肝病患者多見(jiàn)

常見(jiàn)癥狀：腹痛祟偷、嘔血、便血
門脈高壓癥患者往往有3方面的臨床表現(xiàn)：

1.原發(fā)病的表現(xiàn) 門脈高壓癥90%為肝硬化引起，而肝硬化患者常有疲倦修肠、乏力贺辰、食欲減退、消瘦嵌施，10%~20%患者有腹瀉饲化。可見(jiàn)皮膚晦暗乃至黝黑或輕度黃疸吗伤，皮下或黏膜出血點(diǎn)吃靠，蜘蛛痣，肝掌足淆，脾大及內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)巢块，如性功能低下、月經(jīng)不調(diào)(閉經(jīng)或過(guò)多等)和男性乳房發(fā)育等赃织。

2.門脈高壓癥表現(xiàn) 有腹水和水腫炒垫、腹壁靜脈曲張和痔靜脈曲張以及脾大。

3.出血及其繼發(fā)影響 肝硬化患者牙齦氨筑、皮下及黏膜出血是常見(jiàn)的癥狀够煮。
如果胃腸道明顯出血(嘔血與黑便),其主要出血來(lái)源為曲張靜脈破裂和門脈高壓性胃病。曲張靜脈主要為食管胃底靜脈曲張癌雷，也可在胃的其他部位或腸道任何部位乡捧。大量迅速失血可立即出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，血容量迅速減少魄仙，回心血量也減少牵观，心排血量減少，血壓下降水惑，脈壓縮小塌自，心率加快，體內(nèi)各器官組織灌注不足汽足、缺氧悟旧，導(dǎo)致功能和形態(tài)上的損傷，病情更加復(fù)雜减拭。失血后蔽豺，通過(guò)自身調(diào)節(jié)作用，首先出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮拧粪，使容量血管收縮修陡，血循環(huán)并不立即發(fā)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化；如繼續(xù)出血可霎，阻力血管收縮魄鸦，則見(jiàn)外周皮膚溫度下降宴杀。但交感神經(jīng)興奮對(duì)內(nèi)臟(心、腦等)血管的收縮作用不明顯拾因，這就使循環(huán)血容量能較多地供應(yīng)生命器官旺罢。當(dāng)這種代償作用不能使血管床適應(yīng)血容量減少時(shí)，心室充盈壓降低绢记，心排血量減少扁达，中心靜脈壓下降，心率加速庭惜，各器官組織血液灌注不足仇钞，隨之發(fā)生代謝障礙，酸性代謝產(chǎn)物積聚籽钝，阻力血管不能維持其高度張力毯甘，對(duì)腎上腺素能性刺激不再發(fā)生反應(yīng)，使毛細(xì)血管通透性增加航赦，液體漏出沙书，進(jìn)一步引起血流動(dòng)力學(xué)變化，導(dǎo)致嚴(yán)重組織損傷犹狮。因而有心率失常优学、心衰及肝功能進(jìn)一步惡化，甚至出現(xiàn)黃疸箱藏、水腫和腹水增加及肝腎綜合征陡敞。患者煩躁不安鲜堆，淡漠或意識(shí)喪失掖沸，可能為大量失血使腦血流量減少所致。當(dāng)腦血流量減至50%時(shí)昌执，這些現(xiàn)象就很明顯烛亦，隨后也可出現(xiàn)肝性腦病。
失血患者懂拾，握拳后伸展手掌時(shí)煤禽，掌上皺紋蒼白，提示血容量損失50%.如果患者在平臥時(shí)出現(xiàn)休克岖赋，則損失血容量約50%;如只在立位出現(xiàn)休克檬果，則失血量約20%~30%.如將患者頭部抬高75°,3min后血壓下降20~30mmHg,或者檢查患者在仰臥位時(shí)的血壓與脈率，和直立位時(shí)檢查結(jié)果比較唐断，直立位的血壓降低10mmHg,脈率增加20次/min,則失血量超過(guò)1000ml.因此汁汗，根據(jù)臨床癥狀可以估計(jì)大致的失血量。
大量失血后栗涂，蜘蛛痣與肝掌可暫時(shí)消失知牌，脾也可縮小。血容量補(bǔ)充之后斤程，循環(huán)功能恢復(fù)后又可復(fù)原角寸。
及時(shí)收集詳細(xì)病史，對(duì)嘔血和黑便的診斷非常重要忿墅∪可是，急性大量失血的患者往往迅速進(jìn)入休克狀態(tài)恭吊，難以詳細(xì)訴說(shuō)病史蚕察，護(hù)送人員提供的病史資料可能不全，也未必可靠仓判，只能先做緊急處理犯党，嚴(yán)密觀察，掌握時(shí)機(jī)進(jìn)行必要的檢查蜘体，待病情比較穩(wěn)定時(shí)示董，再詳細(xì)詢問(wèn)病史，安排進(jìn)一步檢查逮百。
患者曾患肝炎艾烫，特別是肝功能或轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)異常者；長(zhǎng)期攜帶肝炎病毒特別是乙型氯北、丙型肝炎病毒者拄讨；曾接受輸血或血液制品；有膽石癥或膽系慢性感染史蹦漠；有血吸蟲(chóng)病史或血吸蟲(chóng)疫水接觸史椭员；長(zhǎng)期嗜酒；長(zhǎng)期用藥或接觸毒物津辩；腹部外傷或手術(shù)史等拆撼，應(yīng)首先考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血可能。

