無(wú)特發(fā)人群

無(wú)傳染性

難治性癲癇可見(jiàn)于各種類型癲癇植西，兒童以lennox-gastaut綜合征和嬰兒痙攣癥，成人以常見(jiàn)的復(fù)雜部分性發(fā)作為代表笨扁。
1.lennox-gastaut綜合征
又稱失神發(fā)作變異型宫屠，占小兒癲癇的5%~10%,約36%有明確病因如產(chǎn)傷，腦外傷和腦炎等滑蚯，主要臨床特點(diǎn)：
①發(fā)作形式多樣浪蹂，常見(jiàn)不典型失神發(fā)作(17%~60%),失張力猝倒發(fā)作(26%~56%),肌陣攣發(fā)作(11%~28%)和強(qiáng)直性發(fā)作(17%~92%);
②常伴智力發(fā)育遲滯；
③eeg可見(jiàn)1~2.5hz兩側(cè)同步棘慢波發(fā)放告材；
④aeds療效差乌逐，可控制率僅為0~20%.
2.嬰兒痙攣癥
又稱west綜合征，常于嬰幼兒期起病创葡，可由胎兒期浙踢，圍生期及出生后多種病因引起，如腦缺血及缺氧灿渴，產(chǎn)傷洛波，外傷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染骚露，代謝障礙和結(jié)節(jié)性硬化等蹬挤，表現(xiàn)短暫多發(fā)性強(qiáng)烈肌強(qiáng)直或陣攣性發(fā)作，常見(jiàn)鞠躬樣棘幸，點(diǎn)頭樣锤塘，mom反射(擁抱反射)樣痙攣發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)1~15s,常連續(xù)發(fā)作數(shù)次至數(shù)十次问乌，睡醒后和臨睡前發(fā)作密集伦够，伴出汗，面紅和喊叫寂齐，半數(shù)患兒伴gtcs,失神發(fā)作等绅厘，多數(shù)伴智力發(fā)育遲滯尺笼，eeg呈高度失律(hypersarrhythmia),對(duì)aeds反應(yīng)差，控制率僅為40%~50%.
3.復(fù)雜部分性發(fā)作
約70%由顳葉病灶引起缤纽，約30%由額林下，頂和枕葉病灶引起，主要表現(xiàn)精神行為異常讨绝，舊稱精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作 (psychomotor seizure),發(fā)作時(shí)伴意識(shí)障礙是突出的特點(diǎn)腋芜，常可繼發(fā)全面性發(fā)作脸学，常見(jiàn)類型：
①特殊感覺(jué)性發(fā)作：如幻嗅(鉤回發(fā)作),幻視(視物變大花炭，變小，變遠(yuǎn)驻子，變近和失真感),幻聽(tīng)及幻味等灿意；
②內(nèi)臟感覺(jué)性發(fā)作：如胸腹熱氣上涌感估灿，心悸崇呵，腹痛，便急感等馅袁；
③記憶障礙發(fā)作：如陌生感域慷，熟悉感(似曾相識(shí)，舊地重游等);
④情感障礙發(fā)作：如恐懼汗销，焦慮犹褒，欣快，憤怒等弛针；
⑤思維障礙發(fā)作：如強(qiáng)迫思維叠骑，妄想等；
⑥自動(dòng)癥：簡(jiǎn)單自動(dòng)癥表現(xiàn)行為自動(dòng)癥削茁，口咽自動(dòng)癥宙枷，復(fù)雜自動(dòng)癥表現(xiàn)夜游癥和漫游癥等。

