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血栓栓塞性疾病

血栓性疾病嚴(yán)重威脅人類生命健康哗缀,其發(fā)病率高居各種疾病之首统扔,且近年來還有漸增之勢(shì),是當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)之一板蜻。血栓形成(thrombosis)是指在血管腔或心腔內(nèi)流動(dòng)的血液變?yōu)楣虘B(tài)凝塊的過程馁筷,所形成的凝塊稱為血栓栓子(thrombus).血栓可以發(fā)生在體內(nèi)任何部位的血管內(nèi),從而阻塞血管腔捺盖,導(dǎo)致血液流動(dòng)停止或淤芥吧。..

【臨床表現(xiàn)】因血栓形成的血管類型、部位融唬、血栓形成速度漾衅、血流堵塞程度及有無側(cè)支循環(huán)而異。
一媳厕、靜脈血栓形成最為多見。
1.血栓性淺靜脈炎(supcerficial thrombophlebitis)多發(fā)生于四肢淺表靜脈群镰,如大睬魂、小隱靜脈终吼、頭靜脈或貴要靜脈。急性期時(shí)氯哮,患肢局部疼痛际跪、腫脹,沿受累靜脈的行徑可摸到一條有壓痛的索狀物喉钢。其周圍皮膚溫度增高姆打、稍紅腫,一般無全身癥狀肠虽。1~3周后幔戏,靜脈炎癥逐漸消退,局部遺留有硬條索狀物和皮膚棕色色素沉著税课,常經(jīng)久不退闲延。本病有復(fù)發(fā)傾向。
2.深部靜脈血栓形成(deep venous thrombophtebitis)其癥狀輕重不一韩玩,取決于受累靜脈的部位垒玲、阻塞的程度和范圍。有些患者可全無癥狀找颓,而以大塊栓塞表現(xiàn)成為第一癥狀参七,其炎癥和血栓形成多發(fā)生于小腿靜脈或胭靜彌內(nèi),局部疼痛狱诊,行走時(shí)加重村次。輕者僅有局部沉重感、站立時(shí)明顯猜摹〕绶颍患肢腫脹完各,小腿肌肉妥析、腘窩奠宜、腹股溝內(nèi)側(cè)等處有壓痛斤葱。直腿伸跺試驗(yàn)(homan征)陽性警儒,檢查時(shí)讓患者下肢伸直痕囱,將踝關(guān)節(jié)急速背屈時(shí)炒肚,由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿中病變的靜脈吹毫,引起小腿肌肉深部疼痛环起。同理荡明,壓迫腓腸肌試驗(yàn)(neuhof征)亦陽性。此外娘扩,匙湃祝可見遠(yuǎn)側(cè)靜脈壓增高所致的淺靜脈曲張。當(dāng)靜脈血栓延伸至髂靜脈琐旁、股靜脈時(shí)涮阔〔滦澹患肢疼痛加劇,呈痙攣性痛敬特,伴有凹陷性浮腫掰邢,出現(xiàn)股內(nèi)側(cè)及同側(cè)下腹壁靜脈曲張,發(fā)生于左側(cè)者比右側(cè)多2~3倍伟阔,檢查時(shí)患側(cè)股三角區(qū)有明顯壓痛辣之,并可在股靜脈部位摸到一條有壓痛的索狀物,同時(shí)可伴有輕度的全身癥狀皱炉,如發(fā)熱怀估、乏力、心動(dòng)過速娃承,井有血白細(xì)胞增高和血沉增快等奏夫。當(dāng)一側(cè)髂靜脈、股靜脈血栓向下腔靜脈延伸時(shí)倒灰,可出現(xiàn)上述兩側(cè)髂靜脈艳杯、股靜脈血栓形成的癥狀和體征。兩下肢和外陰部均出現(xiàn)明顯水腫茬蓝,疼痛也向上擴(kuò)展统褂。后期,兩側(cè)腹壁桐夭、胸壁和臀部均有淺靜脈曲張稼掏,但有時(shí)這種曲張的淺靜脈可被明顯的水腫所掩蓋。偶可因下肢回流血量銳減而導(dǎo)致低血容量性休克搅谆。上肢深靜脈和上腔靜脈血栓形成較少見憾牵。一旦受累,上述表現(xiàn)可出現(xiàn)于上肢或胸壁阀温、頸和頭面部印脓,并常有局部皮色青紫或發(fā)紺。上腔靜脈受累時(shí)啡笑,還可出現(xiàn)頭痛崇磁、頭脹、眩暈和眼瞼水腫等癥狀推姻。血栓脫落可造成栓塞平匈。
二、動(dòng)脈血栓形成動(dòng)脈血栓形成 多見于冠狀動(dòng)脈藏古、腦動(dòng)脈增炭、腸系膜動(dòng)脈及肢體動(dòng)脈等,血栓類型早期多為血小板血栓拧晕,隨后為纖維蛋白血栓隙姿。臨床表現(xiàn)有:
①發(fā)病多較突然灾前,可有局部劇烈疼痛,如心絞痛孟辑、腹痛、肢體劇烈疼痛等蔫敲;
②供血部位組織缺血饲嗽、缺氧所致的功能異常,如心力衰竭奈嘿、心源性休克貌虾、心律失常、意識(shí)障礙及偏癱等翰蛔;
血栓脫落引起腦栓塞革秩、心肌梗死、腎栓塞痰汰、脾栓塞等相關(guān)癥狀及體征焦赋;
④供血組織缺血性壞死所引發(fā)的表現(xiàn),如發(fā)熱等凑戏。
三鲁磺、毛細(xì)血管血栓形成常見于彌散性血管內(nèi)凝血(dic),血栓性血小板減少性紫癜(ttp)及溶血性尿毒綜合征(hus)等。表現(xiàn)往往缺乏特異性裆机,主要為微循環(huán)障礙跋园、皮膚黏膜栓塞性壞死、器官功能障礙狼憋、出血傾向等息栖。

【診斷檢查】診斷要點(diǎn)一、存在高凝或血栓前狀態(tài)的基礎(chǔ)疾病 如動(dòng)脈粥樣硬化奖瞳、糖尿病鹿蜀、腎病、妊娠荔燎、易栓癥耻姥、近期手術(shù)及創(chuàng)傷、長(zhǎng)期使用避孕藥等有咨。
二琐簇、各類血栓形成及栓塞的癥狀、體征三座享、影像學(xué)檢查 如血管造影婉商、多普勒血管超聲、ct渣叛、MRI丈秩、電阻抗體積描記法等盯捌。
四、血液學(xué)檢查蘑秽〗戎可根據(jù)上述血栓形成六大因素,結(jié)合患者病情肠牲,擇項(xiàng)進(jìn)行檢查煞精。疑血栓形成主要與高凝狀態(tài)有關(guān)者,可行凝血象厌棵、凝血激活分子標(biāo)志物因郁、抗凝血酶。Ⅲ(at-Ⅲ)等方面的檢測(cè)醇票;如疑血栓形成涉及血管病變加鄙,可行內(nèi)皮素、血管性血友病因子(vwf)速郑、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(tm)溜盾、血管造影及影像學(xué)方面的檢查。診斷檢查一溃皮、詢問病史通過詳細(xì)詢問病史忱ㄕ粒可為血栓形成的病因提供有價(jià)值的診斷線索。在詢問病史時(shí)蚣凰,需有目的地注意那些可能對(duì)血栓形成的性質(zhì)手浙、原因和基本疾病的探索有所啟示的癥狀。必須重點(diǎn)注意詢問發(fā)病年齡坦辟、家族史刊侯、既往疾病史、手術(shù)史锉走、出血史滨彻、妊娠史、飲食和營(yíng)養(yǎng)史挪蹭、服藥史以及生活習(xí)慣(如抽煙)等亭饵。
