可能，應(yīng)及時(shí)行輔助檢查或腦血管造影以明確診斷。一般來說，如果造影質(zhì)量良好，造影范圍充分，閱片水平較高，則96%以上的動脈瘤可以得到確診。

1.血常規(guī)，血沉及尿常規(guī)
一般無特異性變化，動脈瘤破裂出血早期，白細(xì)胞常超過10×109/l,血沉也常輕度到中度增快，其增快程度與白細(xì)胞數(shù)增多的程度相一致，早期可出現(xiàn)蛋白尿，糖尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)管型尿，蛋白尿持續(xù)較短，一般數(shù)天后即恢復(fù)正常。
2.腰穿
動脈瘤未破裂時(shí)，腰穿腦脊液檢查多無異常變化，在破裂出血時(shí)，腰穿是診斷動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的直接證據(jù)。
3.腦脊液生化檢查
糖和氯化物多正常，蛋白增高，這是由于紅細(xì)胞溶解后釋放出大量血紅蛋白及出血后滲出反應(yīng)所致，通常在1g/l左右，有人認(rèn)為腦脊液中每1萬個(gè)紅細(xì)胞溶解可增高150mg/l的蛋白質(zhì)，一般在出血后8~10天蛋白質(zhì)增高幅度最大，以后逐漸下降，另外，應(yīng)注意區(qū)別腰穿損傷所致的血性腦脊液，一般腰穿損傷性血性腦脊液，離心后的上層液體無紅色或黃色變化，對聯(lián)苯胺無陽性反應(yīng)。
4.CT檢查
雖然在確定動脈瘤的存在，大小或位置等方面不如腦血管造影，但是，卻安全，迅速，患者無痛苦，不影響顱內(nèi)壓，可以隨時(shí)采用，并能反復(fù)多次隨診觀察。
5.MRI檢查
6.體感誘發(fā)電位檢查
刺激正中神經(jīng)時(shí)可記錄體感誘發(fā)電位，顱內(nèi)動脈瘤患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血及臨床癥狀者。
7.多普勒超聲檢查
對術(shù)前頸總動脈，頸內(nèi)動脈，頸外動脈及椎基底動脈的供血情況，結(jié)扎這些動脈后或顱內(nèi)外動脈吻合后血流方向及血流量，可做出估計(jì)。
8.腦血管造影
最后確定診斷有賴于腦血管造影，凡患者有蛛網(wǎng)膜下腔出血，自發(fā)的Ⅲ-Ⅳ腦神經(jīng)麻痹或后組腦神經(jīng)障礙等，均應(yīng)行腦血管造影檢查。

未破裂動脈瘤有局部癥狀或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，以及破裂出血引起蛛網(wǎng)膜下腔出血者尚需要與顱內(nèi)腫瘤、腦血管畸形、高血壓性腦出血、煙霧病、顱腦損傷、血液病、脊髓血管畸形等疾病相鑒別。

1.顱內(nèi)腫瘤 鞍上區(qū)動脈瘤常誤診為鞍區(qū)腫瘤，但鞍上區(qū)動脈瘤沒有蝶鞍的球形擴(kuò)大，缺乏垂體功能低下的表現(xiàn)。顱內(nèi)腫瘤卒中出血多見于各種膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦膜瘤、垂體瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤等，在出血前多有顱內(nèi)壓增高及病灶定位體征。無再出血現(xiàn)象。據(jù)CT掃描及腦血管造影可容易鑒別。

(1)星形細(xì)胞瘤：下丘腦或視交叉星形細(xì)胞瘤亦為鞍上占位，但形態(tài)不像動脈瘤規(guī)則，而且強(qiáng)化不如動脈瘤明顯。

(2)垂體瘤：向鞍上生長，常呈葫蘆狀，動脈瘤可有類似表現(xiàn)。但動脈瘤一般無鞍底下陷，正常垂體結(jié)構(gòu)亦保存。

(3)顱咽管瘤：以青少年多見。當(dāng)為實(shí)質(zhì)性腫塊時(shí)，與動脈瘤可有類似改變，但其鈣化多見，強(qiáng)化常不及動脈瘤明顯。

2.腦血管畸形 一般病人年齡較輕，病變多在大腦外側(cè)裂、大腦中動脈分布區(qū)。出血前常有頭痛(66%)、癲癇(50%以上)及進(jìn)行性肢體肌力減退、智能減退、顱內(nèi)血管雜音及顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，多無腦神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。

3.高血壓性腦出血 年齡多在40歲以上，有高血壓史，突然發(fā)病，意識障礙較重，可有偏癱。失語為特征性表現(xiàn)，出血部位多在基底節(jié)丘腦區(qū)。

4.煙霧病 年齡多在10歲以下及20~40歲，兒童常表現(xiàn)為腦缺血性癥狀伴進(jìn)行性智能低下，成人多為腦出血性癥狀，但意識障礙相對較輕，腦血管造影可見顱底特征性的異常血管網(wǎng)，以資鑒別。

5.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 可見于任何年齡，有明顯的頭外傷史，受傷前無異常，可伴有其他顱腦外傷的表現(xiàn)，如頭皮裂傷及顱骨骨折等。

6.血液病 白血病、血友病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、紅細(xì)胞增多癥等引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，往往在發(fā)病前即有血液病的臨床表現(xiàn)，通過血液檢查及骨髓檢查不難區(qū)別。

7.脊髓血管畸形 多在20~30歲發(fā)病。出血前常有雙下肢或四肢麻木、無力及括約肌功能障礙。發(fā)病時(shí)多無意識障礙，出現(xiàn)劇烈背痛伴急性脊髓壓迫癥，不難鑒別。

8.腦缺血性疾病 多見于老年人，常有高血壓、高血脂史。多在安靜時(shí)發(fā)病，發(fā)病相對較慢，臨床癥狀相對較輕，腦脊液內(nèi)無紅細(xì)胞，CT掃描示腦內(nèi)低密度區(qū)，足以區(qū)別。

9.醫(yī)源性蛛網(wǎng)膜下腔出血 抗凝治療、胰島素休克及電休克治療等均可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。憑治療史鑒別不難。

10.其他疾病 各種結(jié)締組織疾病如多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎、紅斑狼瘡、各種炎癥如腦炎、腦膜炎、鉤端螺旋體病。結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、布氏桿菌病、流感、百日咳等，急性風(fēng)濕熱、嚴(yán)重肝病、出血性腎炎、過敏性腎炎、抑郁癥等，均可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。但這些病因的蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床上少見，根據(jù)這些疾病的臨床特征及有關(guān)檢查不難鑒別。

(一)治療
1.顱內(nèi)動脈瘤非手術(shù)治療 主要目的在于防止再出血和控制動脈痙攣等。適用于下述情況：
①病人病情不適合手術(shù)或全身情況不能耐受開顱；
②診斷不明確需進(jìn)一步檢查；
③病人拒絕手術(shù)或手術(shù)失?。?br/>④作為手術(shù)前后的輔助治療手段。
防止再出血包括絕對臥床休息、鎮(zhèn)痛、抗癲癇、安定劑、導(dǎo)瀉藥物使患者保持安靜，避免情緒激動。抗纖維蛋白溶解劑(氨基己酸、抗凝血酸、抑酞酶等);控制血壓。預(yù)防及治療腦動脈痙攣，使用鈣拮抗藥如尼莫地平，腦脊液引流，使用皮質(zhì)類固醇藥物等。用經(jīng)顱超聲監(jiān)測顱內(nèi)動脈，維持正常的腦灌注壓。根據(jù)病情退熱、抗感染、加強(qiáng)營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡、監(jiān)測心血管功能。要嚴(yán)密觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。對昏迷病人需加強(qiáng)特殊護(hù)理。

