無特發(fā)人群

無傳染性

主要表現(xiàn)為鼻腔間斷或持續(xù)流出清亮、水樣液體，早期因與血混合，液體可為淡紅色。單側(cè)多見。在低頭用力、壓迫頸靜脈等情況下有流量增加的特點者，提示腦脊液鼻漏可能。外傷性腦脊液鼻漏可同時有血性液體自鼻孔流出，其痕跡的中心呈紅色而周邊清澈，或鼻孔流出的無色液體干燥后不呈痂狀者，應(yīng)想到腦脊液鼻漏。多在傷后即出現(xiàn)，遲發(fā)者可在數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)年后出現(xiàn)。

1.鼻內(nèi)鏡檢查
可常規(guī)使用，定位漏口準(zhǔn)確。腦脊液持續(xù)外流時，內(nèi)鏡可能直接發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏的部位，腦脊液漏液量少或間斷流出時，可以配合使用鞘內(nèi)注射熒光素，以便發(fā)現(xiàn)漏口。檢查時壓迫雙側(cè)頸內(nèi)靜脈致顱壓升高，有利于觀察到漏口。
2.葡萄糖氧化酶檢測
該技術(shù)是一種傳統(tǒng)的診斷方法，由于淚液和鼻黏液含糖，故糖定性不可靠，可行糖定量檢測。檢測鼻腔漏出液中葡萄糖的濃度，并與血清中葡萄糖的濃度進行比較，若比值為0.50~0.67,在排除其他可引起腦脊液和血清中葡萄糖濃度變化的因素下，該漏出液很可能是腦脊液。如漏出液中葡萄糖濃度大于1.7mmol,亦可明確診斷。
3.β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測
該技術(shù)對腦脊液鼻漏診斷十分有效。由于β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白僅存在于腦脊液和內(nèi)耳外淋巴液中，而在血液、鼻腔和外耳道分泌物中無法檢測。取0.2ml的標(biāo)本，應(yīng)用免疫固定電泳技術(shù)檢測，其敏感度和特異度高。
4.β-2示蹤蛋白檢測
近年發(fā)現(xiàn)β-2示蹤蛋白，也僅存在于腦脊液和內(nèi)耳外淋巴液中，其敏感度和特異度更高。
5.ct及ct腦池造影
高分辨率ct,層厚可薄至1mm,微小病變檢出率明顯提高。三維ct成像技術(shù)行顱底重建，更加直觀地顯示骨折情況，以明確漏口部位。ct腦池造影特異性高，能直接顯示腦脊液鼻漏的漏道形態(tài)、大小、位置及數(shù)量。但不能全面了解漏口情況，對骨質(zhì)結(jié)構(gòu)顯示不清，與ct相結(jié)合，則更加完善。
6.鞘內(nèi)及局部熒光素法
鞘內(nèi)注射熒光素后結(jié)合內(nèi)鏡檢查為術(shù)中腦脊液漏口定位常用的方法，對漏液量較少或間斷性腦脊液鼻漏病例的診斷幫助很大。術(shù)中視野暴露較大則診斷準(zhǔn)確，但對顱底骨缺損的暴露較小則漏口的精確定位受限。局部鼻內(nèi)熒光素法可用于術(shù)前診斷、術(shù)中定位及術(shù)后復(fù)發(fā)的檢測，為非創(chuàng)傷性檢查，簡單安全，靈敏度高。
7.MRI及MRI水成像
常采用腦脊液最易漏出的體位，即俯臥位，選擇軸位、矢狀位或冠狀位的t1加權(quán)像t2加權(quán)像平掃及脂肪抑制的快速自旋回波t2加權(quán)像，可確定病因及漏口部位。現(xiàn)廣泛使用的MRI水成像技術(shù)，定位漏口準(zhǔn)確。