1.常規(guī)及特殊檢查
血茧跋、尿昏个、大便常規(guī)檢查及血糖、電解質(zhì)(鈣捉肄、磷)測(cè)定乃屈。
2.腦脊液檢查
中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染如病毒性腦炎時(shí)壓力增高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高常苍、蛋白增高兼英，細(xì)菌性感染時(shí)還有糖及氯化物降低。腦寄生蟲(chóng)病可有嗜酸性粒細(xì)胞增多鸵丸。中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒時(shí)阎恒，梅毒螺旋體抗體檢測(cè)陽(yáng)性陨柴。顱內(nèi)腫瘤可以有顱內(nèi)壓增高、蛋白增高棺厚。
3.血清或腦脊液氨基酸分析
可以發(fā)現(xiàn)可能的氨基酸代謝異常苞番。
4.神經(jīng)電生理檢查
(1)傳統(tǒng)的腦電圖記錄，包括頭皮電極和特殊電極离钱，如蝶骨電極锭化、鼻咽電極、卵圓孔電極和顱內(nèi)電極巧鸭。
(2)事件相關(guān)誘發(fā)電位瓶您。
5.神經(jīng)影像學(xué)檢查
ct和MRI大大提高了癲癇病灶結(jié)構(gòu)異常的診斷，多數(shù)癥狀性癲癇可以在ct或MRI上看到病理結(jié)構(gòu)變化纲仍。
6.神經(jīng)生化的檢查
目前已經(jīng)應(yīng)用的離子特異電極和微透析探針呀袱，可以放置在腦內(nèi)癲癇區(qū)域，測(cè)量癲癇發(fā)作間郑叠、發(fā)作時(shí)和發(fā)作后的某些生化改變夜赵。
7.神經(jīng)病理檢查
是手術(shù)切除癲癇病灶的病理檢查，可以確定癲癇病因是由腦瘤乡革、瘢痕寇僧、血管畸形、硬化沸版、炎癥嘁傀、發(fā)育異常或其他異常引起视粮。
8.認(rèn)知功能和情緒功能檢查
(1)量表檢測(cè)：分為兒童和成人兩個(gè)部分细办。兒童的檢查主要有：通過(guò)半定量的評(píng)估方法評(píng)估兒童學(xué)習(xí)、生活和情緒胃磷，主要的工具有兒童睡眠紊亂量表认施、兒童社會(huì)功能評(píng)價(jià)量表、康奈爾兒童行為問(wèn)卷遣睦，兒童適應(yīng)行為評(píng)估唱忠、兒童情緒評(píng)估。成人的檢查：康奈爾健康指數(shù)芜醉，匹茨堡睡眠指數(shù)临卿，焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表。
(2)認(rèn)知功能檢查：主要工具有das-naglieri認(rèn)知評(píng)估系統(tǒng)屠睡，韋氏智力量表楷象、持續(xù)加工試驗(yàn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：
目前難治性癲癇尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，schmidt提出兒童難治性癲癇評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：
0級(jí)：使用一種非一線aeds,與劑量無(wú)關(guān)烘俱。
Ⅰ級(jí)：使用一線aeds,低于推薦劑量均天。
Ⅱ級(jí)：一線aeds,在推薦劑量范圍。
Ⅲ級(jí)：一線aeds,血漿濃度在治療范圍绘辈。
Ⅳ級(jí)：一線aeds,最大耐受劑量恢着。
Ⅴ級(jí)：一種以上一線aeds,最大耐受劑量。
Ⅵ級(jí)：一種以上一線aeds,最大耐受劑量及數(shù)種二線aeds.
0~Ⅱ級(jí)為醫(yī)源性難治性癲癇财破，Ⅲ~Ⅵ級(jí)為真正的難治性癲癇掰派，國(guó)內(nèi)黃遠(yuǎn)桂等認(rèn)為，難治性癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)的必要條件是：
①癲癇診斷無(wú)誤左痢，分型正確靡羡；
②使用一線aeds單藥或多藥聯(lián)合正規(guī)治療；
③劑量達(dá)到最大耐受劑量俊性，血藥濃度在治療范圍略步；
④經(jīng)上述治療2年以上仍不能控制發(fā)作；
⑤影響日常生活者定页。
確定難治性癲癇用藥后發(fā)作頻率趟薄，尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)，gtcs每月發(fā)作4次以上較適用拯勉，平素發(fā)作頻繁的復(fù)雜部分性發(fā)作竟趾，失神發(fā)作和肌陣攣發(fā)作等憔购，可用因發(fā)作影響日常生活為標(biāo)準(zhǔn)宫峦。
鑒別診斷：
診斷錯(cuò)誤，選藥不當(dāng)罚琅，用藥劑量不足涮舔，患者依從性差等，可導(dǎo)致醫(yī)源性難治性癲癇南谈，如兒童良性部分性癲癇應(yīng)首選丙戊酸類骂蒙，若用降低患兒醒覺(jué)水平的aeds如苯巴比妥可使發(fā)作增加，卡馬西平對(duì)肌陣攣癲癇無(wú)效或使發(fā)作增加国谬，肌陣攣癲癇首選安定殷缝，硝基安定和氯硝西泮(氯硝安定)等，但苯二氮卓類作用時(shí)間短程堤，減藥易復(fù)發(fā)蝇盖，降低醒覺(jué)水平副作用較大，不宜用于兒童谍线，不按時(shí)服藥虎资，酗酒，缺睡和過(guò)度疲勞等均可使臨床發(fā)作經(jīng)久不愈，不應(yīng)將這類臨床療效不佳者歸入難治之列卷雕，須排除假性癲癇發(fā)作 (pseudoseizures),后者可與癲癇并存节猿，此時(shí)更須注意鑒別，視頻eeg對(duì)鑒別頗為重要漫雕，癲癇發(fā)作后催乳素(prolactin)水平升高滨嘱，假性癲癇發(fā)作無(wú)變化。