(1)控制性低血壓：是預(yù)防和減少動脈瘤再次出血的重要措施之一，但不宜降得過多，最好用經(jīng)顱超聲監(jiān)測。因?yàn)槌鲅箫B內(nèi)壓增高，若再伴有動脈痙攣，腦供血已相應(yīng)減少，血壓降得過低會造成腦灌注不足而引起損害。通常降低10%~20%即可。高血壓患者則降低收縮壓原有水平的30%~35%,同時(shí)注意觀察患者病情，如有頭暈、意識惡化等缺血癥狀，應(yīng)予適當(dāng)回升。
蛛網(wǎng)膜下腔出血后可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦積水，應(yīng)用甘露醇、腦室引流、維生素E及腎上腺皮質(zhì)激素等。

(2)降低顱內(nèi)壓：甘露醇不僅能降低顱內(nèi)壓，增加腦血流量，推遲血-腦脊液屏障損害并減輕腦水腫，還能增加手術(shù)中臨時(shí)阻斷腦動脈的時(shí)間。動物試驗(yàn)證實(shí)甘露醇對腦組織有保護(hù)作用。在其保護(hù)下，缺血腦組織的腦電波能恢復(fù)得較好。維生素E加地塞米松和甘露醇有很強(qiáng)的抗水腫作用。如再加上人造血效果更佳。給蛛網(wǎng)膜下腔出血的Ⅱ及Ⅳ級病人可使用甘露醇，每小時(shí)給20%甘露醇1.5mg/kg,以后2天增加20%,臨床癥狀顯著進(jìn)步，在24h即恢復(fù)到Ⅰ或Ⅱ級。甘露醇保護(hù)腦組織的具體機(jī)制尚不清楚，動物試驗(yàn)阻斷局部腦血流30s,出現(xiàn)可逆性變化；阻斷120min,則出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞的皺縮，星形細(xì)胞膨大；12h星形細(xì)胞崩潰；24h神經(jīng)細(xì)胞即已破壞，出現(xiàn)大量粒性白細(xì)胞。一支毛細(xì)血管阻塞120min后，管腔即變小，內(nèi)皮細(xì)胞增多。可見腦梗死的形成是很快的。而在應(yīng)用甘露醇后120min,毛細(xì)血管及神經(jīng)細(xì)胞均未發(fā)生明顯的病理性改變。用動物的腦水腫模型發(fā)現(xiàn)：5例應(yīng)用甘露醇并阻斷血流2h,僅1例出現(xiàn)腦水腫。阻斷4h,仍半數(shù)有效。如阻斷6h,則無作用。所以甘露醇的有效作用時(shí)間大約為2h.用兔做試驗(yàn)，如用甘露醇加人造血，則阻斷6h仍無腦水腫出現(xiàn)。但單純用甘露醇或人造血，則不能控制丘腦出血性腦梗死的發(fā)生。
臨床應(yīng)用20%甘露醇，每公斤體重給10ml,允許阻斷血流100min.所以動脈瘤破裂時(shí)，可將其輸入及輸出段動脈完全暫時(shí)夾閉。用甘露醇加人造血后做大腦中動脈早期血管重建術(shù)治療腦梗死，可獲得良好效果。入院時(shí)昏迷的病人可先用20%甘露醇靜脈注射加腦室引流。經(jīng)過這種處理后病人有反應(yīng)，如呼之能應(yīng)或壓眶上神經(jīng)有防御反應(yīng)，即考慮手術(shù)。然而應(yīng)用甘露醇增加血容量，使平均血壓增高，也偶有使動脈瘤破裂的危險(xiǎn)。
其他如低分子右旋糖酐也對改善微循環(huán)有利。

(3)腦脊液引流：腦動脈瘤出血后急性期在腦表面及腦內(nèi)可有大量積血使顱內(nèi)壓增高，需做腦室引流等降低顱內(nèi)壓力，才能在手術(shù)時(shí)分離開腦組織進(jìn)至動脈瘤。有的因小的血腫或凝血塊阻塞室間孔或大腦導(dǎo)水管，引起急性腦積水而出現(xiàn)意識障礙，需做緊急的腦室引流。腦動脈瘤出血后的慢性時(shí)期由于基底池等的粘連，也會引起腦積水，顱內(nèi)壓也可能正常，但病人的腦室擴(kuò)大，同時(shí)出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍等癥狀，行腦室引流會使情況改善。