二、癥狀與體格檢查因血栓形成的部位不同而出現(xiàn)不同的臨床癥狀和體征梁厉。如下肢深靜脈血栓可出現(xiàn)患肢的腫脹辜羊、壓痛、淺靜脈曲張等词顾;腹主動(dòng)脈血栓形成可出現(xiàn)息者下腹部及臀部疼痛和知覺障礙八秃,伴有消化道癥狀如嘔吐、稀便、下墜感昔驱,初起可為單側(cè)肢體癥狀疹尾,繼而出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癥狀,然后出現(xiàn)肢體發(fā)涼等血運(yùn)障礙體征榄湿,再晚可出現(xiàn)栓子下移等表現(xiàn):腦血栓形成取決發(fā)生栓塞的部位及范圍而導(dǎo)致相應(yīng)的癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)體征等宽酣。
三、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血管壁與內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)或受刺激宛扒,血漿vwf伴乐、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(tm)、內(nèi)皮縮血管肽(et)常升高蝉陕,依前列醇(測(cè)其較穩(wěn)定代謝產(chǎn)物6-ket-pgf1)下降。常用診斷項(xiàng)目為出血時(shí)間扶眼。
2.血小板數(shù)量與功能血小板計(jì)數(shù)拂极,血小板黏附、聚集和釋放功能忍坯。3凝血功能包括凝血因子活性猛珍,尤其是因子Ⅷ:c、纖維蛋白原谁媳、因子Ⅶ.凝血因子增高伴抗凝因子減少時(shí)陕匿,凝血酶原時(shí)間(pt)、活化部分凝血活酶時(shí)間(aptt)往往縮短克锣。常用診斷項(xiàng)目為出凝血系列茵肃,以及凝血因子活性、抗原性檢測(cè)等袭祟。
4.抗凝蛋白遺傳性或獲得性減步验残,造成高凝狀態(tài)。常用檢查項(xiàng)目為at-Ⅲ巾乳、蛋白c您没、s活性、抗原性檢測(cè)等胆绊。
5.纖溶系統(tǒng)包括pa氨鹏、pai、富含組氨酸糖蛋白的測(cè)定压状,纖溶活性減低時(shí)仆抵,優(yōu)球蛋白時(shí)間明顯延長(zhǎng),pa下降种冬,pai肢础、富含組氨酸糖蛋白升高。
6.血和血漿黏度升高有利于血栓的診斷。
7.其他與促血栓形成有關(guān)的因素包括狼瘡抗凝物質(zhì)埂体、血膽固醇氓暖、三酰甘油、載脂蛋白a洛续、低密度脂蛋白账姜、高半胱氨醛等。
8.能反映早期血栓形成的實(shí)驗(yàn)室檢查血栓形成早期先是凝血因子相繼被激活绞宿,形成凝血酶插涛。很快凝血酶又被at-Ⅲ中和,形成凝血酶at-Ⅲ(tat)復(fù)合物鞋伸,多余的凝血酶裂解纖維蛋白叉弱,激活因子v、Ⅷ艰欲、Ⅻ,以及血小板庐冤、抗凝因子pc等。血小板激活所釋放的標(biāo)志物有β-tg破罐、pf-4泡徙、gmp-140、5-ht等膜蠢。凝血因子激活過程中先釋放以下活化肽:
①因子Ⅸ釋放含35個(gè)氨基酸的肽(丙146~精180);
②因子x釋放一個(gè)堿性三肽(精140~精142)和一段酸性52肽(絲143~精194);
③凝血酶原被激活時(shí)堪藐,形成凝血酶原片段l+2(f1+2)(丙1~精155及絲156~精273);
④纖維蛋白原在凝血酶的作用,先從aα鏈上釋放纖維蛋白肽a(fpa,丙1~精16),然后在bβ鏈上釋放纖維蛋白肽β(fpβ,谷胺酰胺1~精14).凝血酶激活pc時(shí)挑围,在重鏈n端釋放一個(gè)12肽(天冬158~精169).同時(shí)纖溶系統(tǒng)常被激活礁竞,所形成的纖溶酶又可從纖維蛋白單體和交聯(lián)的纖維蛋白上裂解下來pβ1-42(谷胺酰胺1~精42)、pβ15~42(甘15~精42)和d-二聚體杉辙。對(duì)于上述分子標(biāo)志物的檢測(cè)苏章,可以反映早期血栓形成。
四奏瞬、器械檢查1.血管造影術(shù)包括動(dòng)靜脈造影枫绅,對(duì)大血管的血栓形成診斷、定位價(jià)值較大硼端,但對(duì)微血管的血栓診斷用途較小并淋。且是一種刨傷性檢查,部分患者對(duì)碘過敏珍昨。檢查本身可能造成血管內(nèi)皮受損而引起血栓形成县耽,故臨床應(yīng)用受到一定限制。
2.超聲多普勒檢查是一種簡(jiǎn)便问锋、有效徒浸、非刨傷性診斷方法棠蹬。包括多普勒頻譜和彩色多普勒檢查,前者可反映血流持續(xù)時(shí)間躯琐、流速偷颜、血流信號(hào)強(qiáng)弱及血流的方向;后者可測(cè)定血流的方向囊古、流速彰派、管徑及有無血流存在。缺點(diǎn)是可能出現(xiàn)假陰性或假陽性狠压,不能區(qū)分血流的恢復(fù)是由于血栓縮小司终,血管再通,還是側(cè)支循環(huán)形成相品。
3 ct和MRI血管造影術(shù)可精確診斷實(shí)質(zhì)臟器中血栓形成的梗死灶卧他,但對(duì)肢體血管血栓形成的診斷不理想。
4.數(shù)字減影血管造影術(shù)能克服常規(guī)血管造影的缺點(diǎn)品山。
5.放射性核素檢查通過放射性核素標(biāo)記纖維蛋白原和血小板來檢查胆建。缺點(diǎn)是不能診斷陳舊性血栓。常見幾種血栓栓塞性疾病的診斷一谆奥、易栓癥易栓癥(thrombophilia)可分為遺傳性或獲得性。遺傳性易栓癥的臨床特點(diǎn)為有血栓家族史拂玻,無明顯誘因下出現(xiàn)多發(fā)的酸些、反復(fù)的血栓形成,年齡小于45歲時(shí)發(fā)病檐蚜,輕微激惹即可發(fā)生血栓魄懂,對(duì)常規(guī)的抗血栓治療效果不佳;而獲得性易栓癥可見于肝病闯第、腎病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等市栗。遺傳性的常見血栓病可包括:
(一)抗活化蛋白c癥1.診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)血栓形成或無癥狀,以靜脈血栓形成為多見咳短,(2)常染色體顯性遺傳填帽。
(3)本癥診斷以實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果為依據(jù),包括兩項(xiàng)診斷性指標(biāo)咙好。
1)以aptt法測(cè)得的抗活化的蛋白c敏感此值(apc-sr)低于2或校正的抗活化蛋白c敏感比值(n-apc-sr)低于0.84.純合子的n-apc-sr值低于0.4,雜合子的n-apc-sr值在0. 4~0.7之間蔗须。
2)以凝血酶原法測(cè)得的抗活化的蛋白c敏感比值(apc-sr),純合子為86.0±0.63(82.0~88.0),雜合子為41.9±l.0(35~50),正常均值為12.3±0.38(8.0~20.0).2.評(píng)價(jià)(1)采用凝血酶原酶法時(shí)。其特異性及敏感性可達(dá)100%,能明確區(qū)分正常人命丑、雜合子和純合子玛耿。
(2)采用apc-aptt試驗(yàn)診斷本癥時(shí),應(yīng)注意與遺傳性蛋白s缺陷癥Ⅱ型及遺傳性蛋白c缺陷癥Ⅱ型鑒別君订。
(3)apcr陽性者需做基因分析漱蔬,以明確疾病的本質(zhì)。
(4)抗活化的蛋白c現(xiàn)象在正常人群中有較高發(fā)生率,但并不發(fā)生血栓形成语诈,當(dāng)有額外的基因缺陷存在時(shí)材框。才會(huì)增加血栓形成的發(fā)生率。
(二)遺傳性抗凝血酶缺陷癥1.診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)血栓形成或無癥狀该眨,以靜脈血栓多見筋氮。
(2)常染色體顯性遺傳。
(3)本癥診斷以實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果為依據(jù)2.評(píng)價(jià)(1)除外繼發(fā)性因素導(dǎo)致的抗凝血酶抗原水平和活性下降兢糯,如肝臟疾病時(shí)抗凝血酶合成減少心唆,消化道疾病可使抗凝血酶丟失過多,dic和急性血栓形成后期的抗凝血酶消耗過多勘天,以及某些藥物(肝素怔揩、天冬酰胺酶、避孕藥等)的應(yīng)用等脯丝。
(2)至少兩次檢測(cè)結(jié)果一致時(shí)才能確診本病商膊,應(yīng)做家系調(diào)查。
(3)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果有助于預(yù)示基因缺陷的部位宠进。Ⅱrs型為絲氨酸蛋白酶反應(yīng)位點(diǎn)缺陷晕拆,表現(xiàn)為肝素輔因子活性和凝血酶滅活活性降低,而抗凝血酶抗原水平正常材蹬;Ⅱhbs型絲氨酸蛋白酶反應(yīng)位點(diǎn)功能無缺陷实幕,由于肝素不能與突變的抗凝血酶分子結(jié)合。表現(xiàn)肝素輔因子活性選擇性降低堤器,而凝血酶滅活活性和抗凝血酶抗原水平正常昆庇;Ⅱps型和Ⅱhbs型中均存在抗凝血酶蛋白分子在免疫電泳中的泳動(dòng)行為異常。
(4)患者的臨床表現(xiàn)差異較大闸溃,僅部分患者發(fā)生血栓形成整吆,在同一家系中有些患者可能無癥狀。
(三)遺傳性蛋白c缺陷癥1.診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)血栓形成或無癥狀啥诈,以靜脈血栓多見绎揭。
(2)常染色體顯性或隱性遺傳。
(3)本癥診斷以實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果為依據(jù)专稼。
2.評(píng)價(jià)(1)除外繼發(fā)性因素導(dǎo)致的蛋白c水平和活性下降稻悟,如肝病、腎病榄兑、dic碉榔、急性炎癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡马窘、成人呼吸窘迫癥拄央、使用華法林铜殉、天冬酰胺酶、化療藥物存睬、溶栓劑治療及急性血栓形成后期時(shí)等郊察。
(2)至少兩次檢測(cè)結(jié)果一致時(shí)才能確診本病,應(yīng)做家系凋查栽逸。
(3)i型患者的抗原水平和活性與正常值有較大的重疊酷窥,約有15%雜臺(tái)子漏診,5%正常人被誤診伴网。
(4)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果有助于預(yù)示基因缺陷的部位蓬推。在i型和Ⅱ型中,基因缺陷可能位于前肽( -25~-1)澡腾、γ谷氨酸決定簇(密碼子1~45)沸伏、皮膚生長(zhǎng)衍生因子樣決定簇(密碼子46~91和90~132)、絲氨酸蛋白酶決定簇(密碼子170~419),而上述缺陷不存在于hl型中动分。
(5)患者的臨床表現(xiàn)差異較大毅糟,半數(shù)患者無癥狀。
(6)純合子或復(fù)合雜合子的蛋白c水平在成人中明顯下降澜公,僅為正常值的10%~25%.在新生兒中則下降更顯著姆另,可出現(xiàn)爆發(fā)性紫癜及皮膚出血性壞死。
(7)血栓形成常無誘因坟乾,但是外傷迹辐、手術(shù)、妊娠及口服避孕藥可誘發(fā)血栓形成糊渊。
(8)本癥以靜脈血栓為多見旋钓,但約有20%的患者發(fā)生動(dòng)脈血栓垫暑。
(四)遺傳性蛋白s缺陷癥1.診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)血栓形成或無癥狀舆骚,以靜脈血栓多見,動(dòng)脈血栓少見蔚分,可在年輕患者中發(fā)生悉歼。
(2)常染色體顯性遺傳。
(3)本癥診斷以實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果為依據(jù)碟舱。
2.評(píng)價(jià)(1)除外繼發(fā)性因素導(dǎo)致的蛋白s水平和活性下降洁操,如肝病、腎病俗循、糖尿病蛋揖、急性炎癥、急性血栓形成后期诀汁、妊娠溶孽、口服避孕藥或雌性激素趴贝、使用華法林或天冬酰胺酶等。
(2)至少兩次檢測(cè)結(jié)果一致時(shí)才能確診本病沽怪,應(yīng)做家系調(diào)查看锉。
