無特定人群

無傳染性

因損傷部位歇式，損傷程度的不同驶悟，穿孔時間長短，穿孔的大小及糞便污染腹腔程度等材失，臨床表現(xiàn)有所不同找塌，常見表現(xiàn)有：
1.休克：直腸傷所引起的出血性休克是比較常見的，這種出血往往難以控制坊秉，直腸單獨傷的休克發(fā)生率為11%,而伴有合并傷時則發(fā)生率為31.7%,特別是合并骨盆損傷時更為嚴(yán)重相誓。
2.腹膜炎：腹膜內(nèi)直腸傷不可避免地伴有腹膜炎征象，其嚴(yán)重程度與損傷的范圍前忿，腸腔內(nèi)容物的多少以及合并傷的情況有明顯的關(guān)系贡按，單獨直腸傷的單個穿孔，直腸內(nèi)空虛者癥狀不明顯扁奢。
3.腹腔蜂窩織炎：腹膜外直腸傷無腹膜炎表現(xiàn)惫吝，腹痛不重，但感染易沿直腸肛管周圍間隙蔓延逻袭，引起盆腔蜂窩織炎每镀，直腸后間隙感染，坐骨直腸窩感染等，故全身感染癥狀嚴(yán)重克矿。
3.合并傷：由于合并傷的不同李臀，直腸傷的臨床表現(xiàn)可能有很大的差異，甚至以合并傷的表現(xiàn)為主而直腸傷卻被漏診冷离，如合并膀胱吵冒，尿道傷時，可以表現(xiàn)為血和(或)尿液中混有糞便西剥。
注意事項
(1)禁忌灌腸：不論進行何種檢查痹栖，對疑有直腸損傷者，絕對禁止向肛管內(nèi)注入空氣瞭空，水揪阿，鋇劑或其他物質(zhì)，以免感染加速擴散咆畏。
(2)注意穿透傷的特點：在直腸穿透性損傷中南捂，通常穿孔數(shù)為“雙數(shù)”,即某側(cè)有一穿孔，在相應(yīng)對側(cè)亦有一穿孔鳖眼，檢查時不可忽視黑毅。
(3)防止漏診：直腸傷在下列情況下容易漏診：
①有大批傷員或傷員有多發(fā)穿孔傷時，直腸傷容易漏診钦讳，特別是會陰部僅有小的穿孔傷時矿瘦。
②在休克和多發(fā)骨折并有錯位時，直腸傷的診斷容易受到影響栖挣，少數(shù)病例往往需要乙狀結(jié)腸鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)学蛤。
③腹膜返折以下，肛提肌以上的損傷夫次，由于早期癥狀輕夭菲，容易忽視，但若有明顯外傷史搔冈，診斷不難摇轨。
(4)注意直腸損傷信息：
①閉合傷，如能對外傷史和臨床表現(xiàn)仔細(xì)分析和檢查肩菲，大都可確診翠坟，臨床表現(xiàn)因受傷部位，程度和就診早晚而異犹佣，患者入院后首先對病情進行快速估計醒狭，不僅注意腹部及盆腔，還要注意全身其他部位是否有合并傷皱辞。
②火器傷君板，應(yīng)從火器的入口歪架，出口，大小霹陡，方向和蚪，途徑及受傷時間，受傷時體位和姿式等情況穆律，郴莺簦可提示有無直腸傷，受傷后自肛管內(nèi)有血液流出是直腸傷的有力證據(jù)峦耘，如有腹痛和腹膜刺激征，則表示有腹膜內(nèi)直腸傷旅薄，若傷后不能排尿或尿內(nèi)有血和糞便辅髓，或有尿自肛管流出，都表明有膀胱或尿道傷少梁，凡是會陰部洛口，骶尾部，臀部凯沪，大腿部第焰，下腹部的任何開放傷，若有糞便自口溢出卫削，均應(yīng)考慮直腸傷产贤，如直腸傷時出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克，多合并其他臟器傷赌矩，如骨盆骨折鹦房，大血管傷，腹膜后大出血及廣泛軟組織傷等浑梳。