2.顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)治療 顱內(nèi)動脈瘤病人發(fā)生了蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)早期手術(shù)(夾閉瘤蒂或栓塞動脈瘤),術(shù)中采取保護(hù)腦的措施(甘露醇、巴比妥類藥、異氟烷),術(shù)后擴(kuò)容治療。目前對于腦前半循環(huán)動脈瘤及后半循環(huán)的動脈瘤、椎基底動脈連接部動脈瘤、小腦前下動脈及小腦后下動脈動脈瘤在蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期手術(shù)，而對基底動脈及大腦后動脈第一部分的動脈瘤多等待其神經(jīng)癥狀改善及穩(wěn)定后再手術(shù)。
麻醉多用全身麻醉。麻醉前予鎮(zhèn)靜劑及止痛劑。對于巨型動脈瘤或復(fù)雜的動脈瘤，特別是基底動脈動脈瘤，有人主張?jiān)谏畹蜏叵峦Ｖ寡貉h(huán)，并用巴比妥類藥物保護(hù)組織。
必要的器械有手術(shù)顯微鏡、顯微手術(shù)器械、雙極電凝器、無損傷性臨時(shí)血管阻斷夾，以及各種不同形狀、角度、大小的動脈瘤夾。動脈瘤夾應(yīng)光滑有彈性、無裂紋、有槽、強(qiáng)度可靠，既能造成內(nèi)膜一定的創(chuàng)傷使之粘連緊密，又不會夾斷或劃破管壁；既能開閉自如，又能長久固定在夾閉位置上，不因動脈搏動而移位、脫落或斷裂。夾持要細(xì)巧，有各種角度，易于開合。
有條件時(shí)，手術(shù)中可用體感誘發(fā)電位監(jiān)測，刺激正中神經(jīng)及記錄中樞傳導(dǎo)時(shí)間(central conduction time,cct)、n14峰(于c2記錄)與n20峰(皮質(zhì)記錄)間的傳導(dǎo)時(shí)間。使用海羅芬(halothane)、牽拉腦組織、暫時(shí)阻斷腦動脈時(shí)，cct延長。
經(jīng)過長期、大量的臨床實(shí)踐，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)動脈瘤除個(gè)別情況外，均應(yīng)積極地給予外科治療。腦動脈瘤病人第1次出血而未行手術(shù)者，1個(gè)月內(nèi)存活率為50%~78%.再出血的死亡率分別為43%和64%.而動脈瘤直接手術(shù)的死亡率，目前已降至1%~5.4%.因此，出血后及時(shí)手術(shù)就顯得十分必要。
過去許多人認(rèn)為動脈瘤出血后立即開顱手術(shù)會進(jìn)一步損傷腫脹的腦組織，造成更多的神經(jīng)功能障礙和后遺癥，故主張除伴有顱內(nèi)血腫需立即手術(shù)外，在出血后2周左右病人情況平穩(wěn)時(shí)行開顱手術(shù)為好。晚近通過對動脈瘤早期及晚期手術(shù)預(yù)后大宗病例的分析、對動脈痙攣的研究以及對再出血的時(shí)間、預(yù)后和血腫的影響反復(fù)進(jìn)行對比研究，有些學(xué)者提倡動脈瘤出血后早期手術(shù)，并有關(guān)于出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)手術(shù)成功的報(bào)道。有蛛網(wǎng)膜下腔出血的Ⅰ、Ⅱ級病人越早手術(shù)越好，以防再出血；有意識障礙及神經(jīng)系統(tǒng)體征、嚴(yán)重腦膜刺激癥者一旦臨床情況穩(wěn)定并有好轉(zhuǎn)的，應(yīng)即刻手術(shù)；對Ⅴ級病人除非有危及生命的血腫需要清除，否則，無論手術(shù)與否效果都不好。出血后48h內(nèi)紅細(xì)胞尚未溶解，氧合血紅蛋白很少，不至于引起血管痙攣。如果等待數(shù)天血塊與血管或動脈瘤粘連緊密，血塊溶解及血紅蛋白釋出，動脈發(fā)生痙攣，此時(shí)不僅增加了手術(shù)困難，而且即使清除了積血也不能防止動脈痙攣。takahashi統(tǒng)計(jì)了顱內(nèi)動脈瘤出血早期(3天內(nèi))和晚期手術(shù)的效果：Ⅰ~Ⅱ級病人早期手術(shù)的死亡率為5.8%,晚期為10.0%;Ⅲ~Ⅳ級早期手術(shù)的死亡率及致殘率(morbidity)為32.9%,晚期為49.2%.預(yù)后不好的主要原因是血管痙攣及再出血。因此主張對顱內(nèi)動脈瘤有蛛網(wǎng)膜下腔出血的Ⅰ~Ⅳ級病人應(yīng)早期手術(shù)。ludwig(1984)認(rèn)為腦動脈瘤病人在蛛網(wǎng)膜下腔出血后48~72h行手術(shù)修復(fù)，同時(shí)局部及靜脈用尼莫地平防血管痙攣，能使癥狀性血管痙攣減少到最低限度，改善預(yù)后。總之，早期手術(shù)可避免再出血，并可清除蛛網(wǎng)膜下腔出血以緩解致命性的動脈痙攣。早期手術(shù)除了夾閉動脈瘤外，還可行基底池引流。這樣處理比單純夾閉動脈瘤的效果好?？捎媒?jīng)顱超聲監(jiān)測動脈瘤出血后動脈痙攣的程度。早期手術(shù)的缺點(diǎn)是因?yàn)橛心X水腫使動脈瘤的暴露困難，容易損傷腦組織及術(shù)中引起動脈瘤破裂。然而因血壓不正常、顱內(nèi)壓過高，急性心、肺疾患等，需要一定時(shí)間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備而推遲手術(shù)也是合理的。
kassel總結(jié)了聯(lián)合研究3521例顱內(nèi)動脈瘤病人，隨訪6個(gè)月，比較蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期手術(shù)(0~3天)及延期手術(shù)(7~14天)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)除了延期手術(shù)再出血為9%,明顯多于早期手術(shù)的4%,其他早期和延期兩組的結(jié)果皆相似，如死亡率20%,比24%、結(jié)果良好率為62%比56%,兩組的血管痙攣、手術(shù)并發(fā)癥、腦積水及第一次出血造成的損害也相似。說明延期手術(shù)并非像原來想象的那樣不好；早期手術(shù)能減少再出血，但不能減少缺血性神經(jīng)功能缺失或其他并發(fā)癥。
控制性低血壓在腦動脈瘤手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。但蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人腦血管的反應(yīng)性和自動調(diào)節(jié)機(jī)能都不健全，低血壓更易引起腦缺血?？捎畜w感誘發(fā)電位、腦電圖、直接觀察腦皮質(zhì)反應(yīng)和手術(shù)中直接測量腦血流等方法監(jiān)測腦血流。在降低血壓時(shí)，可用藥物保護(hù)組織，如氟烷可降低腦組織代謝，甘露醇可使腦體積縮小，并增加急性缺血區(qū)的腦脊液。當(dāng)這些因素存在時(shí)，即使腦血流短時(shí)降至20ml/(100g·min)以下仍可耐受。luben等分析了61例應(yīng)用控制性低血壓的病人，認(rèn)為硝普鈉及α/β受體阻滯藥合用有益于低血壓的安全誘導(dǎo)，并能降低心肌氧耗，合用還可減少硝普鈉的劑量。受體阻滯藥能防止靜脈注射硝普鈉后引起的反射性心動過速。
關(guān)于手術(shù)是否要限制病人年齡的問題，經(jīng)研究比較60歲以下與60歲以上動脈瘤病人手術(shù)治療效果，結(jié)果認(rèn)為：只要?jiǎng)用}瘤出血前能正常生活而無嚴(yán)重并發(fā)癥，60歲以上和以下的手術(shù)效果相似，70歲以上的也是一樣。問題是術(shù)前要對全身健康情況仔細(xì)檢查，排除其他重要疾病，適當(dāng)選擇手術(shù)時(shí)間，術(shù)后細(xì)心護(hù)理，才會取得好效果。
超過60歲的病人與小于60歲的病人發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后，其手術(shù)預(yù)后的好壞都取決于術(shù)前癥狀的級別等級、顱內(nèi)有無血腫、有無腦動脈痙攣及手術(shù)時(shí)間選擇。大于60歲的病人術(shù)前有高血壓的比無高血壓的預(yù)后差；尼莫地平能改善預(yù)后，但要在術(shù)前給。術(shù)前給尼莫地平的，術(shù)后效果好，而未給尼莫地平或術(shù)后才給的，由于癥狀性動脈痙攣造成的致病率及死亡率都高。所以蛛網(wǎng)膜下腔出血后最好盡快使用尼莫地平。
手術(shù)方法：開顱手術(shù)包括動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、動脈瘤電凝固術(shù)、動脈瘤銅絲導(dǎo)入術(shù)、立體定向磁性栓塞術(shù)、動脈瘤射毛術(shù)、動脈瘤包裹加固術(shù)、激光凝固術(shù)等。間接手術(shù)是夾閉或結(jié)扎動脈瘤的輸入動脈或供血?jiǎng)用}，分為急性結(jié)扎及慢性結(jié)扎兩種，雖是一種老方法，在某些情況下亦行之有效。