(3)在i型先癥者及其家系成員中,總蛋白s抗原水平變化不一塔鳍,有降低伯铣,略低于正常的或增高的。在i型與Ⅱ型鑒別時(shí)主要根據(jù)游離型蛋白s抗原水平和活性轮纫。
(4)蛋白s在血漿中存在兩個(gè)型腔寡,即與血漿c4b結(jié)合蛋白以1:1結(jié)合成復(fù)合物的結(jié)合型,和未與c4b結(jié)合蛋白結(jié)合的游離型蜡感。在Ⅲ型蛋白s缺陷癥中蹬蚁,可能是蛋白s與c4b結(jié)合蛋白的結(jié)合增強(qiáng)有關(guān),與i型蛋白s缺陷癥可能是屬于同一種基因疾病的不同遺傳表型郑兴。
(5)Ⅱ型蛋白s缺陷癥應(yīng)與抗活化的蛋白c癥鑒別犀斋,因?yàn)閮煞N疾病診斷中都采用以aptt試驗(yàn)為基礎(chǔ)的檢測(cè)方法。獲得性的常見血栓病可包括:
(一)抗磷脂抗體血栓綜合征1.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)血管栓塞:可用影像情连、多普勒或組織病理學(xué)證實(shí)叽粹。
(2)妊娠發(fā)病:連續(xù)流產(chǎn)3次以上却舀,一次或多次胎兒死亡盼饼,一次或多次嚴(yán)重先兆子癇的新生兒早產(chǎn)。
2.實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)抗心磷脂抗體(aca);存在中了灾、高滴度igg豺啦、igm的aca;孕6周以上時(shí)elisa法檢測(cè)2次或2次以上β2糖蛋白i依賴的aca陽性。
(2)狼瘡抗凝物(la):孕6周或以上進(jìn)行2次或以上la檢測(cè)陽性胖直。
(3)按ssc委員會(huì)的標(biāo)準(zhǔn):
①磷脂依賴的凝集篩選試驗(yàn)延長(zhǎng):aptt肛劈、活化凝血時(shí)間、稀釋的russell蛇毒時(shí)間(drvvt)和稀釋的凝血酶原時(shí)間等腋民;
②上述延長(zhǎng)的篩選試驗(yàn)不能被正常乏血小板血漿糾正遗时;
③補(bǔ)充外源性磷脂能縮短或糾正延長(zhǎng)的上述篩選試驗(yàn);
④排除其他抗體的存在项起,如肝素或因子Ⅷ抑制物皆墅。
(二)狼瘡抗凝物血拴綜合征(la-t)1.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)以靜脈血栓為主,其次是動(dòng)脈血栓形成廊珊。
(2)有習(xí)慣性流產(chǎn)或?qū)m內(nèi)死胎史灵您。
(3)有可用la稀釋的血小板減少、神經(jīng)癥狀或皮膚表現(xiàn)2.實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)至少有一種與磷脂有關(guān)的凝血時(shí)間延長(zhǎng)答倡。
(2)這種延長(zhǎng)的凝血時(shí)間不能被正澈浯混合血漿糾正冻晤。
(3)這種延長(zhǎng)的凝血時(shí)間可被外源的磷脂糾正。
(4)排除其他抗體的存在绸吸。
(三)抗心磷脂抗體血栓綜合征(aca-t)1.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)以動(dòng)脈血栓為主鼻弧,其次是靜脈血栓形成。
(2)有習(xí)慣性流產(chǎn)和宮內(nèi)死胎史锦茁。
(3)有血小板減少攘轩、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)。
2.實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)aca滴度增高码俩。
(2)aca亞型(aca-igg度帮、aca-igm、aca-iga)增高稿存。
(3)間隔8周2次取樣檢測(cè)陽性為準(zhǔn)笨篷。
(四)彌散性血管內(nèi)凝血二、惡性腫瘤和血栓形成惡性腫瘤患者的血栓發(fā)生率為10%~30%,其中以腺癌并發(fā)血栓的發(fā)生率最高瓣履,如胰腺癌約為28.4%,其他如支氣管肺癌率翅、胃癌、卵巢癌靡玲、前列腺癌疙铜、結(jié)腸癌、腎癌铆羡、膀胱癌等發(fā)生血栓形成的概率也相當(dāng)高帅邮。主要由于腫瘤細(xì)胞促進(jìn)血小板激活;單核/巨噬細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞接觸后誘導(dǎo)性表達(dá)組織因子能狼,激活了凝血系統(tǒng)比邮;血管內(nèi)皮細(xì)胞的改變航凝活性減弱以及纖溶系統(tǒng)受抑,均為血栓形成的基礎(chǔ)顺雪。惡性腫瘤并發(fā)血栓的臨床表現(xiàn)往往不典型货吊,可表現(xiàn)為出血及栓塞。出血通常由dic所致诈猎,栓塞通常有多發(fā)使驰、復(fù)發(fā)和治療中抗藥的傾向订菇。某些腫瘤患者可出現(xiàn)非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎與瓣膜病變消忘,也可成為腦、腎哈误、心及其他器官動(dòng)脈栓子的來源哩至。
三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和血栓形成sle并發(fā)血栓的發(fā)生率高達(dá)20%,可表現(xiàn)為血栓性靜脈炎蜜自、皮膚壞死性血管炎菩貌、心肌梗死卢佣、肺栓塞和缺血性骨壞死等。其發(fā)生的機(jī)制除由自身免疫機(jī)制損傷血管壁箭阶、話化血小板外虚茶,抗磷脂抗體在其發(fā)病中占主導(dǎo)地位〕鸩危抗磷脂抗體的作用機(jī)制包括嘹叫;損傷血管內(nèi)皮,降低其抗栓能力诈乒;使tm生成減少罩扇,影響蛋白c的活化;促進(jìn)paf的釋放怕磨;t-pa生成減少喂饥;pai-1活性升高;抑制pgi2合成醇颗;是使局部產(chǎn)生細(xì)胞因子陨楼,增加tf的表達(dá)從而形成高凝狀態(tài)。各型冷球蛋白造成高黏滯綜合征搭诬;循環(huán)免疫復(fù)合物導(dǎo)致內(nèi)皮損傷辑奔,造成局部血栓形成和纖維蛋白沉積也是導(dǎo)致血栓形成的原因。