難治性癲癇治療首先應(yīng)臨床確診浸间、明確發(fā)作類型和監(jiān)測(cè)血藥濃度九孩，醫(yī)生具備必要的aeds藥代動(dòng)力學(xué)知識(shí)，如藥物吸收发框、分布躺彬、蛋白結(jié)合、代謝和排泄等梅惯，患者對(duì)藥物的依從性也是有效治療的必要前提宪拥。

1.目前臨床仍以正規(guī)的傳統(tǒng)一線aeds治療為主，新型aeds為難治性癲癇治療提供了可能 最近美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)(ann)及美國(guó)癲癇協(xié)會(huì)(aes),對(duì)美國(guó)fda批準(zhǔn)的拉莫三嗪(ltg)铣减、托吡酯(tpm)她君、奧卡西平(oxc)、加巴噴丁(gbp)葫哗、唑尼沙胺(zns)狈合、替加賓(tgb)和左乙拉西坦(lvt)等7種新型aeds進(jìn)行了評(píng)價(jià)，提出了循證醫(yī)學(xué)指南笤吵。共收集符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)1462篇捏描，用于證據(jù)級(jí)分類引證的資料來(lái)自353篇，評(píng)價(jià)分為兩部分叹倒，一部分為治療新發(fā)生癲癇的有效性和耐受性肘蜘，另一部分為治療難治性癲癇的有效性和耐受性。
納入難治性癲癇者要求使用3種或3種以上aeds治療無(wú)效者甩芦，每月發(fā)作3~4次或以上者讽空。評(píng)價(jià)結(jié)果：所有7種新型ades均推薦用于成人部分性難治性癲癇的添加治療；tpm练歇、ltg楞盼、oxc和gbp可用于兒童難治性部分性癲癇，lvt蔑枣、tgb和zns作為兒童難治性癲癇的添加治療證據(jù)不充分锄镜；oxc、tpm和ltg推薦用于難治性部分性癲癇單藥治療萌狂，而gbp档玻、lvt、tgb和zns用于治療難治性癲癇單藥治療證據(jù)不充分；tpm可用于成人及兒童難治性全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作误趴，而推薦其余6種新aeds治療成人及兒童難治性全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作的證據(jù)不充分霹琼；tpm和ltg可用于治療lennox-gastaut綜合征所伴有的猝倒發(fā)作。

2.用一線aeds單藥或多藥聯(lián)合治療療效不佳時(shí)可試用以下藥物凉当，有時(shí)效果較好 常用：

(1)鈣離子通道拮抗藥：抑制鈣離子內(nèi)流枣申，防止神經(jīng)元過(guò)度興奮，常用氟桂利嗪(鹽酸氟桂嗪)看杭、尼莫地平等忠藤。

(2)乙酰唑胺(acetazolamide,diamox):非競(jìng)爭(zhēng)性抑制腦膠質(zhì)細(xì)胞和脈絡(luò)叢碳酸酐酶，使細(xì)胞內(nèi)co2含量增高楼雹，鈉離子減少模孩，細(xì)胞膜穩(wěn)定性增加，對(duì)失神發(fā)作可有短期療效或作為其他類型癲癇輔助用藥贮缅，劑量10~20mg/(kg·d),副作用有頭痛榨咐、多尿、厭食焕鲸、乏力忿韧、感覺(jué)異常和皮疹等。

(3)維生素E:為自由基清除劑落寡，有穩(wěn)定細(xì)胞膜作用成止，用于多種發(fā)作形式的難治性癲癇，成人常用量300~600mg/d,分3次服痒仆。

(4)別嘌呤(別嘌呤醇):為次黃嘌呤氧化抑制劑揣蒿，降低腦組織超氧自由基，保護(hù)神經(jīng)元功能和生物酶活性歼呼，成人300mg/d,小兒體重<10kg者150mg/d;副作用有腹脹千有、腹痛蚀弹、一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶增高犁捕、齒齦增生等。