(1)動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎：手術(shù)目的在于阻斷動脈瘤的血液供應(yīng)，避免發(fā)生再出血；保持載瘤及供血?jiǎng)用}繼續(xù)通暢，維持腦組織正常血運(yùn)；夾閉瘤頸后，術(shù)中即可檢查手術(shù)效果。方法是：
①術(shù)中血管造影；
②微型多普勒超聲探測；
③熒光血管造影：在顯微鏡下能查出動脈瘤是否完全被排除于血流之外，載瘤動脈有無血流缺失，小血管(包括穿通支)是否血流良好。
手術(shù)后動脈瘤頸多能被完全夾閉，使動脈瘤得以治愈。顯微手術(shù)明顯提高了動脈瘤的治愈率，使顱內(nèi)動脈瘤直接處理的百分比從1966年kraus報(bào)道的45%提高到1976年brenner報(bào)道的95%.pia報(bào)道200例使用顯微鏡直接處理動脈瘤的患者，效果不良者僅6%,而不用顯微手術(shù)前高達(dá)40%.
動脈瘤復(fù)發(fā)的原因有：
①瘤頸夾閉不當(dāng)：一般應(yīng)緊貼著載瘤動脈夾閉瘤頸。不然，被殘留的瘤頸在血流沖擊下可逐漸擴(kuò)大成動脈瘤。
②動脈瘤夾在術(shù)后滑脫，使原來的動脈瘤重新充盈。所以夾閉瘤頸后要稍作觀察。

(2)載瘤動脈夾閉及動脈瘤孤立術(shù)：手術(shù)目的是在顱內(nèi)夾閉載瘤動脈，其載瘤動脈可能是頸內(nèi)動脈或其分支，也可能是椎基底動脈或其分支。夾閉后從而降低及改變血流沖擊強(qiáng)度及方向，降低動脈瘤內(nèi)的壓力，促使瘤內(nèi)血栓形成，而使動脈瘤得到治愈。動脈瘤孤立術(shù)則是把載瘤動脈在瘤的遠(yuǎn)端及近端同時(shí)夾閉，使動脈瘤孤立于血循環(huán)之外，而不再出血。
這種手術(shù)有其危險(xiǎn)性。如大腦中動脈或基底動脈的突然夾閉很可能使病人死亡，所以要避免這樣做。若非如此不可，可先行顱內(nèi)外動脈吻合再夾閉?；蛑苯訉⒋竽X中動脈或基底動脈逐漸結(jié)扎(即套上一粗線，在數(shù)天到數(shù)周內(nèi)逐漸拉緊，達(dá)到完全閉塞的目的).至于椎動脈一般是可以夾閉的，但必須在其分出小腦后下動脈的遠(yuǎn)端，除非夾閉的另一側(cè)是主要的椎動脈。頸內(nèi)動脈的突然夾閉多半會造成癱瘓，偶可致命。所以也要慎重行事，最好先行顱內(nèi)-外動脈吻合再夾閉。
手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證：某些寬頸囊性動脈瘤，大型及巨型動脈瘤、梭形動脈瘤、壁間動脈瘤，或手術(shù)無法達(dá)到的一般囊性動脈瘤可行此手術(shù)。由于技術(shù)、設(shè)備的改進(jìn)，這種手術(shù)日趨減少。下列情況不宜施行這種手術(shù)：不能耐受結(jié)扎后腦缺血或暫時(shí)阻斷后出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙者；對側(cè)頸內(nèi)動脈、椎動脈、willis環(huán)狹窄或閉塞，估計(jì)結(jié)扎后側(cè)支循環(huán)不良者；顱內(nèi)已有廣泛動脈痙攣，結(jié)扎能進(jìn)一步加重癥狀者，均不宜行此種手術(shù)。
夾閉或結(jié)扎動脈的選擇：頸內(nèi)動脈瘤包括海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈瘤、頸內(nèi)動脈后交通支動脈瘤及主要由一側(cè)供血的大腦前動脈瘤，均可結(jié)扎同側(cè)頸內(nèi)動脈。一側(cè)椎動脈瘤或主要由一側(cè)椎動脈供血的基底動脈瘤，在同側(cè)頸部結(jié)扎椎動脈。某些椎動脈瘤在不影響小腦后下動脈供血情況下，對椎動脈施行孤立術(shù)也是可取的。基底動脈分叉部動脈瘤如不能夾閉瘤頸時(shí)，可在大腦后動脈與小腦上動脈之間，或小腦上動脈以下的基底動脈安置動脈夾。部分大腦后動脈瘤可在p1段或p2段起始部結(jié)扎，而不出現(xiàn)任何缺血癥狀。一般顱內(nèi)動脈的各種結(jié)扎或夾閉也最好在顯微鏡下進(jìn)行。
手術(shù)效果：頸部頸動脈結(jié)扎后動脈瘤的再出血率為5.9%~6.8%.其中頸內(nèi)動脈瘤再出血率為3%,前交通支動脈瘤為9.7%,大腦中動脈瘤為19%.手術(shù)對椎基底動脈系動脈瘤效果較差。

(3)動脈瘤包裹術(shù)：主要適用于瘤頸過于寬大、梭形動脈瘤、瘤頸內(nèi)有鈣化斑不宜上夾或結(jié)扎者，或者因載瘤動脈不能阻斷時(shí)應(yīng)用。也可以在其他處理動脈瘤方法不能奏效時(shí)應(yīng)用。其目的是采用不同的材料加固動脈瘤壁，雖瘤腔內(nèi)仍充血，但可減少破裂的機(jī)會。目前臨床應(yīng)用的有筋膜、細(xì)紗布和塑料等。肌肉包裹因療效甚差，已被放棄使用。塑料種類繁多，經(jīng)動物試驗(yàn)及臨床觀察發(fā)現(xiàn)biobond毒性小，效果似比較可靠。進(jìn)行包裹前最好能全部暴露瘤體，然后用包裹材料均勻、徹底將瘤體全部覆蓋。這種方法有一定缺點(diǎn)，如正在出血的動脈瘤不易包裹。部位深在、粘連緊密的動脈瘤常不可能全部游離。對于壓迫引起的神經(jīng)癥狀不能得以改善，biobond等塑料仍有一定的毒性。yomagata(1987)報(bào)道烏拉坦預(yù)聚物可用于臨床。動物試驗(yàn)用它包裹6個(gè)月后檢查，它的量并不減少，并且動脈瘤壁與聚氨酯黏合良好。烏拉坦聚合物是一種黏性液體，與胺及水起反應(yīng)，在幾分鐘內(nèi)變成有彈性物質(zhì)，即聚氨酯。

(4)開顱動脈瘤栓塞法：種類較多，其目的是使動脈瘤腔內(nèi)產(chǎn)生永久性血栓，阻止再出血。以下介紹幾種療效顯著而易行的方法。

①銅絲導(dǎo)入：用毫米直徑的銅絲導(dǎo)入動脈瘤內(nèi)，使瘤內(nèi)形成血栓。對于2~3cm直徑的動脈瘤導(dǎo)入15cm長的銅絲效果較好。也可以將鍍銅鋼絲或鈹銅絲送人動脈瘤腔內(nèi)作陽極，然后通入0.5~1ma的直流電數(shù)分鐘或更長時(shí)間。血液中纖維蛋白原、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板因帶陰性電荷，就吸附在金屬絲周圍形成血栓填塞瘤腔。金屬絲的導(dǎo)入可采用立體定向手術(shù)，也可以開顱，根據(jù)情況而定。導(dǎo)入金屬絲之前先用33號口徑穿刺針刺人動脈瘤2~3cm深，后端接一個(gè)22號管子，將金屬絲插入瘤內(nèi)，使之繞成彈簧狀或線團(tuán)狀而不易通過瘤頸部。

