嬰幼兒

常見癥狀：發(fā)燒、貧血、消瘦、眶周青紫、腹痛、疲乏，食欲減退，發(fā)燒、關(guān)節(jié)疼痛、呼吸困難
臨床表現(xiàn)與原發(fā)部位、年齡及分期相關(guān)。65%患兒腫瘤原發(fā)于腹腔，大年齡兒童中腎上腺原發(fā)占40%,而在嬰兒中只占25%.其他常見部位為胸腔和頸部。約10%病例原發(fā)部位不明確。約70%nb在5歲前發(fā)病，極少數(shù)在10歲以后發(fā)病。

1.不同部位的腫塊 最常見的癥狀為不同部位的腫塊。

(1)原發(fā)于腹部：以腎上腺及脊柱二側(cè)交感神經(jīng)鏈原發(fā)多見，一般在腫塊較大時(shí)才出現(xiàn)癥狀，可有腹痛、腹圍增大、腰背部飽滿、捫及腫塊、胃腸道癥狀。

(2)原發(fā)于胸腔：有縱隔壓迫相關(guān)癥狀及呼吸道癥狀，如氣促、咳嗽等。

2.晚期表現(xiàn) 病人常有肢體疼痛、貧血、發(fā)熱、消瘦、眼眶部轉(zhuǎn)移。眼眶部轉(zhuǎn)移形成具有特征性的熊貓眼，表現(xiàn)為眼球突出、眶周青紫。其他可有高血壓及腫塊部位相關(guān)壓迫癥狀，如有椎管內(nèi)浸潤壓迫時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、大小便失禁等。

3.轉(zhuǎn)移途徑 nb主要轉(zhuǎn)移途徑為淋巴及血行。在局限性病變病人中約35%有局部淋巴結(jié)浸潤，血行轉(zhuǎn)移主要發(fā)生于骨髓、骨、肝和皮膚，終末期或復(fù)發(fā)時(shí)可有腦和肺轉(zhuǎn)移，但較少見。嬰兒病例就診時(shí)局限性病變、局限性病變伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、播散性病變分別為39%、18%和25%;但在大年齡兒童中分別為19%、13%和68%,也即大年齡患兒就診時(shí)多數(shù)已處疾病晚期。

1.診斷方法 組織病理學(xué)檢查是nb診斷的最重要手段，有時(shí)需結(jié)合免疫組織化學(xué)、電鏡以明確診斷。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有與nb特征相符合的腫塊，同時(shí)骨髓中發(fā)現(xiàn)nb腫瘤細(xì)胞，有明顯增高的兒茶酚胺代謝產(chǎn)物(hva或vma)也可做出診斷。如病理診斷有困難時(shí)，染色體檢查發(fā)現(xiàn)有1p缺失或n-myc擴(kuò)增支持nb診斷。

2.診斷分期 同時(shí)應(yīng)包括診斷分期，美國兒童腫瘤協(xié)作組分期系統(tǒng)(ccsg)如下：

(1)Ⅰ期：腫瘤局限于原發(fā)器官。

(2)Ⅱ期：腫瘤超出原發(fā)器官，但未超過中線，同側(cè)淋巴結(jié)可能受累。

(3)Ⅲ期：腫瘤超過中線，雙側(cè)淋巴結(jié)可能受累。

(4)Ⅳ期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

(5)Ⅵs期：<1歲，原發(fā)灶為Ⅰ、Ⅱ期，但有局限于肝、皮膚、骨髓的轉(zhuǎn)移灶。

1.特異性的銀浸染色和神經(jīng)元相關(guān)細(xì)胞骨架蛋白的免疫組化和特異性檢測(cè)神經(jīng)突起。
2.磷鎢酸蘇木精(ptah)染色和神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(gfap)免疫組化有助于確定原始腫瘤內(nèi)有無腫瘤性膠質(zhì)成分。
3.以神經(jīng)母細(xì)胞起源的腫瘤——嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的影像學(xué)常表現(xiàn)為：
(1)CT檢查：腫塊主要位于鼻腔頂部、上鼻甲和鼻中隔上部，少數(shù)位于中、下鼻道，可侵犯鄰近鼻竇、眼眶或經(jīng)篩板侵及前顱窩底；平掃鼻腔頂部不均勻的軟組織密度腫塊，形態(tài)不規(guī)則；冠狀面骨窗顯示篩板、鼻中隔或鄰近眶壁骨質(zhì)吸收破壞；增強(qiáng)示中等至明顯強(qiáng)化。
(2)MRI檢查：低t1等或高t2信號(hào)，瘤內(nèi)囊變可致信號(hào)不均，矢狀位和冠狀位掃描示腫塊向顱內(nèi)侵犯；增強(qiáng)掃描示腫塊呈中度至明顯強(qiáng)化。