四撰征、心腦血管疾病和血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化所致血小板黏附聚集哲琼,血管內(nèi)皮tf的表達(dá)、因子Ⅶ及纖維蛋白原增高激活凝血系統(tǒng)仔蟀,是心腦血管疾病的發(fā)病基礎(chǔ)怖冷。
五、糖尿病和血栓形成糖尿病是一種常見疾病叼河,其血管病變是導(dǎo)致患者死亡和致殘的主要原因俺膊。血栓形成的傾向在各個(gè)環(huán)節(jié)均有所體現(xiàn),主要有血管內(nèi)皮細(xì)胞損害川愤、血小板激活月幌、凝血纖溶系統(tǒng)的異常和血掖流變學(xué)的改變等。
六悬蔽、肝扯躺、腎病和血栓形成重癥肝病常引起微血栓,發(fā)生dic,發(fā)生率可高達(dá)8.8%~16%.血栓形成的機(jī)制為凝血因子激活蝎困,抗凝因子合成減少录语,單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能不全等。腎臟疾病的血栓多見于腎病綜合征禾乘、狼瘡性腎炎澎埠、腎微小病變和膜性腎炎虽缕。大多數(shù)患者腎靜脈血栓形成緩慢,無明顯特異性癥狀和體征蒲稳,有10%~30%的患者可并發(fā)肺梗死氮趋,機(jī)制為這些患者本身可能存在高凝狀態(tài)。循環(huán)中抗凝血酶Ⅲ減少江耀,血小板活化增強(qiáng)凭峡,高分子纖維蛋白原增多,此外免疫機(jī)制也可能參與了血栓形成决记。
七煤丧、高脂血癥和血栓形成血漿脂質(zhì)含量異常升高稱為高脂血癥,通常是指血漿總膽固醇或(和)三酰甘油含量異常增高谆胰。異常增高的血漿三酰甘油裕唯、膽固醇和異常改變本身會(huì)通過改變凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的各種因子表達(dá)和功能,促進(jìn)血栓形成萄瞻,造成動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展扔摔。
八、藥物與血栓形成由治療藥物所誘發(fā)的血栓在臨床上稱為藥源性血栓形成趁室。一般將引起血栓形成的藥物分為兩大類:
①血液類藥物晕竿,包括抗凝藥物、抗纖溶藥吓蝌、血漿制品喇比、抗血小板藥物等;
②非血液類藥物授工,包括避孕藥赚滨、抗腫瘤藥等。
1.肝素 臨床上應(yīng)用肝素可引起血小板減少细层,稱為肝素誘導(dǎo)的血小板少癥(hit).如在血小板減少同時(shí)伴血栓形成則稱為肝素誘導(dǎo)的血小板減步性血栓形成(hitt),其發(fā)生率為0.6%~1.0%.但發(fā)生機(jī)制尚不完全明了惜辑,可能與肝素依賴的血小板抗體有關(guān)。診斷標(biāo)準(zhǔn):
①確診hit后出現(xiàn)新的血栓疫赎;
②血小板計(jì)數(shù)較肝索治療前降低30%以上盛撑,并有新的血栓形成;
③排除其他原因所致血栓捧搞。
2.華法林 大約1%的服用華法林的患者可能出現(xiàn)皮膚壞死抵卫,其中女性占到85%.顯微鏡下可見壞死部位表皮下小靜脈和微靜脈有纖維蛋白沉積。關(guān)于華法林引起血栓形成的機(jī)制還不十分明確实牡,可能為體內(nèi)凝血與抗凝機(jī)制失衡有關(guān)陌僵。也有學(xué)者認(rèn)為轴合,因子v的leiden突變很可能參與華法林致微血栓的形成创坞,在蛋白c和蛋白s正常的患者中尤其如此碗短。
3.凝血酶原復(fù)合物應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物后出現(xiàn)血栓形成的發(fā)生率約為30%.發(fā)生原因可能在于凝血酶原復(fù)合物中含有已被激活的凝血因子Ⅹa、Ⅺ a题涨、Ⅶa.在循環(huán)血液中偎谁,因子Ⅸa與因子Ⅷ、pf-3纲堵、鈣離子形成復(fù)合物餐嗦,從而激活內(nèi)源性凝血途徑;因子Ⅶa與組織因子灌蛙、鈣離子也形成復(fù)合物残膜,激活外源性凝血途徑;同時(shí)凝血酶原復(fù)合物可能延長(zhǎng)了活化因子x a和凝血酶在血漿中的存在時(shí)間又诡,使凝血系統(tǒng)過度激活商爆。還有凝血酶原復(fù)合物中含有的磷脂及接觸因子如pk、hmwk等懦诸,都與血栓形成相關(guān)爬姓。
4.抗纖溶藥物尤其是在高凝狀態(tài)(如惡性腫瘤患者、心臟手術(shù)體外循環(huán)dic高凝期患者赖谷、分娩期產(chǎn)婦等)慢沉、腎功能不全、休克情況下滥氏,抗纖溶藥物應(yīng)用不當(dāng)备洽、劑量偏大、療程過長(zhǎng)時(shí)所造成的妈踊。血栓形成的機(jī)制為通過競(jìng)爭(zhēng)性和非競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原的活化和抑制纖溶酶對(duì)纖維蛋白原部翘、纖維蛋白、因子v响委、因子Ⅷ新思、因子Ⅻ的水解導(dǎo)致的。
5.避孕藥口服避孕藥者靜脈血栓形成的危險(xiǎn)是正常的7~10倍赘风。血栓形成與雌激素有關(guān)夹囚。通過凝血系統(tǒng)激活、抗凝功能下降邀窃、增強(qiáng)血小板的功能荸哟、降低纖溶系統(tǒng)的功能而導(dǎo)致血栓的形成。
6.抗腫瘤藥物如左旋門冬酰胺酶瞬捕、紫杉醇等鞍历。左旋門冬酰胺酶發(fā)生血栓的概率約為1%~12%,臨床上以腦血栓形成、腦梗死最為常見,太多發(fā)生在用藥后1~2周劣砍。血栓形成的機(jī)制為使蛋白c惧蛹、蛋白s、at-Ⅲ減少就肪,凝血-抗凝失衡弥败。紫杉醇深部靜脈血栓發(fā)生率約為1%~2%.有報(bào)道在應(yīng)用紫杉醇后,患者血漿中抗凝血酶赊设、蛋白c水平下降渣先;f1+8、tat水平上升未奋。
7.細(xì)胞生成因子 如g-csf或gm-csf等赫淋,血栓形成可能與集落刺激因子、中性粒細(xì)胞表面黏附分子的表達(dá)增加冻绊,增強(qiáng)了中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附根术、聚集力,使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損是形成血栓的原因他幢。