一悲社、檢查1、直腸指診 臨床有下列情況均應(yīng)常規(guī)作直腸指檢：
①暴力所致的肛管損傷染窝，如撞傷反没、墜落傷；
②肛門刺傷医惠；
③骨盆擠壓傷缺员，下腹部踢傷；
④傷后有肛門流血者憋庙。直腸指檢不但可發(fā)現(xiàn)傷口大小及數(shù)量笔喉，還可判斷肛門括約肌損傷情況，為治療提供參考硝皂。直腸指檢時指套上常染有血跡或尿液常挚，如損傷部位低作谭，可捫到破口，破損區(qū)有腫脹和壓痛等即可確診奄毡。陽性率可達80%.指檢陰性折欠，仍疑有直腸傷時，在傷情允許下可直腸鏡檢查吼过，但不作為常規(guī)锐秦。腹部X線平片及骨盆前、后及側(cè)位片盗忱，對診斷有幫助酱床。
2、陰道指診 對疑有直腸傷的已婚婦女進行陰道指診趟佃，也有助于診斷扇谣，可觸及直腸前壁破裂口，并明確是否合并陰道破裂闲昭。
3冕咒、內(nèi)鏡檢查 對指診陰性者，進行直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)指診未能達到或遺漏的直腸破裂益爽，因其能直觀損傷部位彭理、范圍和嚴(yán)重程度，常能提供處理依據(jù)企棘。
4凝顿、X線檢查 也是診斷直腸破裂必不可少的重要手段。發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體提示腹膜內(nèi)直腸破裂特植；通過骨盆相可了解骨盆骨折狀況和金屬異物的部位哆卓，在骨盆壁軟組織見到氣泡則提示腹膜外直腸破裂。
5逝惑、血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞增多岂苏。
二、鑒別主要應(yīng)與腹膜炎及結(jié)腸損傷鑒別巾沟。
三限禀、診斷1.明確的下腹部創(chuàng)傷或骨盆骨折病史。
2.根據(jù)臨床表現(xiàn)祷安。
3.下腹腔穿刺陽性姥芥。
4.直腸鏡檢可明確診斷。

診斷
(1)傷道：根據(jù)傷道的方向和行徑汇鞭，沉固疲可判斷有無直腸傷，凡傷口在下腹部霍骄，會陰部或臀部等處的外傷台囱，均可能傷及直腸淡溯，腹膜內(nèi)直腸傷因伴有腹膜炎，腹部疼痛較腹膜外直腸傷嚴(yán)重簿训。
橫跨骨盆的閉合傷咱娶，盡管無傷道，但根據(jù)骨盆骨折的情況也應(yīng)考慮有直腸傷的可能性强品，由于該段直腸不活動膘侮，前面為作用力量，后面有骶骨的榛，容易損傷直腸琼了。
(2)肛門流血：直腸或肛管損傷常引起肛門流出血性液體，此乃診斷直腸或肛管傷的一個重要標(biāo)志蝶映。
(3)內(nèi)臟脫出：某些嚴(yán)重的直腸損傷巍坦，在會陰部或肛管內(nèi)可能有大網(wǎng)膜或小腸脫出。
(4)伴有膀胱合并傷：有排尿困難或尿內(nèi)有血或糞便擦斑，或尿從肛門和傷口內(nèi)流出。
(5)直腸指檢：肛管或直腸下段損傷時驼牵，直腸指診可以發(fā)現(xiàn)損傷部位才昔，傷口大小及數(shù)量，當(dāng)損傷位置較高時蛮昭，指診不能達到而指套染血是一明確的指征峰礁，直腸指檢尚可判明肛門括約肌的損傷情況以提供治療的參考。
(6)肛門直腸鏡檢：可以清楚地看到損傷的部位腋积，范圍以及嚴(yán)重性鞠洪。
(7)X線檢查：腹膜內(nèi)直腸傷有時存在腹內(nèi)游離氣體，特別是膈下平敏，但無游離氣體者并不能排除直腸傷的存在乏唤，骨盆X線攝片，骨盆骨折的錯位情況有助于判斷直腸傷的診斷愤惰，有報道直腸戰(zhàn)傷約有21%伴有異物的存留苇经，根據(jù)傷道及異物所在部位，有助于直腸傷的診斷宦言。
鑒別診斷
主要應(yīng)與腹膜炎及結(jié)腸損傷鑒別扇单。