1喘沿、肝靜脈壓力梯度(hvpg)對(duì)食管胃靜脈曲張的發(fā)展闸度、曲張靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)、門脈高壓的非曲張靜脈并發(fā)癥的出現(xiàn)和死亡有預(yù)測(cè)價(jià)值蚜印。但由于hvpg的測(cè)量是一項(xiàng)有創(chuàng)性的操作莺禁，且由于技術(shù)及設(shè)備的限制，在國(guó)內(nèi)并沒(méi)有廣泛開(kāi)展窄赋，而且也難以普及性測(cè)量哟冬。但我們建議對(duì)于高危的患者(中、重度胃食管靜脈曲張忆绰、有出血史的患者)應(yīng)行hvpg檢測(cè)浩峡，利于患者的治療及預(yù)后判斷可岂。肝硬化和胃食管靜脈曲張患者的hvpg至少達(dá)10-12mmHg.
2、靜脈曲張?jiān)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)是食管胃十二指腸鏡(egd)檢查村钧。其分類有兩種僵息，一種是根據(jù)截?cái)嘀睆蕉看笮。盒§o脈曲張指不于5mm,大靜脈曲張則指那些超過(guò)5mm者臊骂。
第二種分類是分為3種：小咕咸、中或大。主要是通過(guò)半定量形態(tài)學(xué)判定(小的靜脈曲張一般被定義為食管粘膜表面上的較低程度的隆起靜脈云拔，中等靜脈曲張被定義為占據(jù)不超過(guò)食管腔1/3的扭曲靜脈倡剥，大的靜脈曲張被定義為占據(jù)超過(guò)食管腔1/3的扭曲靜脈).

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管足曹、胃檀萝、十二指腸、胰腺林品、膽道的出血词惭，胃空腸吻合術(shù)后上段空腸的出血也屬該范圍。上消化道出血是最常見(jiàn)的胃腸急癥增队，病死率高扣墩。