腦脊液鼻漏的診斷主要依靠癥狀、體征和輔助檢查。癥狀：一側(cè)或雙側(cè)鼻孔持續(xù)或間歇性流出清亮液體，向一側(cè)傾斜、低頭或壓迫頸靜脈時癥狀加重；或漏水較少，但晨起時發(fā)現(xiàn)枕邊潮濕。也有僅表現(xiàn)為反復(fù)顱內(nèi)細菌性感染，鼻漏并不明顯。一般發(fā)病多在顱腦外傷、手術(shù)后，少數(shù)患者僅有過輕微顱腦外傷史或噴嚏后發(fā)生鼻漏。
鑒別診斷
變應(yīng)性鼻炎
變應(yīng)性鼻炎發(fā)作時可出現(xiàn)流清水樣涕癥狀，應(yīng)與本病鑒別。但變應(yīng)性鼻炎同時伴有連續(xù)噴嚏、鼻癢、鼻塞癥狀，并且具有明確的致敏原。分泌物生化檢查可鑒別。
鼻竇粘膜下囊腫
鼻竇粘膜下囊腫以上頜竇最為多見，囊腫破裂時可流出黃色清涼液體，單側(cè)，應(yīng)予以鑒別?？尚杏跋駥W(xué)檢查和生化檢查。

1.非手術(shù)治療
一般情況下腦脊液鼻漏的患者均應(yīng)先保守治療，尤其是外傷性腦脊液鼻漏保守治療也應(yīng)貫穿于腦脊液鼻漏治療的始終。療程可根據(jù)病情而定，一般為2~4周左右，期間應(yīng)密切觀察。

(1)臥床休息腦脊液鼻漏患者應(yīng)絕對臥床，以避免加重腦脊液鼻漏。一般采用頭高200~30°半坐位，臥向患側(cè)，腦組織可沉落于漏口，促使自然愈合。

(2)保證鼻腔潔凈保持鼻腔局部清潔及腦脊液流出暢通，即時擦洗漏出液，避免局部堵塞導(dǎo)致腦脊液，逆流及局部細菌生長。

(3)預(yù)防顱內(nèi)壓增高可酌情使用甘露醇、速尿等降低顱內(nèi)壓，防止感冒，保持大便通暢，給予通便藥物以避免便秘，不宜行屏氣、擤鼻及咳嗽等增加顱內(nèi)壓動作。

(4)應(yīng)用抗生素抗生素使用視病情決定用藥時間、周期。由于漏口與顱外相通，腦脊液鼻漏患者有潛在并發(fā)腦膜炎的可能，一般來說，當(dāng)腦脊液鼻漏超過24小時，就有合并腦膜炎的可能，尤其是隱匿性腦脊液鼻漏，可并發(fā)腦膜炎的反復(fù)出現(xiàn)。一旦發(fā)生腦膜炎，應(yīng)給予足量適當(dāng)?shù)目股兀X脊液鼻漏引起的顱內(nèi)感染以革蘭陰性菌多見，因此臨床以頭孢類抗生素為主。

(5)腰大池置管引流對于外傷性腦脊液鼻漏，則可行腰大池引流5~7天。患者平躺，側(cè)臥位選擇l3~4或l4~5間隙穿刺，置管入蛛網(wǎng)膜下腔，末端接無菌引流袋，調(diào)節(jié)引流袋的高度來控制引流量。腰大池置管能降低顱內(nèi)壓，減少腦脊液流出量，有利于腦脊液鼻漏的自行愈合。

2.手術(shù)治療
(1)內(nèi)鏡下鼻內(nèi)入路腦脊液鼻漏修補術(shù)1981年wigand首次成功用纖維蛋白膠經(jīng)鼻內(nèi)鏡下修復(fù)腦脊液鼻漏，現(xiàn)在該項技術(shù)廣泛開展，顯示出其極大的優(yōu)勢，報道有超過90%的成功率，為耳鼻咽喉科醫(yī)生常用。鼻內(nèi)鏡修補術(shù)是治療篩頂竇和蝶竇腦脊液鼻漏的首選術(shù)式，手術(shù)難點是術(shù)中漏口位置的確定，借助鼻內(nèi)鏡仔細尋找腦脊液鼻漏的來源，然后清除漏口周圍的肉芽組織及壞死組織，充分沖洗術(shù)區(qū)，使用肌肉筋膜等修復(fù)材料，充分鋪蓋漏口，壓迫。