血栓性疾病的治療概要:血栓性疾病進(jìn)行抗凝治療涮侥。常用的抗凝治療包括普通肝素、低分子肝素订咆、華法林铐维。治療持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者不同情況決定。一般處理是監(jiān)測(cè)呼吸慎菲、心率等嫁蛇。對(duì)低氧血癥患者采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。適當(dāng)?shù)念A(yù)防治療很重要露该。血栓性疾病的詳細(xì)治療:
【治療】癌癥患者并發(fā)vte很常見睬棚,而且容易復(fù)發(fā),文獻(xiàn)報(bào)道惡性腫瘤伴發(fā)vte的患者vte的復(fù)發(fā)率和總病死率是非癌癥vte患者的3倍解幼,故對(duì)他們進(jìn)行抗凝治療非常重要抑党。抗凝治療不僅能夠預(yù)防致命性pte撵摆、血栓桂塞性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生底靠,而且同時(shí)具有抗腫瘤作用。因而美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(accp)在第七次專業(yè)會(huì)議上制定的vte治療指南中指出特铝,對(duì)于腫瘤合并vte患者暑中,要求使用低分子肝素3~6個(gè)月,然后再轉(zhuǎn)為口服華法林治療鲫剿。使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(inr)保持在2.0~3.0之間鳄逾。治療持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者不同情況決定宽剪。沒有殘余惡性腫瘤存在及不計(jì)劃繼續(xù)治療的患者抗凝治療至少持續(xù)3個(gè)月;相反灌笙,有殘余腫瘤及需要繼續(xù)進(jìn)行治療的患者抗凝治療應(yīng)延長(zhǎng)葵张,甚至終生應(yīng)用。癌癥患者使用華法林的時(shí)間越長(zhǎng)炬山,復(fù)發(fā)性栓塞的機(jī)會(huì)越少汉渣。然而册压,這些患者每年的出血并發(fā)癥的發(fā)生率至少為2%~3%,調(diào)整inr接近2.0時(shí)出血不良反應(yīng)小匪从。中心靜脈插管化療容易導(dǎo)致血栓形成,在導(dǎo)管頭部形成血栓者可用小劑量溶栓劑捕诲;如果血栓延伸至上肢橄妄、頸部及胸部,度進(jìn)行抗凝治療卿裙。對(duì)于抗凝過程中再次發(fā)生vte的癌癥患者小赋,可采用下述方法:調(diào)整華法林用量使inr接近3.0;皮下注射肝素維持aptt在治療范圍;根據(jù)體重調(diào)整低分子肝素(lmwh)用量外卷。2006年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)(national comprehensive cancer network,nccn)發(fā)表了有關(guān)惡性腫瘤患者抗凝治療原則的指南砍的。
①上肢dvt:無禁忌證者首先應(yīng)給予抗凝治療,巨大dvt者需考慮行導(dǎo)管內(nèi)溶栓莺治;有禁忌證者則在先解除禁忌證后或在dvt進(jìn)展時(shí)行溶栓治療廓鞠,此時(shí)需對(duì)抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)和利弊進(jìn)行重新評(píng)估。
②小腿dvt:無禁忌證者應(yīng)考慮行抗凝治療谣旁;有禁忌證者根據(jù)1周內(nèi)的dvt進(jìn)展情況做出判斷床佳。對(duì)于無進(jìn)展者,應(yīng)繼續(xù)觀察榄审;有進(jìn)展且無禁忌證者砌们,應(yīng)進(jìn)行抗凝治療;有進(jìn)展而又有禁忌證者搁进,則應(yīng)考慮放置下腔靜脈濾器浪感。
③其他部位的dvt:包括上腔靜脈、盆腔靜脈饼问,下腔靜脈篮撑、髂靜脈、腘靜脈匆瓜、肢靜脈等部位的靜脈血栓电伐。無禁忌證者應(yīng)行抗凝治療,巨大dvt者則行導(dǎo)管內(nèi)溶栓跪悼;有禁忌證者應(yīng)放置下腔靜脈濾器秆杰。如果禁忌證消除的話脸榔,應(yīng)行抗凝治療;如果禁忌證持續(xù)存在蝠肤,則根據(jù)臨床病情采取進(jìn)一步的治療措施汗歧。
1.一般處理(1)嚴(yán)密監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)呼吸吝啰、心率惶嗓、血壓、心電圖驻丁、血?dú)獾鹊淖兓?br>(2)絕對(duì)臥床尸粒,避免用力。臥床休息1~2周可減輕疼痛臊渴,并使血栓緊貼于靜脈壁的內(nèi)膜上事矾。抬高患肢有利于靜脈回流,患肢需高于心臟水平尸诽,約離床面20~30cm.(3)保持大便通暢甥材,以免用力排便使血栓脫落,導(dǎo)致肺栓塞性含。
(4)開始起床后洲赵,應(yīng)穿有壓差或無壓差長(zhǎng)簡(jiǎn)彈力襪,可改善靜脈回流商蕴,減輕水腫叠萍。根據(jù)受累部位和水腫程度的不同,穿著時(shí)間為6周到3個(gè)月究恤。
2.呼吸循環(huán)支持治療對(duì)低氧血癥患者采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧俭令,當(dāng)合并嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可用機(jī)械通氣。對(duì)出現(xiàn)右心功能不全血壓下降的患者部宿,可用多巴胺和多巴酚丁胺抄腔。
3.抗凝治療抗凝治療是深靜脈血栓栓塞癥的基本治療方法。
(1) 抗凝治療的相對(duì)禁忌證:
①臨床上有活動(dòng)性出血理张,24小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì)胞超過2 u者赫蛇;
②慢性臨床出血超過48小時(shí)者;
③近期有中樞神經(jīng)系統(tǒng)拔馆、顱內(nèi)或脊髓出血者茂萤;