食管胃底靜脈曲張的治療主要是預(yù)防出血。非選擇性β阻斷劑可以預(yù)防超過(guò)半數(shù)有中等或大的靜脈曲張患者的出血扛吞。因此呻惕，推薦肝硬化患者在診斷后接受內(nèi)鏡篩檢靜脈曲張。篩檢性內(nèi)鏡檢查時(shí)沒(méi)有靜脈曲張的代償性肝硬化患者滥比，應(yīng)該2-3年復(fù)查一次egd,有小的靜脈曲張的患者亚脆，應(yīng)該1-2年復(fù)查egd.出現(xiàn)失代償?shù)母斡不瑧?yīng)該每年復(fù)查egd.
egd價(jià)格較貴且常需要鎮(zhèn)靜盲泛。對(duì)于因?yàn)槠渌?如高血壓)已在服用非選擇性β受體阻斷劑的肝硬化患者可以避免進(jìn)行濒持。對(duì)于因?yàn)槠渌蛞言诜眠x擇性β受體阻斷劑(如美多心安、阿替洛爾)的患者寺滚，需要換為非選擇性β受體阻斷劑(普萘洛爾柑营、納多洛爾).可以替換egd的一種方法是食管膠囊內(nèi)鏡。最近進(jìn)行的兩個(gè)初步研究(pilot study)顯示膠囊內(nèi)鏡是一種安全村视、耐受良好的診斷食管靜脈曲張的方法官套，雖然其敏感性尚有待確定。因此如果另外的更大型的研究支持其使用的話蚁孔，膠囊內(nèi)鏡在將來(lái)篩查食管靜脈曲張方面可能起重要作用奶赔。
β阻斷劑預(yù)防應(yīng)該用于出血風(fēng)險(xiǎn)高的、小的靜脈曲張患者，也就是說(shuō)衷屋，晚期(進(jìn)展期)肝病并且在靜脈曲張上有紅色征的患者现岗。其它有小的靜脈曲張的患者可以接受β阻斷劑以預(yù)防靜脈曲張生長(zhǎng)，雖然其長(zhǎng)期益處還不完全確定尔粮。對(duì)于那些選擇不應(yīng)用β阻斷劑的患者洼宪，專家建議應(yīng)該每2年復(fù)查內(nèi)鏡，如果出現(xiàn)失代償則每年復(fù)查诡语。就非選擇性β阻斷劑、硬化療法和分流術(shù)進(jìn)行的成本效益研究顯示β阻斷劑是唯一符合成本效益形式的預(yù)防性治療松浆。
非選擇性β阻斷劑(普萘洛爾窑竖、納多洛爾)通過(guò)降低心輸出量(β1效應(yīng)),更重要的是，通過(guò)產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮(β2效應(yīng))進(jìn)而減少門脈血流量來(lái)降低門脈壓力旧晴。選擇性β阻斷劑(阿替洛爾适固、美托洛爾)效果較差，用于靜脈曲張出血的初級(jí)預(yù)防不是最佳選擇遮尚。已發(fā)表的絕大部分研究中誊涯，β阻斷劑的劑量是逐步增加到將心率從基線水平降低25%.不過(guò)，因?yàn)閔vpg的測(cè)量并不是都可以進(jìn)行的蒜撮，且心率的降低并不與hvpg降低關(guān)聯(lián)暴构，因此非選擇性β阻斷劑(普萘洛爾、納多洛爾)的劑量要調(diào)整到最大可耐受劑量段磨。普萘洛爾劑量通常開(kāi)始時(shí)為20mg,2/日取逾。納多洛爾則通常為40mg,1/日。因?yàn)橛幸粋€(gè)隨機(jī)化試驗(yàn)顯示當(dāng)β阻斷劑治療停止時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)復(fù)發(fā)苹支，因此預(yù)防性治療應(yīng)該無(wú)限期持續(xù)下去砾隅。對(duì)哮喘、胰島素依賴性糖尿病(伴有低血糖發(fā)作)和外周血管病的患者债蜜，不宜使用β阻斷劑晴埂。β阻斷劑相關(guān)的最常見(jiàn)的副作用是頭暈、疲勞和氣短寻定。
對(duì)有高危靜脈曲張(大的靜脈曲張伴或不伴紅色征)的患者中就內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎(elv)與β阻斷劑的比較研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：evl首次靜脈曲張出血發(fā)生率小儒洛，而死亡率無(wú)區(qū)別。但是evl組不良事件更嚴(yán)重特姐，包括結(jié)扎引起的食管潰瘍出血和套管引起的食管穿孔晶丘。非選擇性β阻斷劑與單硝酸異山梨酯(ismn)聯(lián)合具有協(xié)同降低門脈壓力作用。不過(guò)裁鸦，最近的兩個(gè)大型的雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)沒(méi)能證實(shí)這些有益的結(jié)果象体，且在聯(lián)合治療組觀察到更多的副作用。因此肮脱，在沒(méi)有有效性的更多證據(jù)前档改，目前不推薦β阻斷劑與ismn聯(lián)合使用來(lái)進(jìn)行預(yù)防性治療断憨。
對(duì)非選擇性β阻斷劑與evl聯(lián)合預(yù)防首次靜脈曲張出血的研究發(fā)現(xiàn)，兩組間在出血或死亡率方面沒(méi)有區(qū)別谅囚，雖然單獨(dú)evl組靜脈曲張復(fù)發(fā)更常見(jiàn)瑰保，但evl+普萘洛爾組中副作用更多。所以目前不推薦聯(lián)合應(yīng)用雄防。

無(wú)靜脈曲張的肝硬化患者每年以8％的速度出現(xiàn)靜脈曲張柱阱，開(kāi)始內(nèi)鏡篩檢時(shí)沒(méi)有靜脈曲張的肝硬化患者出現(xiàn)靜脈曲張的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子是hvpg>10mmHg.靜脈曲張小的患者每年以8％的速度發(fā)展成大的靜脈曲張。失代償期肝硬化(childb/c)康局、酒精性肝硬化和最初內(nèi)鏡檢查時(shí)有紅色征陽(yáng)性(定義為曲張靜脈表面類似鞭痕的縱形概尝、擴(kuò)張小靜脈)是與靜脈曲張從小到大進(jìn)展相關(guān)的主要因素。靜脈曲張出血每年發(fā)生率5％-15％,出血最重要的預(yù)測(cè)因子是曲張靜脈的大小蟆盐，有大的靜脈曲張的患者首次出血(每年15％)風(fēng)險(xiǎn)最高承边。出血的其它預(yù)測(cè)因子是肝硬化失代償(childb/c)和內(nèi)鏡下紅色條紋征。hvpg>20mmHg的患者(曲張靜脈出血24小時(shí)內(nèi)測(cè)量)被認(rèn)定為早期再出血(入院第一周復(fù)發(fā)出血)或不能控制出血(83％對(duì)29％)的危險(xiǎn)最高且1年死亡率較高(64％對(duì)20％).未治療的患者約60％會(huì)遲發(fā)性再出血石挂，大部分于本次出血后1-2年內(nèi)博助。