②磁凝固法：用立體定向技術(shù)或開顱后直視下將30~31號穿刺針插入動脈瘤內(nèi)，注入直徑1~5μm的碳基鐵微粒膠形混懸液，由于動脈外放置的磁鐵、磁探針對鐵微粒的引力，使之停留在瘤腔中，逐漸形成血栓。

③射毛術(shù)：callagher用特制氣槍將6mm長馬毛、豬毛“子彈”射入暴露好的動脈瘤壁和腔內(nèi)。由于獸毛帶陰性電荷，能吸附血中帶陽性電荷的有形成分，成為附壁血栓。

④氬激光凝固動脈瘤。

(5)經(jīng)血管內(nèi)栓塞動脈瘤：對于患動脈瘤的病人開顱手術(shù)失敗，或因全身情況及局部情況不適宜開顱手術(shù)的如風(fēng)心病、血小板少、腎功能不全、頭皮銀屑病等，可用血管內(nèi)栓塞治療。對于動脈瘤沒有上述情況者，也可以先選擇栓塞治療。
栓塞材料及方法：1973年前蘇聯(lián)serbinenko首先使用可脫性球囊導(dǎo)管治療腦血管病，以后他和romodanov及sheheglov積累了大量經(jīng)驗(yàn)。除此之外，又出現(xiàn)了血管內(nèi)快速凝固劑。目前導(dǎo)管和栓塞材料還在不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，應(yīng)用技術(shù)還在不斷完善和探索。我國已有國產(chǎn)栓塞材料氫丙烯酸異丁酯(ibca)和球囊、彈簧栓子和微導(dǎo)管。用ibca栓塞動物的動脈，栓塞的局部血管及周圍會出現(xiàn)慢性炎癥?？擅撔郧蚰矣腥槟z和硅膠兩種，可在血流中起導(dǎo)向作用，以到達(dá)病變部位；球囊可任意前進(jìn)或撤回，以保證在理想部位閉塞病變血管，它能閉塞動脈瘤及動靜脈瘺，并保留正常動脈血流。
栓塞的并發(fā)癥：
①很少的病人在栓塞過程中或以后出現(xiàn)暫時(shí)性腦缺血(tia),也可發(fā)生卒中；
②微導(dǎo)管斷于顱內(nèi)，特別在用凝固劑時(shí)。如斷留于較小的腦血管內(nèi)，可無癥狀，如斷留在大腦中動脈或基底動脈內(nèi)可能發(fā)生腦缺血。需行抗凝治療及肝素化；
③球囊位置不當(dāng)。球囊經(jīng)過的腦血管如有動脈硬化等而過度彎曲或狹窄，向后抽拉導(dǎo)管時(shí)可造成球囊過早解脫。若堵塞的動脈無充分的側(cè)支循環(huán)，會出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀。
目前可以栓塞的動脈瘤：

①頸內(nèi)動脈顱外段、巖段、海綿竇段動脈瘤：這些部位的解剖關(guān)系復(fù)雜，常無瘤頸，外科手術(shù)困難，是栓塞的適應(yīng)證。栓塞前先做頸內(nèi)動脈閉塞試驗(yàn)，即用造影劑充盈球囊完全阻斷頸內(nèi)動脈血流，同時(shí)向?qū)?cè)頸內(nèi)動脈注射造影劑，了解健側(cè)頸內(nèi)動脈通過前交通支向患側(cè)供血情況。在阻斷頸內(nèi)動脈血流的同時(shí)，記錄阻斷時(shí)間，并觀察病人神志、語言功能、肢體活動及腦電圖變化。阻斷頸內(nèi)動脈15min以上無不良反應(yīng)，即可開始用球囊阻塞動脈瘤并嵌住瘤頸。阻塞動脈瘤不成功，則阻塞動脈瘤近端的頸內(nèi)動脈。若觀察15~30min出現(xiàn)不良反應(yīng)，則不能閉塞頸內(nèi)動脈，可先行顱內(nèi)外動脈吻合，再永久性地閉塞頸內(nèi)動脈。如病人為兩側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤，需栓塞兩側(cè)頸內(nèi)動脈時(shí)，必須先確定椎基底動脈系統(tǒng)通過后交通支供應(yīng)兩側(cè)頸內(nèi)動脈良好，再施行兩側(cè)顱內(nèi)外動脈吻合(如sta-mca之類的吻合),最后頸內(nèi)動脈堵塞試驗(yàn)無不良反應(yīng)，才能使兩側(cè)頸內(nèi)動脈永久性閉塞。

②頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段動脈瘤：這類動脈瘤過去多采用外科手術(shù)，將瘤頸夾閉?，F(xiàn)在也可用血管內(nèi)栓塞治療。將球囊送入動脈瘤內(nèi)并以凝固劑充盈，然后解脫球囊。也可用彈簧栓子放入瘤腔內(nèi)將其閉塞。

③椎-基底動脈瘤：這類動脈瘤開顱手術(shù)的危險(xiǎn)性及術(shù)后并發(fā)癥較腦前半循環(huán)動脈瘤為多。栓塞成功的有基底動脈干及其末端動脈瘤。椎基底動脈匯合處動脈瘤、小腦后下動脈瘤、小腦前下動脈瘤，也可栓塞基底動脈末端的巨大動脈瘤。
巨大的動脈瘤常無瘤頸或瘤頸很大，外科手術(shù)極為困難。結(jié)扎或夾閉這種過大的瘤頸會造成載瘤動脈的狹窄以至閉塞，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或?qū)е滤劳?。暫時(shí)孤立動脈瘤的情況下切除動脈瘤，修復(fù)瘤頸，在技術(shù)上要求很高，也有術(shù)野受限操作不便等困難，而且暫時(shí)孤立的時(shí)間不能過久，有時(shí)尋找暫時(shí)孤立的部位也非易事。對這類病人，可施行血管內(nèi)栓塞動脈瘤。阻塞動脈瘤的球囊如1個(gè)不夠，可增加至幾個(gè)，有人甚至阻塞到7個(gè)之多才成功。
如果栓塞基底動脈瘤不成功，也可栓塞一側(cè)椎動脈，甚至于兩側(cè)椎動脈或基底動脈，但有先決條件，即兩側(cè)頸內(nèi)動脈通過后交通支供應(yīng)基底動脈良好時(shí)才能這樣做。檢查方法是暫時(shí)用球囊阻塞基底動脈的動脈瘤近端，由頸內(nèi)動脈注射造影劑，看基底動脈能否從遠(yuǎn)端逆行充盈。如果逆行充盈良好，可考慮雙側(cè)椎動脈或基底動脈栓塞。最好在栓塞前，再行顱內(nèi)外動脈吻合(如枕動脈與小腦上動脈的吻合).
在試圖用球囊栓塞巨大動脈瘤之前，應(yīng)證明動脈瘤內(nèi)沒有新鮮的血栓存在。磁共振掃描能夠鑒別。如果瘤內(nèi)有新鮮的血栓，應(yīng)推遲幾周再栓塞，以便血栓溶解吸收或機(jī)化。