(2)經(jīng)顱腦脊液漏修補術(shù)手術(shù)該術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)治療方法，為神經(jīng)外科醫(yī)生常用。其適應(yīng)證：為多發(fā)性骨折廣泛顱腦損傷達開顱指證者，開顱處理血腫骨折及漏口；高顱壓性腦脊液鼻漏，可導(dǎo)致腦疝致死者；其他方法修補后失敗或復(fù)發(fā)者；顱內(nèi)膿腫形成者；嚴(yán)重的顱底畸形；顱內(nèi)外交通性腫瘤，鼻內(nèi)鏡及顯微鏡下單鼻孔入路顯露困難者，當(dāng)顱底骨質(zhì)缺損或漏口較大時可首選。根據(jù)骨折的不同部位和腦脊液鼻漏漏口位置可選擇額下入路和翼點入路，根據(jù)術(shù)中情況，又可采用硬膜外入路硬膜內(nèi)入路及二者聯(lián)合入路。優(yōu)點是直視下修補漏口，可同時處理其他顱內(nèi)病變；缺點是術(shù)中不易找到漏口，創(chuàng)傷較大，手術(shù)及住院時間較長，嗅覺多受影響。現(xiàn)普遍采用顯微鏡下開顱修補術(shù)，明顯彌補了過去直視下開顱手術(shù)的不足。

(3)顯微鏡下鼻外入路常采用鼻外額竇、篩竇、蝶竇手術(shù)入路，鼻外入路處理額竇的腦脊液鼻漏其優(yōu)點是手術(shù)野大，可結(jié)合鼻內(nèi)法進行；缺點在于面部容貌受影響。在修補篩頂或蝶竇時中鼻甲常遭破壞，鼻部功能受影響。由于鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在鼻外入路已逐漸被鼻內(nèi)入路取代。

(4)顯微鏡下單鼻孔內(nèi)入路運用神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡，采用單鼻孔入路，該術(shù)式適應(yīng)于漏口位于篩板、后篩頂及蝶竇頂壁，已相對明確漏口所在部位。其優(yōu)點在于雙手操作方便手術(shù)，手術(shù)野放大清楚，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少；缺點是直線觀察，手術(shù)視野受限狹窄，額竇及蝶竇側(cè)壁等部位不能觀察。

3.術(shù)后治療
(1)臥床休息：腦脊液鼻漏患者應(yīng)絕對臥床，以避免加重腦脊液鼻漏。一般采用頭高20~30°半坐位，臥向患側(cè)，腦組織可沉落于漏口，促使愈合。

(2)保證鼻腔潔凈：避免局部細菌生長。

(3)預(yù)防顱內(nèi)壓增高：可酌情使用甘露醇、速尿等降低顱內(nèi)壓，防止感冒，保持大便通暢，給予通便藥物以避免便秘，不宜行屏氣、擤鼻及咳嗽等增加顱內(nèi)壓動作。

(4)術(shù)后應(yīng)用抗生素。

(1)預(yù)防逆行性顱內(nèi)感染：具體措施有：
①每天2次清潔、消毒鼻前庭或外耳道，避免棉球過濕導(dǎo)致液體逆流顱內(nèi)；
②在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球，棉球滲濕及時更換，并記錄24小時浸濕的棉球數(shù)，以此估計漏出液量；
③禁忌鼻腔、耳道的堵塞、沖洗和滴藥，腦脊液鼻漏者，嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔置胃管、吸痰及鼻導(dǎo)管給氧；
④避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱；
⑤禁忌作腰椎穿刺；
⑥按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素，預(yù)防顱內(nèi)感染。
(2)促進腦脊液外漏通道早日閉合：顱底骨折病人神志清醒者，取半坐臥位，昏迷者床頭抬高30°,患側(cè)臥位。維持半坐臥位體位至停止腦脊液漏后3~5天，目的是借助重力作用使腦組織移向顱底，使腦膜逐漸形成粘連而封閉腦膜破口。

腦脊液鼻漏為神經(jīng)外科常見的并發(fā)癥，本文通過一系列措施的實施，避免了顱內(nèi)壓的增高，促進了漏口的早日愈合。腦脊液鼻漏一般繼發(fā)于顱底及額骨骨折之后、顱底部腫瘤術(shù)后，是神經(jīng)外科常見的并發(fā)癥，可引起顱內(nèi)感染而危及患者生命。因此，積極預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療在促進漏口愈合，在防止逆行感染中具有重要意義。