④血小板計(jì)數(shù)<50×10^9/l者;
⑤伴有嚴(yán)重的血小板功能缺陷勇剃,例如尿毒癥泵躲、藥物性造血功能異常者;
⑥近期有可能接受可導(dǎo)致嚴(yán)重出血的大型手術(shù)者好佃;
⑦潛在的凝血功能障礙露俏、凝血因子缺乏施司、凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng);
⑧接受脊髓麻醉或腰椎穿刺者探娇。
(2)常用抗凝藥物:包括普通肝素衍周、低分子肝素、華法林撒沦。
1)肝素的推薦用法:給予2000~5000 u或按80 u/kg靜脈注射窍绸,繼之以18u/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注。在開始治療后的最初24小時(shí)內(nèi)租藻,每4~6小時(shí)測(cè)定aptt.以調(diào)整劑量叮姑,盡快使aptt達(dá)到并維持于正常值的1.5~2.5倍。肝素亦可用皮下注射的方式給藥顿肺。
2)低分子肝素(lmwh)的推薦用法:根據(jù)體重給藥戏溺,每日1~2次皮下注射渣蜗,不需監(jiān)測(cè)aptt和調(diào)整劑量屠尊。
3)華法林:在肝素或低分子肝素開始應(yīng)用后的第1~3日內(nèi)加用口服抗凝劑華法林,與肝素重疊應(yīng)用4~5日耕拷。當(dāng)inr為2.0~3.0或pt(凝血酶原時(shí)間)延長(zhǎng)至1.5~2.5倍時(shí)讼昆。即可單獨(dú)口服華法林治療∩眨抗凝治療的持續(xù)時(shí)間因人而異浸赫,一般療程至少為3~6個(gè)月,癌癥患者應(yīng)更為延長(zhǎng)赃绊,甚至終生抗凝既峡。
4.溶栓治療(1)適應(yīng)證;大面積肺栓塞伴生命體征及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)且無明顯出血傾向是溶栓治療的絕對(duì)適應(yīng)證碧查,溶栓治療宜高度個(gè)體化运敢,溶栓時(shí)間窗一般定為14h以內(nèi)。在某些特殊情況下舅尸,例如新近發(fā)生巨大靜脈血栓或肺栓塞者以及經(jīng)抗凝治療仍存在發(fā)生肢體壞疽和呼吸困難風(fēng)險(xiǎn)的患者斯身,如果有溶栓治療的適應(yīng)證,即可以考慮溶栓治療得鸳。
(2)禁忌證:目前遍考。一般認(rèn)為對(duì)dvt和pe患者不主張采取全身溶血栓治療,原因如下扳引。
1)靜脈栓塞的早期緩解與溶栓治療的相關(guān)性并不明顯橡宪。
2)溶栓治療會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn),3)對(duì)dvt患者行早期抗凝治療可顯著降低病死率和復(fù)發(fā)率蛙府。
4)對(duì)于溶栓治療防止血栓綜合征發(fā)生的作用慷尸,目前尚未肯定涎瓜。
(3)溶栓治療的方法:溶栓藥物有尿激酶(uk)、鏈激酶(sk)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-pa).uk常用方法:負(fù)荷量4400 u/kg,靜脈注射10分鐘股航,隨后以2200 u/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注12小時(shí)慈宾。晚期惡性腫瘤患者多伴有惡液質(zhì)狀態(tài),此時(shí)不能耐受常規(guī)劑量溶栓及抗凝治療翠节,應(yīng)根據(jù)患者具體情況酌情減量酗宋,以避免出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥。部分患者伴有腸梗阻疆拘,不能口服華法林蜕猫。予以單獨(dú)使用低分子肝素治療可取得良好效果。且無明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥哎迄。因此回右,晚期惡性腫瘤合并靜脈血栓栓塞癥患者應(yīng)結(jié)臺(tái)患者合并癥及聯(lián)合用藥情況進(jìn)行個(gè)體化治療。
5.放置下腔靜脈濾器放置下腔靜脈濾器的指征如下漱挚。
(1)有抗凝治療禁忌證者翔烁,(2)抗凝治療失敗者,即在正規(guī)抗凝治療過程中仍有新的血栓形成旨涝。
(3)惡性腫瘤患者對(duì)抗凝治療依從性不佳蹬屹,(4)患者的肺功能差,難以承受抗凝治療白华。
(5)多發(fā)性肺栓塞和慢性肺動(dòng)脈高壓慨默。
6.抗凝治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)在抗凝治療過程中必須定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),以隨時(shí)調(diào)整抗凝劑的使用劑量弧腥。
(1)普通肝素:當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<50×10^9/l以及抗凝血酶活性<80%時(shí)锥酌,需暫停普通肝素的治療。
(2)低分子肝素:應(yīng)測(cè)定抗活化因子x的水平婚咱。
(3)華法林:維持inr為2.0~3.0(中國(guó)人群宜為2.0~2.5).(4)溶栓治療的監(jiān)測(cè):纖維蛋白原維持在1.2~1.5 g/l,,凝血酶時(shí)間維持在正常對(duì)照值的1.5~2.5倍连载,纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物維持在300~400μg/l.7.抗血小板藥物治療1)阿司匹林 通過抑制環(huán)氧化酶、阻斷花生四烯酸代謝寥只,減少txa2的生成而發(fā)捶抗血小板聚集作用劈咕。主要用于血栓性疾病的預(yù)防及肝素應(yīng)用后的維持治療。常用劑量150~300mg/d,分次服用冻找。
2)雙嘧達(dá)莫 通過抑制磷酸二酯酶柏困,或增加腺苷環(huán)化酶活性而提高血小板內(nèi)camp水平而抑制血小板聚集,還有增加血管前列環(huán)素(pgi2)生成及抑制血小板txa2生成的作用帜蘑。劑量清玉、用法見本篇第十九章。