(一)治療
一旦確診直腸破裂，必須緊急手術(shù)奠旺，每延誤4h,病死率將增加15%.
1.術(shù)前準(zhǔn)備
(1)開放靜脈蜘澜，快速足量擴容，以糾正休克响疚。

(2)聯(lián)合使用廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物甲硝唑鄙信。

(3)常規(guī)置入鼻胃管瞪醋，進行胃腸減壓。

(4)常規(guī)留置尿管使膀胱排空扮碧，以利手術(shù)操作趟章。

2.手術(shù)要點
(1)切口：選用下腹正中或左旁正中切口。

(2)處理程序：止血應(yīng)放首位慎王，以搶救生命蚓土。直腸破裂口應(yīng)用腸鉗鉗住，并用大鹽水沙墊將其與腹膜及其他臟器隔開偿股。全面探查腹腔各臟器澄俘，按先重后輕的原則處理腹部所有損傷。最后處理直腸損傷堤麻。

(3)術(shù)式選擇：

①經(jīng)腹直腸損傷修補術(shù)：適用于腹腔內(nèi)污染輕微酸儿、炎癥不明顯、損傷單一紧甫，破裂口在2cm以下昵鳍、新鮮的直腸撕裂傷或刀刺傷。

②經(jīng)腹直腸損傷修補加乙狀結(jié)腸造口術(shù)：雖然直腸損傷并不嚴(yán)重匀洪，但遇以下情況难宋，應(yīng)在直腸修補術(shù)后，常規(guī)施行乙狀結(jié)腸造口術(shù)厕扼，以使縫合處易于愈合：a.合并休克乙闰。b.合并骨盆骨折并有腹、盆腔其他臟器損傷胚茴。c.直腸充盈飽滿或腹腔污染嚴(yán)重互墓。d.延遲治療4h以上者；e.腹膜外直腸破裂蒋搜。

③經(jīng)腹破損直腸切除篡撵、遠側(cè)斷端縫合關(guān)閉、近側(cè)結(jié)腸造口術(shù)(hartmann手術(shù)):適用于直腸破損嚴(yán)重齿诞、損傷范圍廣泛酸休、無法進行修補或腹腔污染嚴(yán)重、腸壁炎癥水腫較重祷杈、不宜縫合的損傷斑司，特別是爆炸傷。先將直腸上動脈結(jié)扎但汞，游離直腸宿刮，于損傷部位以下切斷腸管，并將遠斷端縫合關(guān)閉私蕾。切除損傷腸管后僵缺，將近側(cè)結(jié)腸斷端從左側(cè)腹壁另一切口引出造口胡桃，待病人康復(fù)后，擇期將造口結(jié)腸還納腹腔并與直腸殘端吻合磕潮。