(5)金剛烷胺(amantadine):與aeds合用治療難治性肌陣攣及失神發(fā)作療效較好减叫，成人0.1g,2次/d;副作用有嗜睡萤遥、眩暈、食欲減退和抑郁包竹，劑量過(guò)大可見(jiàn)不安燕酷、失眠及共濟(jì)失調(diào)等。

(6)甲狀腺素：嬰兒痙攣癥可用促甲狀腺素釋放激素周瞎，劑量0.5~1mg,每天上午肌注苗缩，連續(xù)1~4周；副作用是發(fā)熱、惡心和血壓升高等酱讶。

(7)可試用大劑量人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)靜脈注射退盯，成人劑量為20g,兒童為50~200mg/kg,每周1次，6~10次為一療程泻肯。

3.外科手術(shù)治療 癲癇源精確定位及合理選擇外科手術(shù)治療有望使更多的難治性癲癇患者得到治愈渊迁，目前癲癇已不再是神經(jīng)內(nèi)科單一學(xué)科可以完全治療或治愈的疾病。建立集臨床與科研結(jié)合灶挟、相關(guān)學(xué)科專家與先進(jìn)設(shè)備配套的癲癇中心琉朽，在提高癲癇的臨床與科研整體水平方面發(fā)揮了巨大作用，這類中心在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已相當(dāng)普遍稚铣，在有些發(fā)展中國(guó)家也初具規(guī)模箱叁，在我國(guó)還剛剛起步。

(1)手術(shù)適應(yīng)證是：

①系統(tǒng)正規(guī)aeds治療2年以上不能控制發(fā)作的難治性癲癇秽擦，發(fā)作頻繁衬咐，影響日常生活。

②局限于一側(cè)半球明確的癲癇病灶弓匪。

③無(wú)明顯精神晨偿、心理障礙，iq>70.
④病灶切除后不會(huì)引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失盲拣。

(2)手術(shù)方法主要是：

①切除癲癇源病灶或病區(qū)：如大腦皮質(zhì)诊踢、腦葉及大腦半球切除術(shù)。

②阻斷癲癇放電傳播路徑：可提高癲癇閾值摘裕，破壞癲癇興奮機(jī)構(gòu)脸鸿，如大腦聯(lián)合(胼胝體)切開(kāi)術(shù)、立體定向腦深部結(jié)構(gòu)(杏仁核拥耍、forel-h區(qū))毀損術(shù)等显艘，包括χ-刀、γ-刀治療审拉。

③刺激癲癇抑制結(jié)構(gòu)：如慢性小腦刺激術(shù)炭庙，迷走神經(jīng)刺激術(shù)等。

患者外出時(shí)煌寇，一定要隨身攜帶癲癇治療卡.禁止去危險(xiǎn)地帶焕蹄，攀登危巖，靠近絕壁阀溶，不要緊靠水庫(kù)腻脏。總之银锻，不要去地形他復(fù)雜的地方游玩永品∽鲇ィ患者出門時(shí)，最好能有家人陪同鼎姐。在飲食方面誊垢，切忌過(guò)饑或過(guò)飽，勿暴飲暴食症见。一定要堅(jiān)持服藥喂走。

癲癇病的預(yù)防非常重要，預(yù)防癲癇不僅涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域谋作，而且與全社會(huì)有關(guān)兵故，預(yù)防癲癇應(yīng)著眼于三層次：一是著眼于病因，預(yù)防癲癇的發(fā)生缩棉；二是控制發(fā)作折甸；三是減少癲癇對(duì)患者軀體，心理和社會(huì)的不良影響颂梆。
導(dǎo)致癥狀性癲癇綜合征的原發(fā)病的預(yù)防及早期診斷闷邑，早期治療也十分重要，對(duì)有遺傳因素者要特別強(qiáng)調(diào)遺傳咨詢的重要性览雁，應(yīng)詳細(xì)地進(jìn)行家系調(diào)查峦拥，了解患者雙親，同胞和近親中是否有癲癇發(fā)作及其發(fā)作特點(diǎn)胜通，對(duì)能引起智力低下和癲癇的一些嚴(yán)重遺傳性疾病歧坚，應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷或新生兒期過(guò)篩檢查，以決定終止妊娠或早期進(jìn)行治療宅溃。