腎移植患者

常見癥狀：排異反應、蛋白尿、血尿、無尿、少尿
急性排異反應

急性排異反應的診斷有時十分困難，難以與其它情況鑒別。尤其存在感染時，其治療原則截然不同，必須及時鑒別。急性，腎小管壞死手術后早期發(fā)生無尿或少尿。多與腎缺血有關，如供腎熱缺血時間長、灌注不當、保存時間過久；或由尿路造影或血管造影所致。常需腎活組織檢查以鑒別。表現(xiàn)為腎間質(zhì)水腫、局限性缺血、廣泛腎小管變性壞死。

慢性排異反應
發(fā)生于術后6月~1年以后。系持久的體液免疫和細胞免疫之后果，可兼有兩種免疫之特征，常以前者為主。多因術后早期排異反應治療不徹底，或反復發(fā)生急性排異反應所致。常為隱匿性。臨床表現(xiàn)為進展緩慢的高血壓、蛋白尿，移植腎進行性縮小，功能減退。血尿、少尿、血肌酐、尿素氮升高、內(nèi)生肌酐清除率降低，血色素降低。

1、腎灌注不良
血容量不足、腎血管栓塞、腎動脈吻合口狹窄、腎周圍血腫、淋巴囊腫壓迫腎血管時，腎灌注受限，腎缺血可致腎移植術后少尿。但有其相應表現(xiàn)，一般不難鑒別。

2、尿路梗阻
膀胱輸尿管吻合口狹窄或血塊堵塞、導尿管堵塞等，可在術后24~48小時內(nèi)尿量突然減少或無尿。通過沖洗導尿管、膀胱鏡檢查或插入輸尿管導管等，可以鑒別。

3、感染體內(nèi)有感染灶時，雖不嚴重，但因機體抵抗力低，亦可引起發(fā)冷發(fā)燒、尿量減少、血肌酐、尿素氮升高等改變，并可誘發(fā)急性排斥反應。常發(fā)生于術后3個月之內(nèi)。多為肺部感染、泌尿系感染，亦可為全身感染。應作肺部X線檢查、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)等，仔細尋找可能存在之感染灶，以免貽誤治療。

4、藥物毒性反應
某些藥物，如慶大霉素、卡那霉素、先鋒霉素等，有一定腎毒性。腎臟功能尚未穩(wěn)定時，如應用不當，可致腎功能損害，出現(xiàn)尿少、尿閉，血肌酐、尿素氮升高。有用藥劑量較大、時間較長的病史，尿改變明顯，蛋白、管型較多，不難鑒別。

當今腎移植術后抗排斥治療的新的高效的免疫抑制劑不斷出現(xiàn)，而抗排斥治療中的輔助用藥，也引起了越來越多的關注。合理應用輔助藥物，有助于患者減輕經(jīng)濟負擔，減輕免疫抑制劑的毒副作用，保護和改善腎功能。腎移植的抗排異治療就是免疫抑制治療。適用于除同卵孿生者外的任何腎移植病人；常見藥物有：

(1)硫唑嘌呤 是應用最廣的抑制器官移植排異反應的藥物。用法為：術前晚口服200mg,術日晨繼服100mg,術后1—2天禁食，故不用硫唑嘌呤，術后第三日起每日口服50mg,維持直至停用環(huán)孢霉素a,然后逐步改為每天每千克體重2mg.肝功能減退或移植腎功能減退時應減量，最低維持劑量為每天每千克體重0.5—1.0mg.

(2)腎上腺皮質(zhì)激素 常用強的松。一般主張在移植當天開始給藥。通常是先用較大劑量，約每日每千克體重1~2mg,以后逐漸減少，直至每日10~20mg的維持量。必要時可采用甲醛強的松龍沖擊療法。

(3)環(huán)磷酰胺 治療急性排異反應可采用環(huán)磷酰胺沖擊療法，每天200~400mg靜脈點滴，持續(xù)2~3天。小劑量時可預防慢性排斥反應，每日50~75mg口服。

(4)環(huán)孢霉素a 80年代初，由于環(huán)孢素a的問世，使腎移植的存活率出現(xiàn)了劃時代的進展。由于環(huán)孢霉素a免疫抑制作用強且副作用比強的松、硫唑嘌嶺少，因此已成為腎移植術后首選的抗排異藥物。美國kahan教授提出聯(lián)合用藥方案，即硫唑嘌呤每天每千克體重2mg,強的松每天10mg,環(huán)孢霉素a每天每千克體重2-3.5mg.我國對環(huán)孢霉素a的用法有2種：
①手術日服環(huán)孢霉素a每天每千克體重10~14mg,術后2~3天靜點每天每千克體重4~5mg,再改口服每天每千克體重10~14mg.兩周后開始減量，每月每千克體重減2mg,至3月后改維持量，每天每千克體重3—5mg;
②對供腎質(zhì)量好，且配型滿意者，從術后第3天開始用環(huán)孢霉素a,劑量為每天每千克體重8—10mg;逐漸減量直至每日每千克體重4mg作維持治療。由于環(huán)孢霉素a具有腎毒性，它可以導致；
①移植腎少尿期延長，腎功能恢復延緩。
②急性腎中毒，表現(xiàn)為移植腎功能恢復后又出現(xiàn)尿量減少，血肌酐升高，內(nèi)生肌酐清除率下降。
⑧慢性腎中毒，長期應用環(huán)孢霉素a后，腎功能逐漸減退，嚴重者可導致慢性腎功能衰竭，常伴有重度高血壓，腎穿刺活檢可見血管硬化、腎小管空泡形成和腎間質(zhì)纖維化。此外，該藥可引起多毛及肝中毒等副作用。因此，在用藥過程中應定期監(jiān)測血藥濃度，根據(jù)血藥濃度使用環(huán)孢霉素a有利于提高療效，減少毒性反應。

(5)其他抗排異反應的藥物 有抗淋巴細胞球蛋白、單克隆抗t細胞抗體、fk506等。價格昂貴，適用于移植腎功能延遲恢復及高危的腎移植患者。持續(xù)應用免疫抑制劑是移植腎長期存活的必要條件。腎移植病人千萬不可擅自停藥，并應定期到醫(yī)院復診檢查，向醫(yī)生匯報病情及服藥情況。

另外：羥苯磺酸鈣、阿魏酸哌嗪、磷酸川芎嗪、丹參片、穿心蓮片、藻酸雙酯鈉、潘生丁、阿斯匹林等，可以改善微循環(huán)，從而保護和改善移植腎功能。維生素C、復合維生素B等，是腎移植術后的常用藥物。百令膠囊與環(huán)孢素合用，能減少其毒性作用。據(jù)研究能減少環(huán)孢素腎毒性的還有：某些鈣拮抗劑、魚油、別嘌呤醇、己酮可可堿、羅格列酮、神農(nóng)33注射液、大黃、復方丹參注射液、茶多酚、姜黃素、漢防己甲素、洛沙坦、秋水仙堿等。