60歲以上的高血壓老年人

常見癥狀：頭痛、暈厥、乏力
顱內(nèi)動脈瘤病人在破裂出血之前，90%的病人沒有明顯的癥狀和體征，只有極少數(shù)病人，因動脈瘤影響到鄰近神經(jīng)或腦部結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生特殊的表現(xiàn)。動脈瘤癥狀和體征大致可分為破裂前先兆癥狀、破裂時出血癥狀、局部定位體征以及顱內(nèi)壓增高癥狀等。

先兆癥狀
40%~60%的動脈瘤在破裂之前有某些先兆癥狀，這是因為動脈瘤在破裂前往往有一個突然擴張或局部少量漏血的過程。其中動眼神經(jīng)麻痹是后交通動脈動脈瘤最有定側(cè)和定位意義的先兆破裂癥狀。

出血癥狀
80%~90%的動脈瘤病人是因為破裂出血引起蛛網(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)，故出血癥狀以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)最多見。

(1)誘因與起?。翰糠植∪嗽?a class="s-link" href="/pc/disease/295049/">動脈瘤破裂前常有明顯的誘因，如重體力勞動、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情緒激動、憂慮、性生活等。部分病人可以無明顯誘因，甚至發(fā)生在睡眠中。多數(shù)病人突然發(fā)病，通常以頭痛和意識障礙為最常見和最突出的表現(xiàn)。

(2)出血引起的局灶性神經(jīng)癥狀：蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的神經(jīng)癥狀為腦膜刺激癥，表現(xiàn)為頸項強硬，克氏征陽性。大腦前動脈動脈瘤出血常侵入大腦半球的額葉，引起癡呆、記憶力下降、大小便失禁、偏癱、失語等。大腦中動脈動脈瘤出血常引起顳葉血腫，表現(xiàn)為偏癱、偏盲、失語及顳葉疝等癥狀。后交通動脈動脈瘤破裂出血時可出現(xiàn)同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹等表現(xiàn)。

(3)全身性癥狀：破裂出血后可出現(xiàn)一系列的全身性癥狀：a.血壓升高：起病后病人血壓多突然升高，常為暫時性的，一般于數(shù)天到3周后恢復(fù)正常。b.體溫升高：多數(shù)病人不超過39℃,多在38℃左右，體溫升高常發(fā)生在起病后24~96h,一般于5天~2周內(nèi)恢復(fù)正常。c.腦心綜合征：臨床表現(xiàn)為發(fā)病后1~2天內(nèi)，一過性高血壓、意識障礙、呼吸困難、急性肺水腫、癲癇，嚴重者可出現(xiàn)急性心肌梗死(多在發(fā)病后第1周內(nèi)發(fā)生).意識障礙越重，出現(xiàn)心電圖異常的幾率越高。d.胃腸出血：少數(shù)病人可出現(xiàn)上消化道出血征象，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物或柏油樣便。

(4)再出血：動脈瘤一旦破裂將會反復(fù)出血，其再出血率為9.8%~30%.據(jù)統(tǒng)計再出血的時間常在上一次出血后的7~14天，第1周占10%,11%可在1年內(nèi)再出血，3%可于更長時間發(fā)生破裂再出血。

(5)局部定位癥狀：動脈瘤破裂前可有直接壓迫鄰近結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)癥狀，在診斷上這些癥狀具有定位意義。常見的局部定位癥狀有：

①顱神經(jīng)癥狀：這是動脈瘤引起的最常見的局部定位癥狀之一，以動眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)和展神經(jīng)受累最常見。

②視覺癥狀：這是由于動脈瘤壓迫視覺通路引起的。willis環(huán)前半部的動脈瘤，例如大腦前動脈動脈瘤、前交通動脈動脈瘤可壓迫視交叉而出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲或壓迫視束引起同向偏盲。

③偏頭痛：動脈瘤引起的典型偏頭痛并不多見，其發(fā)生率為1%~4%.頭痛多為突然發(fā)生，常為一側(cè)眼眶周圍疼痛，多數(shù)呈搏動性疼痛，壓迫同側(cè)頸總動脈可使疼痛暫時緩解。