(6)各部位動脈瘤的手術(shù)方式及入路：

①床突下海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈動脈瘤：無癥狀的床突下海綿竇內(nèi)顱內(nèi)動脈動脈瘤一般主張保守治療。有癥狀者，包括發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血、鼻出血，嚴(yán)重頭痛、眼眶疼痛、放射學(xué)檢查瘤體增大、進(jìn)行性眼肌麻痹或進(jìn)行性視力、視野障礙均需要外科治療。常用的手術(shù)方式有：
a.頸部頸動脈結(jié)扎術(shù)：結(jié)扎術(shù)的要求如前所述，結(jié)扎后動脈瘤所承受的壓力在短期內(nèi)下降約50%,長期觀察仍能保持壓力下降20%~30%,術(shù)后長期生存率達(dá)80%,說明此手術(shù)方式效果尚屬良好。對于結(jié)扎后動脈瘤腔發(fā)生血栓形成者，臨床上癥狀改善而無復(fù)發(fā)者，可不必再行孤立術(shù)。
b.頸總動脈栓塞術(shù)：原理同結(jié)扎術(shù)一樣，采用物理或化學(xué)的方法將頸總動脈栓塞。可采用股動脈插管或頸動脈穿刺法。
c.孤立術(shù)：近年來多采取頸部頸內(nèi)動脈及床突上段頸內(nèi)動脈結(jié)扎，加顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)。頸內(nèi)床突上段頸內(nèi)動脈結(jié)扎可取患側(cè)翼點(diǎn)入路骨瓣成形術(shù)。顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)可根據(jù)情況選擇顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)或枕動脈/腦膜中動脈-大腦中動脈吻合術(shù)等。
d.血管內(nèi)微球囊栓塞：隨著微球囊技術(shù)的發(fā)展，以及永久性固化劑的應(yīng)用，對于瘤頸明顯的床突下海綿竇內(nèi)動脈瘤可將微球囊直接放置到瘤內(nèi)栓塞，而載瘤動脈保持通暢。球囊栓塞術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是在局麻下進(jìn)行，栓塞過程中可隨時(shí)觀察病人的反應(yīng)。如果病人不能耐受試驗(yàn)性栓塞頸內(nèi)動脈或動脈回反壓力過低，則作顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)。
e.直接手術(shù)：顯微手術(shù)的應(yīng)用提高了床突下海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈動脈瘤的治療水平。parkinson(1965)首先報(bào)道在深低溫(8~10℃)、心臟停搏、體外循環(huán)下進(jìn)行海綿竇內(nèi)動脈瘤直接手術(shù)，將瘤頸夾閉或瘤體切除。手術(shù)入路采取患側(cè)顳部骨瓣成形術(shù)。此手術(shù)如能成功，是理想的治療方法，但是由于技術(shù)復(fù)雜，這類手術(shù)尚難以開展。1983年dolenc首先采用不用體外循環(huán)，切開海綿竇側(cè)夾閉瘤頸或切除瘤體縫合切口。多采用翼點(diǎn)加顳下入路。

②床突上頸內(nèi)動脈動脈瘤：手術(shù)入路目前最常采用翼點(diǎn)入路直接手術(shù)。其他入路有低顳部骨瓣入路、額顳入路等。對于后交通動脈動脈瘤來說是最適合于直接手術(shù)的動脈瘤之一，直接手術(shù)率可達(dá)82%~92%.低顳部入路適于動脈瘤向后下方生長者，額顳入路適用于動脈瘤向后外側(cè)或內(nèi)側(cè)生長者。術(shù)中注意夾閉后交通動脈動脈瘤時(shí)，不要誤夾脈絡(luò)膜前動脈。眼動脈動脈瘤由于其與視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動脈、前床突、海綿竇等解剖關(guān)系密切，故手術(shù)技術(shù)要求較高。暴露又較困難，故多主張采用非手術(shù)治療或間接手術(shù)。采用直接手術(shù)時(shí)，最好在腦水腫或腦血管痙攣等消退后再手術(shù)，以利暴露。脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤可采用間接手術(shù)或直接手術(shù)，其入路與后交通動脈動脈瘤基本相同。手術(shù)時(shí)切勿損傷脈絡(luò)膜前動脈，以防術(shù)后發(fā)生昏迷、偏癱與死亡。

③頸內(nèi)動脈分叉部動脈瘤：由于動脈瘤位于腦底動脈瘤的最低點(diǎn)，手術(shù)困難而又復(fù)雜，可取翼點(diǎn)為中心的額顳入路，骨瓣宜大，要接近顱底。對于操作困難，不易行直接手術(shù)或術(shù)中破裂者可行孤立術(shù)，將大腦前動脈及頸內(nèi)動脈夾閉。

④巖骨部頸內(nèi)動脈動脈瘤：由于動脈瘤的部位特殊。不宜行直接手術(shù)，只能在頸部結(jié)扎頸內(nèi)動脈或頸總動脈，如術(shù)后仍顯影?？蛇M(jìn)一步行顱內(nèi)外聯(lián)合孤立術(shù)。

⑤大腦前動脈主干上的動脈瘤：以直接手術(shù)為主要治療方法，可采用瘤頸夾閉術(shù)，多不困難。若遇到困難，亦可行孤立術(shù)。手術(shù)入路有額下入路、額顳入路或翼部入路。若瘤頸的部位接近前交通動脈，手術(shù)入路可參考前交通動脈動脈瘤的入路。

⑥前交通動脈動脈瘤：手術(shù)方式有多種，如頸動脈結(jié)扎術(shù)、顱內(nèi)外聯(lián)合動脈結(jié)扎術(shù)、大腦前動脈近段結(jié)扎術(shù)、瘤體加固術(shù)、直接瘤頸夾閉術(shù)等。其中以瘤頸夾閉術(shù)最常用、最理想。若無法夾閉瘤頸可行瘤體加固術(shù)。若動脈瘤主要由一側(cè)大腦前動脈供血，可施行近端供血?jiǎng)用}夾閉術(shù)。直接手術(shù)入路文獻(xiàn)中有4種，即雙側(cè)額底入路、雙側(cè)矢旁入路、翼點(diǎn)入路及單側(cè)額葉入路。對于單側(cè)供血的前交通動脈瘤可采取頸動脈結(jié)扎術(shù)。

⑦大腦前動脈遠(yuǎn)端段動脈瘤：一般采用直接手術(shù)，夾閉瘤頸。若不能行瘤頸夾閉。可行孤立術(shù)。其手術(shù)入路與動脈瘤部位有關(guān)，對于大腦前動脈上升段動脈瘤可行雙側(cè)或單側(cè)額部開顱縱裂入路；而大腦前動脈水平段動脈瘤，宜采用一側(cè)矢狀竇旁入路。

⑧大腦中動脈動脈瘤：一般采取瘤頸夾閉術(shù)。若瘤頸較寬、體積較大。亦可行孤立術(shù)。一般采取額顳入路，額葉部分骨瓣宜大。間接手術(shù)效果不良不宜采用。大腦中動脈主干動脈瘤可經(jīng)額顳或翼部入路直接手術(shù)；大腦中動脈主要分支上動脈瘤，可取額顳或翼點(diǎn)入路瘤頸夾閉術(shù)。若夾閉困難，亦可采用瘤壁加固術(shù)；大腦中動脈周圍支動脈瘤，以采用瘤頸夾閉術(shù)或局部孤立術(shù)、切除術(shù)為宜。