④經(jīng)腹會陰切口乙狀結(jié)腸造口昵裁、骶前引流術(shù)：適用于：a.腹膜外直腸破裂。b.伴有嚴(yán)重的直腸周圍間隙污染暖经。c.合并骨盆骨折并有盆腔其他器官損傷祈痢。d.伴有會陰部或肛管撕裂傷。首先經(jīng)腹探查并處理腹內(nèi)器官損傷缕沟，施行乙狀結(jié)腸造口術(shù)姚菱。至于腹膜外直腸破裂本身的處理，除非清創(chuàng)術(shù)到達破損處可以在修整后進行內(nèi)翻縫合葛暇，否則不必特意進行皂汞。因為這種修補有時非常困難，即使勉強修補尼软，也多不盡人意熄晕。至于糞便的污染主要靠直腸沖洗解決。對盆腔臟器損傷應(yīng)作出處理便透，如尿道斷裂修補赠粘、陰道破裂縫合等。會陰部缓艳、肛門部的傷口均應(yīng)施行清創(chuàng)修補術(shù)，最后實施骶前引流術(shù)看峻。為避免損傷肛管直腸環(huán)發(fā)生大便失禁阶淘，應(yīng)在尾骨一側(cè)做孤形切口。為使引流通暢互妓，可以切除尾骨溪窒。為了止血甚至可以切除部分骶骨。注意引流物放置一定要達到直腸破裂處稍下冯勉。骶前引流非常重要澈蚌，它是治療腹膜外直腸破裂的關(guān)鍵措施之一，能使感染率下降50%.
上述②灼狰、③宛瞄、④ 3種術(shù)式共同之處是都附加乙狀結(jié)腸造口術(shù)，此舉非同小可交胚，直接關(guān)系手術(shù)的成敗和病人的安危份汗，是處理嚴(yán)重直腸損傷必不可少的安全穩(wěn)妥的關(guān)鍵措施之一。其缺點是病人住院時間長蝴簇，心理負(fù)擔(dān)重伤刑，需再次剖腹手術(shù)關(guān)閉造瘺口探快。

⑤預(yù)防性腸外置：如何做到既安全穩(wěn)妥，又盡量減少再次剖腹術(shù)入撇，一直是創(chuàng)傷外科學(xué)者重點研究的課題榨狐。近幾年設(shè)計的預(yù)防性腸外置，能較好的解決部分問題晤裆，可使相當(dāng)數(shù)量的直腸破裂病人免受結(jié)腸造口和再次剖腹手術(shù)之苦咱漱。適用于損傷較重，污染較輕工杀，不能進行一期修補彰茉，位于腹膜返折以上的直腸損傷。對直腸損傷局部行清創(chuàng)縫合術(shù)或破損直腸切除端端吻合術(shù)加乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)估裁。術(shù)后暫不開放外置的乙狀結(jié)腸垮登，3~5天病人腸鳴音恢復(fù)并排氣后，在外置的乙結(jié)狀腸系膜孔穿過一無菌油沙條或硅膠管吠谐，拆除外置腸管與腹壁間縫線疙岂，輕柔地還納外置腸管于腹腔內(nèi)，將油沙條或硅膠管固定在腹壁上彬呻，局部加蓋無菌敷料衣陶。囑病人進食，觀察2~3天闸氮，如無異常剪况，抽出油沙條或硅膠管，二期縫合造口處腹壁蒲跨。如發(fā)現(xiàn)修補或吻合失敗译断，則用油沙條或硅膠管將外置的乙狀結(jié)腸再提出腹壁外，縫合固定并開放造口或悲。

(4)清創(chuàng)：清創(chuàng)要徹底孙咪，沖洗要充分。尤其是火器傷巡语，傷口小翎蹈，竇道寬，局部組織損傷重男公，還可能將泥土荤堪、衣物布片等帶入傷道，并常有糞便污染肘认。因此必須沿傷道徹底清創(chuàng)蛹段，清除所有異物、糞便、碎骨片捞书、凝血塊和失活組織妥尘。并用大量生理鹽水(至少在5000ml以上)徹底沖洗腹腔、腹膜后間隙和傷道佣锁。

(5)引流：要保證通暢有效郊蹈。腹膜內(nèi)直腸破裂除修補、吻合或殘端封閉附近放置雙套管引流外擎津，應(yīng)常規(guī)在直腸膀胱陷凹放置雙套管引流房肿。注意引流管切勿從原傷口或切口引出，應(yīng)另做切口引出朵聪。對腹膜外直腸破裂則應(yīng)實施骶前引流暗环。