(6)顱內(nèi)壓增高癥狀：一般認為動脈瘤的直徑超過2.5cm以上的未破裂的巨大型動脈瘤或破裂動脈瘤伴有顱內(nèi)血腫時可引起顱內(nèi)壓增高。巨大型動脈瘤引起的眼底水腫改變，與破裂出血時引起的眼底水腫出血改變有所不同，前者為顱內(nèi)壓增高引起的視盤水腫，后者多為蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的視盤水腫、視網(wǎng)膜出血。

(7)特殊表現(xiàn)：動脈瘤有時會出現(xiàn)一些特殊表現(xiàn)。例如，頸內(nèi)動脈動脈瘤或前交通動脈動脈瘤可出現(xiàn)頭痛、雙顳側(cè)偏盲、肢端肥大、垂體功能低下等類鞍區(qū)腫瘤的表現(xiàn)。個別病例亦可以短暫性腦缺血發(fā)作為主要表現(xiàn)；少數(shù)病人在動脈瘤破裂出血后可出現(xiàn)急性精神障礙，表現(xiàn)為急性精神錯亂、定向力障礙、興奮、幻覺、語無倫次及暴躁行為等。

(8)臨床分級：hunt及hess根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)將顱內(nèi)動脈瘤患者分為五級，用以評估手術(shù)的危險性：Ⅰ級：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強直。Ⅱ級：中度至重度頭痛，頸強直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失。Ⅲ級：嗜睡，意識模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失。Ⅳ級：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。Ⅴ級：深昏迷，去皮質(zhì)強直，瀕死狀態(tài)。

1.頭部ct
明確出血部位、血腫大小、腦積水和腦梗死；預(yù)測動脈瘤的側(cè)別及部位；巨大動脈瘤可見“靶環(huán)征”(周圍低密度水腫+瘤內(nèi)層狀高密度血栓+腔內(nèi)低密度血流形成的同心環(huán)形圖像).
2.腰穿
在ct陰性、無顯著顱高壓時腰穿發(fā)現(xiàn)洗肉水樣淡血性腦脊液有助于診斷sah;但有誘發(fā)動脈瘤破裂出血的風(fēng)險。
3.頭部cta(ct血管造影)
通過不同角度了解動脈瘤與載瘤動脈，尤其是鄰近骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對前交通動脈瘤可提供重要的解剖信息，對血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜區(qū)或動脈瘤血栓情況下為dsa(數(shù)字減影血管造影)提供補充信息，但對直徑3mm以下的動脈瘤診斷意義有限。
4.頭部MRI(磁共振成像)
可見顱內(nèi)血管流空現(xiàn)象；對于巨大動脈瘤腔內(nèi)有機化的血栓者，可見高低信號交錯、呈同心圓樣排列的洋蔥皮樣“牛眼征”.
5.頭部mra(磁共振血管造影)與cta
可用于腦動脈瘤的篩查，也多用于急診檢查，有助于從不同角度了解動脈瘤與載瘤動脈的關(guān)系。
6.頭部dsa(頭部數(shù)字減影血管造影)
確診腦動脈瘤的金標(biāo)準，可判明動脈瘤的位置、數(shù)目、形態(tài)、內(nèi)徑、瘤蒂寬、有無血管痙攣、痙攣的范圍和程度，有助于確定治療方案。
7.tcd
于動脈瘤夾閉術(shù)中對比觀察載瘤動脈在夾閉前后的波譜特征、瘤腔內(nèi)的波譜特征對于確保載瘤動脈的通暢、瘤蒂確實得以夾閉有重要意義；術(shù)中、術(shù)后可通過測量血流速度間接地反應(yīng)血管痙攣的程度，還可間接地了解icp(顱內(nèi)壓)的變化。
8.頭顱聽診
可用聽診器、聽覺偵測器等。
9.顱骨X線平片
約1/3可發(fā)現(xiàn)動脈瘤的鈣化或動脈瘤壁壓迫造成的骨質(zhì)侵噬。

以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病的患者
除了顱內(nèi)動脈瘤破裂出血以外，腦動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、海綿狀血管瘤、煙霧病、脊髓血管畸形等同樣能造成自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦血管造影檢查與頭顱的ct或MRI檢查，均能夠?qū)ο鄳?yīng)疾病做出確定的診斷。