1.與其他腫瘤相鑒別，主要根據(jù)病理檢查確診。

2.診斷分期：同時(shí)應(yīng)包括診斷分期，美國兒童腫瘤協(xié)作組分期系統(tǒng)(ccsg)如下：

(1)Ⅰ期：腫瘤局限于原發(fā)器官。

(2)Ⅱ期：腫瘤超出原發(fā)器官，但未超過中線，同側(cè)淋巴結(jié)可能受累。

(3)Ⅲ期：腫瘤超過中線，雙側(cè)淋巴結(jié)可能受累。

(4)Ⅳ期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

(5)Ⅵs期：<1歲，原發(fā)灶為Ⅰ、Ⅱ期，但有局限于肝、皮膚、骨髓的轉(zhuǎn)移灶。

(一)治療
由于nb預(yù)后差異大，部分病人如小年齡、早期nb預(yù)后明顯優(yōu)于大年齡晚期組，因此應(yīng)根據(jù)病人的預(yù)后因素，如年齡、分期、n-myc擴(kuò)增、1p缺失等采用分級(jí)治療。早期病人無n-myc擴(kuò)增及1p缺失，可僅做手術(shù)，手術(shù)后隨訪。而大年齡、晚期，伴有n-myc擴(kuò)增，1p缺失者，需接受強(qiáng)化療和手術(shù)，直至骨髓移植。
手術(shù)、化療、放療仍為nb治療的三大主要手段，根據(jù)其臨床預(yù)后因素采用不同強(qiáng)度的治療方案。一般對(duì)局限性腫瘤主張先手術(shù)切除，再化療。而對(duì)估計(jì)手術(shù)不能切除者采用先化療、再手術(shù)、再化療或加放療的策略。對(duì)nb敏感的藥物有環(huán)磷酰胺、長春新堿、依托泊苷(vp-16)、卡鉑、順鉑、抗腫瘤抗生素(多柔比星)、異環(huán)酰胺等，各個(gè)協(xié)作組采用不同藥物組合對(duì)晚期病人強(qiáng)化療，但預(yù)后改善仍未令人滿意。
美國ccsg協(xié)作組報(bào)道晚期nb在接受自身骨髓移植后4年無進(jìn)展性疾病生存率為38%,各項(xiàng)處理方案結(jié)果未顯示有差別。對(duì)Ⅳ期具有其他預(yù)后不良因素者(如n-myc擴(kuò)增，年齡>2歲，誘導(dǎo)治療未獲緩解者),自身骨髓移植組預(yù)后要比常規(guī)治療好。異基因移植與自體移植間結(jié)果無差異。自體外周血干細(xì)胞移植時(shí)造血功能恢復(fù)要比骨髓干細(xì)胞移植快，并且腫瘤細(xì)胞污染的機(jī)會(huì)相對(duì)減少。
nb對(duì)放療敏感，但全身放療在干細(xì)胞移植預(yù)處理方案中的應(yīng)用尚有爭論。nb的原發(fā)部位復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較高，因此對(duì)Ⅲ、Ⅳ期病人仍有主張化療同時(shí)采用局部放療，但其有效性不明確。全身照光并不改善預(yù)后，對(duì)晚期疼痛病人，照光可緩解疼痛。
美國兒童腫瘤協(xié)作組對(duì)晚期病人在自身干細(xì)胞移植后隨機(jī)分組進(jìn)行13-順維a酸治療研究，一組病人接受160mg/(m2·d),每月用2周，共3~6個(gè)月，另一組病人?；熀蟛挥盟帯＝Y(jié)果為接受維a酸組3年efs為47%,未接受組為25%,p=0.013.在Ⅳ期病人及高危Ⅲ期病人中維a酸作用更為明顯，分別為40%對(duì)22%,和77%對(duì)49%.常用參考化療方案見表1,一般21~28天為一療程。

(二)預(yù)后
與以下因素有關(guān)：

1.分期及年齡 為最重要的預(yù)后因素，Ⅰ、Ⅱ期，Ⅵs期預(yù)后明顯優(yōu)于Ⅲ、Ⅳ期。2歲者。晚期大年齡患兒的長期無病生存率僅為5%~30%.
2.生物學(xué)特征 在nb中常見有n-myc擴(kuò)增，n-myc對(duì)細(xì)胞分裂有正向調(diào)節(jié)作用，維a酸(ra)對(duì)n-myc表達(dá)有負(fù)向調(diào)節(jié)作用以致nb細(xì)胞停止增殖并分化，n- myc擴(kuò)增>10倍為預(yù)后不良因素。1p36.3缺失是易復(fù)發(fā)的因素，1p可能有腫瘤抑制因子，即使無n-myc擴(kuò)增，1p36.3缺失仍有意義。 17q獲得(gain)時(shí)預(yù)后差。nb表達(dá)酪胺酸激酶(trk)家族受體激酶的研究進(jìn)展較快，預(yù)后良好型表達(dá)trka、c;而預(yù)后不良型、n-myc擴(kuò)增型表達(dá)trkb.cd44是一種黏附分子，在nb中cd44的表達(dá)與nb進(jìn)展之間的關(guān)系恰與其他腫瘤相反，cd44陽性無病生存率顯著高于cd44陰性組，cd44的表達(dá)與n-myc倍增呈負(fù)相關(guān)。

3.病理型別 shimada分類中ufh預(yù)后差。