⑨大腦后動脈動脈瘤：一般采用直接手術(shù)。對于大腦后動脈p1段動脈瘤可取顳葉或翼點(diǎn)入路行瘤頸夾閉術(shù)或孤立術(shù)，p3~4段者行顳葉入路。位于末梢分支者要行枕部開顱。

⑩基底動脈動脈瘤：位于基底動脈分叉部動脈瘤可行顳下或翼點(diǎn)入路瘤頸夾閉術(shù)或結(jié)扎術(shù)，位于基底動脈遠(yuǎn)段動脈瘤可取右側(cè)低顳部入路，其近側(cè)段動脈瘤，可取枕下入路或咽-斜坡入路，基底動脈主干或其上段的動脈瘤，可取顳下或枕下入路瘤頸夾閉術(shù)或間接手術(shù)，但危險(xiǎn)性很大，僅當(dāng)有充分供血來自頸動脈系時(shí)，才能將基底動脈下端鉗夾。
?椎動脈動脈瘤：多采用單側(cè)枕下入路，適于小腦后下動脈處動脈瘤，其他入路尚有顳下小腦幕入路，適于椎動脈遠(yuǎn)側(cè)段或兩側(cè)椎動脈會合處動脈瘤；經(jīng)斜坡入路適于椎動脈末段以及與基底動脈交界處動脈瘤。瘤頸窄者可行夾閉術(shù)，瘤頸寬者可用彈力夾夾閉或加固術(shù)。若動脈瘤發(fā)生在較細(xì)的一側(cè)椎動脈上可行頸部椎動脈結(jié)扎術(shù)。近年來亦有人對椎-基動脈動脈瘤采取血管內(nèi)治療。
?小腦動脈動脈瘤：多采取枕下入路，行瘤頸夾閉術(shù)或局部孤立術(shù)、切除術(shù)等。

3.特殊類型動脈瘤的治療
(1)多發(fā)性動脈瘤：出血機(jī)會較單發(fā)者為多，故有人主張?zhí)幚硪粋€(gè)動脈瘤比不處理為好，全部處理比僅處理一個(gè)為好。此外，利用一個(gè)切口在一次手術(shù)中治療所有動脈瘤對病人最為有利。如果瘤體相距較遠(yuǎn)，則需分期手術(shù)。分期手術(shù)應(yīng)首先處理出血或有出血傾向的動脈瘤。根據(jù)影像學(xué)和臨床癥狀的綜合分析，約96%的出血?jiǎng)用}瘤能被分辨出來。對多發(fā)動脈瘤的處理與單發(fā)動脈瘤一樣。手術(shù)死亡率亦相似。

(2)巨型動脈瘤： 約1/5病人由于各種原因，只能保守治療，4/5能行手術(shù)治療。peerless報(bào)道125例基底動脈瘤分叉部巨型動脈瘤，其中46%的動脈瘤能夠直接手術(shù)夾閉瘤蒂；其余的只能縮窄或夾閉(或用止血帶閉塞)基底動脈近端；10例只做了手術(shù)探查。手術(shù)方式如下：

①載瘤動脈夾閉或孤立：巨型動脈瘤開顱后約3/4的病人可將瘤蒂夾閉，但有1/4由于各種原因無法夾閉瘤蒂，而只能夾閉載瘤動脈或孤立動脈瘤，甚至連這些操作也不可能。頸內(nèi)動脈的動脈瘤可夾閉動脈瘤近端的頸內(nèi)動脈或孤立動脈瘤，基底動脈及椎動脈的則夾閉供血側(cè)的椎動脈，甚至夾閉動脈瘤近端的基底動脈或孤立術(shù)。夾閉這些重要?jiǎng)用}或孤立前必須了解到術(shù)后能有充分的側(cè)支循環(huán)，或先做顱內(nèi)外動脈吻合以后再夾閉或孤立。

②栓塞術(shù)：由血管內(nèi)栓塞動脈瘤，選擇適當(dāng)?shù)逆u絲彈簧栓子或球囊放置到瘤腔內(nèi)(預(yù)先根據(jù)血管造影選擇適當(dāng)大小的球囊),如不能完全閉塞動脈瘤，可再放入第2個(gè)，有人甚至于放進(jìn)7個(gè)才完全閉塞成功。如球囊難以進(jìn)入瘤內(nèi)，也可栓塞其載瘤動脈或孤立動脈瘤(放一球囊在動脈瘤開口處，再放置另一球囊于動脈瘤近端動脈內(nèi)).放置永久球囊前先臨時(shí)充盈球囊20min,觀察反應(yīng)。如果耐受，再永久放置。

③瘤蒂夾閉：能否夾閉瘤蒂，要看蒂的大小，有無穿通動脈黏附在動脈瘤蒂上及動脈瘤內(nèi)壓力的大小。動脈瘤巨大時(shí)常不易找到瘤蒂，即使找到，常因太寬而無法夾閉。如蒂很寬，可用2個(gè)動脈瘤夾從相對方向各夾其一半。也可用一穿刺針刺入動脈瘤，用力抽吸其中血液使瘤壁塌陷，迅速分離出瘤蒂予以夾閉。也可將載瘤動脈暫時(shí)阻斷或孤立，切開動脈瘤，清除其中血栓使瘤壁塌陷后，再夾閉瘤蒂。當(dāng)瘤蒂過寬時(shí)，也可用線結(jié)扎。不過用線結(jié)扎很寬的瘤蒂，常使載瘤動脈扭曲及狹窄。
巨型動脈瘤在夾閉瘤蒂后，還應(yīng)抽出瘤內(nèi)血液或切開清除瘤內(nèi)血栓或切除動脈瘤，解除對周圍組織的壓迫。大腦中動脈的巨型動脈瘤切除后，有時(shí)需行動脈端對端吻合。頸內(nèi)動脈瘤必須夾閉頸內(nèi)動脈時(shí)，可先行顱內(nèi)外動脈吻合。即使巨型動脈瘤內(nèi)已完全形成血栓，如有壓迫癥狀仍應(yīng)手術(shù)切除動脈瘤或清除其中血栓使之塌陷。對巨大梭形動脈瘤也有施行顱內(nèi)外血管吻合及切除動脈瘤成功的。
動脈瘤是否被完全閉塞，可用針穿刺動脈瘤，看是否仍有活動的血。此法有時(shí)不盡可靠。術(shù)中造影或術(shù)中用微血管多普勒探測更準(zhǔn)確。這種術(shù)中用的微血管多普勒探頭可小至0.3mm,只要血管管徑>0.1mm即可探測。局部血管狹窄超過其直徑的40%,因其局部血流加速和脈搏曲線改變，很容易辨認(rèn)。這種裝置能探測出血管內(nèi)血流是否正常，動脈瘤夾是否嚴(yán)重影響了動脈血流，動脈是否嚴(yán)重狹窄或完全閉塞。如果夾閉瘤蒂后嚴(yán)重影響了動脈血流或使動脈閉塞，要調(diào)整動脈瘤夾的位置，或改變手術(shù)方式如暫時(shí)孤立動脈瘤，或阻斷載瘤動脈，掏空動脈瘤后再夾閉瘤蒂，或切除動脈瘤及縫合動脈瘤蒂，或切除動脈瘤、行動脈端對端吻合。不得已時(shí)行動脈瘤包裹術(shù)。手術(shù)中不能看清動脈瘤的全部瘤蒂，可用多普勒引導(dǎo)，把瘤夾放置到適當(dāng)位置。
對頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的巨型動脈瘤開顱手術(shù)前，可先暴露頸部頸內(nèi)動脈。當(dāng)分離動脈瘤囊或分離及夾閉瘤蒂時(shí)，暫時(shí)壓迫頸內(nèi)動脈，以降低載瘤動脈及動脈瘤內(nèi)的壓力。如分離時(shí)間較長，可間斷性壓迫，中間放開2~3min.這樣會使手術(shù)容易些。
對于那些有厚的粥樣硬化及附壁血栓，并常有鈣化的巨大動脈瘤，手術(shù)困難?？蓵簳r(shí)阻斷局部血流。用甲芐咪酯0.3mg/kg能在1min內(nèi)產(chǎn)生抑制作用，降低氧耗。它不像巴比妥類藥物對心臟有毒性作用。采用腦電圖進(jìn)行監(jiān)護(hù)，暫時(shí)夾閉載瘤動脈近端或暫時(shí)孤立動脈瘤。大腦中動脈可暫時(shí)阻斷35min,基底動脈上段可阻斷17min而無顯著影響，不需要降低血壓。不像使用巴比妥類藥物造成昏迷，還需要一段清醒的時(shí)間。