3)噻氯匹定 為特異性抗血小板聚集劑珍垦。作用機(jī)制為:
①阻滯血小板纖維蛋白原受體(gpib)與纖維蛋白結(jié)合惜施;
②增強(qiáng)腺苷環(huán)化酶活性壁挖,提高血小板內(nèi)camp水平;
③穩(wěn)定血小板膜条篷;
④減少txaz合成骗随。常用劑量250~500mg/d,頓服或分次口眼,呵連用5~7日或更長(zhǎng)時(shí)間赴叹。
8.介入療法及手術(shù)治療合適的患者可通過手術(shù)取出血栓鸿染。
【預(yù)防】癌癥患者易患靜脈血栓栓塞癥是因腫瘤細(xì)胞及其促凝物質(zhì)可與血小板、凝血因子和纖溶蛋白相互作用乞巧,引發(fā)vte.外科或內(nèi)科的抗癌治療以及病情惡化時(shí)均會(huì)增加血栓癥的危險(xiǎn)涨椒。因此,如果確認(rèn)患者極有可能患上血栓癥绽媒,適當(dāng)?shù)念A(yù)防治療顯得非常重要蚕冬。對(duì)于惡性腫瘤,尤長(zhǎng)期臥床者是辕,為長(zhǎng)期持續(xù)新的危險(xiǎn)因素囤热,建議進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝,包括藥物和物理方法免糕,其中皮下注射小劑量肝素赢乓、低分子量肝素或口服華法林為主要的藥物預(yù)防措施忧侧。常用法安明5000 u/dhi 7~10日堵沈,未發(fā)現(xiàn)明顯出血傾向。對(duì)下肢進(jìn)行間斷的氣囊壓迫和長(zhǎng)筒彈力襪適度壓迫据篇,可起到有效的預(yù)防作用便晶。對(duì)于惡性腫瘤并發(fā)血栓形成的患者。例如dvt担泥、pe和導(dǎo)管相關(guān)的血栓形成润跟,nccn推薦使用下列藥物之一。
(1)法安明 (dalteparin sodium):100 u/kg,每12小時(shí)皮下注射1次谨斥。
(2)依諾肝素 (enoxaparine):
1 mg/’kg,每12小時(shí)皮下注射1次鸡魁。
(3)亭扎肝素 (tinzaparin):175 u/(kg·h),皮下注射。
(4)未分級(jí)肝素 (unfractionated heparin):首次80 u/kg,以后18 u/(kg·h)皮下注射蛾沪。
(5)磺達(dá)肝素鈉(fondaparinux sodium);體重在50~100 kg者7.5 mg/d,體重>100kg者10 mg/d,皮下注射紫声,均用藥5~7日。若無抗凝治療禁忌證拗炎,就以華法林維持治療京甫。維持治療的時(shí)間:dvt為3~6個(gè)月,pe為6~12個(gè)月李根;若首次血栓形成為自發(fā)性或腫瘤處于活動(dòng)期槽奕,則延長(zhǎng)維持治療時(shí)間几睛。肝素除可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松以及肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(heparin induced thrombocytopenia,hit)以外,尚有發(fā)生出血和vte復(fù)發(fā)的可能粤攒。使用肝素的惡性腫瘤患者與非惡性腫瘤患者相比所森,在12個(gè)月期間的累計(jì)出血發(fā)生率分別為12.4%和4.9%,其中1/3的大出血發(fā)生在使用肝素的5~10日之內(nèi),且出血概率隨腫瘤的嚴(yán)重程度而增加夯接。使用華法林的患者在用藥3個(gè)月內(nèi)發(fā)生出血的概率高于使用低分子量肝索(low molecular weight heparins, lmwh)者必峰,即使其inr在允許范圍之內(nèi),出血概率仍要高于非惡性腫瘤患者钻蹬。

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您好很高興為您解答恢核。稍等,我先看看您發(fā)的圖片欧蠢。目前身體情況怎么樣忠宙?有什么癥狀?疼痛榴烦?水腫杀打?現(xiàn)在腹水做了什么治療?抽腹水了么绝壹?腹脹明顯么蕉殴?腹脹考慮腹水導(dǎo)致的可能性大嗯,目前考慮是腹水引起的根據(jù)你的描述判阀,病情很重了目前僅根據(jù)你的描述歹嘹,治療上以減輕痛苦為主,但是有時(shí)候確實(shí)也是無能為力孔庭,醫(yī)學(xué)也是有局限性的可以尺上,發(fā)過來吧這個(gè)考慮是乳腺增生或者纖維瘤我的建議是定期復(fù)查
陳映亮 高青縣人民醫(yī)院
2019-05-22
...隱靜脈里有血栓后不通暢引起感染可以圆到,需先消炎然后再手術(shù)腿經(jīng)常抬高怎抛,但靜脈血栓沒清除掉不要去按摩腿吃藥很難消退血栓怕擠掉下來血栓,有紅腫疼痛嗎不是构资,血栓性淺靜脈炎建議到醫(yī)院去掛消炎藥和活血的藥靜脈曲張有嗎這個(gè)疾病不是去皮膚科看抽诉,是到血管外科看你這種情況在我科里很常見就是大隱靜脈里有血栓后不通暢引起感染可以,需先消炎然后再手術(shù)腿經(jīng)常抬高吐绵,但靜脈血栓引起肺栓塞最好到醫(yī)院血管外科去看看是的,這個(gè)病皮膚科看不來
吳佳文 衢州市人民醫(yī)院
2018-08-05
...河绽?那個(gè)地方血栓己单?嗯嗯,手術(shù)需要一般情況好些了才行嗯嗯,那現(xiàn)在不考慮手術(shù)再維持一段時(shí)間嗯嗯纹笼,現(xiàn)在先對(duì)癥治療情況好些了再考慮手術(shù)這個(gè)需要多久不好預(yù)測(cè)是的還在危險(xiǎn)期嗯嗯現(xiàn)在只有先這樣維持等可以脫離呼吸機(jī)了就要好些了腹部會(huì)不會(huì)小點(diǎn)不好說嗯嗯纹份,先觀察幾天看看嗯嗯,就希望后面可以好轉(zhuǎn)嗯嗯炫允,如果自己呼吸不行培幽,就必須呼吸機(jī)幫助時(shí)間沒有辦法推測(cè)
王麗紅 成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
2017-10-19

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