未破裂出血的高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤的患者
無出血的動脈瘤，在頭顱ct平掃和強化掃描時需和高密度腫瘤和囊腫鑒別，如發(fā)現(xiàn)腦外高密度結(jié)節(jié)或腫塊，應(yīng)考慮到腫瘤、囊腫、結(jié)核瘤、血腫、動脈瘤等。MRI具有重要鑒別價值，動脈瘤瘤腔流空信號與其他腫瘤明顯不同，而血栓t1高信號和含鐵血黃素沉積也較具特征。

顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后的非外科治療

(1)防止再出血：包括絕對臥床休息、鎮(zhèn)痛、抗癲癇、安定劑、導(dǎo)瀉藥物使患者保持安靜，避免情緒激動。應(yīng)用抗纖維蛋白溶解劑(氨基己酸、抗凝血酸、抑酞酶等).在動脈瘤處理前，控制血壓是預(yù)防和減少動脈瘤再次出血的重要措施之一，但血壓降得過低會造成腦灌注不足而引起損害。通常降低10%~20%即可。

(2)降低顱內(nèi)壓：蛛網(wǎng)膜下腔出血后可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，可以應(yīng)用甘露醇。然而應(yīng)用甘露醇增加血容量，使平均血壓增高，也偶有使動脈瘤破裂的危險。

(3)腦脊液引流：動脈瘤出血后急性期在腦表面及腦內(nèi)可有大量積血使顱內(nèi)壓增高，有的因小的血腫或凝血塊阻塞室間孔或大腦導(dǎo)水管，引起急性腦積水而出現(xiàn)意識障礙，需做緊急的腦室引流。腰椎穿刺和腰大池引流也可以作為腦脊液引流的方法，但在高顱壓狀態(tài)下可能造成病人出現(xiàn)腦疝危象。

(4)防治腦血管痙攣：動脈瘤破裂出血后，進入到蛛網(wǎng)膜下腔的血液容易導(dǎo)致腦血管痙攣發(fā)生。出血后3~4天開始出現(xiàn)腦血管痙攣，7~10天達到高峰，10~14開始消退。目前腦血管痙攣的治療主要圍繞三個方面進行：鈣離子拮抗劑的應(yīng)用；血性腦脊液的清除；適當(dāng)?shù)难獕禾嵘?br/>
顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)治療
動脈瘤的手術(shù)治療包括開顱手術(shù)和血管內(nèi)介入治療。

(1)動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎：手術(shù)目的在于阻斷動脈瘤的血液供應(yīng)，避免發(fā)生再出血；保持載瘤及供血動脈繼續(xù)通暢，維持腦組織正常血運。

(2)動脈瘤孤立術(shù)：動脈瘤孤立術(shù)則是把載瘤動脈在瘤的遠端及近端同時夾閉，使動脈瘤孤立于血循環(huán)之外。

(3)動脈瘤包裹術(shù)：采用不同的材料加固動脈瘤壁，雖瘤腔內(nèi)仍充血，但可減少破裂的機會。目前臨床應(yīng)用的有筋膜和棉絲等。

(4)血管內(nèi)介入治療：對于患動脈瘤的病人開顱手術(shù)極其高危、開顱手術(shù)失敗，或因全身情況及局部情況不適宜開顱手術(shù)等，可用血管內(nèi)栓塞治療。對于動脈瘤沒有上述情況者，也可以先選擇栓塞治療。血管內(nèi)介入治療的手術(shù)目的在于：利用股動脈穿刺，將纖細的微導(dǎo)管放置于動脈瘤囊內(nèi)或瘤頸部位，再經(jīng)過微導(dǎo)管將柔軟的鈦合金彈簧圈送入動脈瘤囊內(nèi)并將其充滿，使得動脈瘤囊內(nèi)血流消失，從而消除再次破裂出血的風(fēng)險。

對于腦動脈瘤 ,目前沒有能夠預(yù)防其發(fā)生的辦法。對于存在高危因素的人群，建議定期進行腦血管的影像學(xué)檢查，以便能夠在動脈瘤破裂出血前發(fā)現(xiàn)病變并給予恰當(dāng)?shù)闹委?。平時應(yīng)當(dāng)對危險因素加以控制，從而降低動脈瘤的發(fā)生率。