(二)預(yù)后
顱內(nèi)動脈瘤的預(yù)后與病人年齡、術(shù)前有無其他疾患、動脈瘤大小、部位、性質(zhì)、手術(shù)前臨床分級狀況、手術(shù)時(shí)間的選擇、有無血管痙攣及其嚴(yán)重程度有關(guān)，尤其是動脈瘤病人蛛網(wǎng)膜下腔出血后伴有血管痙攣和顱內(nèi)血腫者均是影響預(yù)后的重要因素。手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)熟練程度、手術(shù)是否應(yīng)用顯微手術(shù)、術(shù)后是否有顱內(nèi)壓增高(減壓充分與否)等等，都與預(yù)后有十分密切的關(guān)系。病人年齡大，伴有心、腎、肝、肺等重要臟器疾患以及高血壓者預(yù)后較差。
iwa及kolluri分別對比了65歲以上的顱內(nèi)動脈瘤有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者及64歲以下的患者和>30歲<60歲的患者，結(jié)果認(rèn)為老年患者臨床癥狀Ⅲ級(hunt and hess)的多；兩組血管痙攣的發(fā)生率相似，但老年術(shù)前及術(shù)后出現(xiàn)腦梗死顯著增多；老年術(shù)后死亡多，術(shù)后恢復(fù)好的絕大多數(shù)<50歲；建議對老年組Ⅰ~Ⅱ級的應(yīng)盡早手術(shù)，Ⅲ級以上的應(yīng)延期手術(shù)；手術(shù)操作很重要，操作不當(dāng)時(shí)老年組容易出現(xiàn)腦損害及腦梗死。結(jié)論是年齡越大，手術(shù)致殘率及死亡率越高；但手術(shù)效果依然比令其自然發(fā)展為好，只要根據(jù)病人的生理狀態(tài)選擇手術(shù)而不是根據(jù)年齡選擇。
有的病人臨床癥狀很輕，但ct、MRI及血管造影可能顯示血-腦脊液屏障或血腦脊液屏障有障礙及血管痙攣，這些是潛在腦損傷的重要現(xiàn)象。動物試驗(yàn)在蛛網(wǎng)膜下腔出血后2~4h即可查出廣泛血-腦脊液屏障受損，表現(xiàn)為血流及代謝障礙，盡管其臨床癥狀很輕。
施行動脈瘤根治手術(shù)后，80%以上病人能恢復(fù)正常，或僅有輕微的神經(jīng)功能缺失。顯微手術(shù)的應(yīng)用大大降低了死亡率和致病率。
Ⅰ~Ⅱ級患者術(shù)后90%效果良好，Ⅴ級的手術(shù)死亡率高達(dá)80%以上。bailes(1989)等報(bào)道了51例hunt及hess分級為Ⅳ到Ⅴ級的動脈瘤，其中Ⅳ級23例，Ⅴ級31例。4例位于后循環(huán)；15例為多發(fā)的，其余位于前循環(huán)。采取的治療方案是：
①立即行腦室引流。
②于24h內(nèi)開顱夾閉動脈瘤及清除血塊。
③術(shù)后給予擴(kuò)容治療。在立即行腦室引流的47例中，31例(66%)神經(jīng)癥狀立即好轉(zhuǎn)。54例中，共存活27例(50%),12例(22.2%)效果很好，無任何重要的神經(jīng)障礙；27例死亡中，19例(70.4%)與顱內(nèi)出血有關(guān)。
因動脈瘤部位不同，危險(xiǎn)性亦不同，后半循環(huán)動脈瘤的手術(shù)死亡率較高。預(yù)后與動脈痙攣有關(guān)，核素測定動脈痙攣后腦血流量變化發(fā)現(xiàn)，血流量減少40%以上的患者手術(shù)死亡率和致病率比40%以下或血流量正常者要高4倍。CT檢查，動脈瘤直徑>2cm的病人，蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)有厚的凝血快，且恢復(fù)率僅為27%,死亡率則高至50%,遠(yuǎn)不如蛛網(wǎng)膜下腔沒有凝血塊或僅有薄血塊的病人。
動脈瘤病人行直接顯微手術(shù)后，15%出現(xiàn)癲癇，多半在術(shù)后6~12個(gè)月開始發(fā)作。目前的顯微手術(shù)技術(shù)已達(dá)到相當(dāng)高的程度，既然顱內(nèi)動脈瘤的最大危害是第一次出血造成的，并非由于外科手術(shù)，所以今后的注意力似應(yīng)著重發(fā)現(xiàn)未出血的動脈瘤，及時(shí)給予處理。影像學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，將能幫助解決這個(gè)問題。目前的mra不需要造影劑，即能顯示出全部腦血管影像。有些病種如多囊腎、主動脈縮窄和結(jié)締組織病等容易伴發(fā)顱內(nèi)動脈瘤，及時(shí)檢查將會有所發(fā)現(xiàn)。
國際上合作觀察了蛛網(wǎng)膜下腔出血早期手術(shù)(0~3天)及延期手術(shù)(11~14天)的后果發(fā)現(xiàn)：早期手術(shù)由于再出血造成的致殘率為4%,而延期手術(shù)為8%;但早期手術(shù)由于動脈痙攣造成致殘率及死亡率高于延期手術(shù)，為15%比11%.抗纖維蛋白溶解后，延期手術(shù)組的再出血由17%降到10%;而由血管痙攣造成的致病率和死亡率則由8%升至16%.可能的解釋是：早期手術(shù)及抗纖維蛋白溶解治療皆能引起血管痙攣，但早期手術(shù)及抗纖維蛋白溶解治療可能使那些本會再出血死亡的病人生存下來，但又死于血管痙攣。