(6)直腸沖洗：應(yīng)常規(guī)進行清除直腸內(nèi)積糞，徹底沖洗直腸亮花，盡可能清除腸腔內(nèi)細(xì)菌副瀑，以防繼續(xù)污染，對嚴(yán)重直腸破裂至關(guān)重要恋谭。它與乙狀結(jié)腸結(jié)造口和骶前引流一樣是治療腹膜外直腸破裂的3個關(guān)鍵措施糠睡。三者缺一不可。單純結(jié)腸造口而不施行直腸沖洗和骶前引流疚颊，勢必繼發(fā)直腸周圍膿腫狈孔，而單純引流不做造口和直腸沖洗，則又會遺留直腸的各種糞瘺材义，如膀胱瘺均抽、陰道瘺、皮膚瘺等其掂。
直腸沖洗到忽，操作簡便易行∏蹇埽可用一消毒肛管從肛門插入送至乙狀結(jié)腸的遠側(cè)灌注沖洗，也可在結(jié)腸造口的遠端插入導(dǎo)尿管向下沖洗护蝶。以溫鹽水為好华烟。注意壓力不要太大。若直腸內(nèi)糞便干燥需協(xié)助掏挖青烙。沖洗一定要徹底充分径瘪，直到直腸完全清潔，排出液清亮為止冕店。

3.術(shù)后處理
(1)保持胃腸減壓通暢患敢，至腸功能恢復(fù)停用。

(2)繼續(xù)聯(lián)合足量應(yīng)用廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物甲硝唑嘁压。

(3)引流要通暢邦孽，放置時間要得當(dāng)已堆，直腸膀胱陷凹引流2~4天可拔除；修補或吻合附近引流管至能證實已愈合不會滲漏時再拔出揣喻；骶前引流在術(shù)后第3天開始你拗，逐日向外拔出少許，至完全拔出一般約需7~10天汰畔。必需注意：
①無論是腹腔內(nèi)或腹腔外括绣，引流物均不應(yīng)放置在破裂口或被縫合處，以免形成瘺管捂滓。
②引流物不應(yīng)拔除過早過快监氢，但也不要置入時間過長，導(dǎo)致竇道形成藤违。
③當(dāng)病人有高熱等感染癥狀時浪腐，應(yīng)檢查引流物是否通暢，或有否引流區(qū)域以外的感染纺弊，予以及時糾正或另做切口引流牛欢。

(4)加強會陰護理：及時清潔尿道口、陰道和肛門淆游，去除分泌物傍睹，可用酒精涂擦。

(5)導(dǎo)尿管的處理：如無膀胱尿道損傷犹菱，可盡早拔除拾稳，以防感染。若有膀胱或尿道損傷應(yīng)在膀胱尿道傷口愈合后再拔除腊脱。

(6)嚴(yán)密觀察病情访得，及時發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥。

(7)造瘺口處應(yīng)妥加保護陕凹，及時清理流出糞便或分泌物左启，并保護好周圍皮膚。結(jié)腸造口不宜過早關(guān)閉贸薇，以6周至3個月最佳技腻。

(二)預(yù)后
目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。

1鸡犯、飲食方面要注意仓筷，少吃辛辣、油膩等刺激性比較強的食物葫柴，多吃些清淡等含有纖維物質(zhì)多的食物聂弓，如新鮮的水果和蔬菜，這些都能夠幫助到腸道正常蠕動，使得排便順暢拔若。
2门冷、適當(dāng)?shù)剡\動，不要長久地坐著取铃、站著英品，積極鍛煉身體，促進體內(nèi)血液流通的同時族壳，還會增強身體抵抗力憔辫。
3、養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣仿荆，不要長久地蹲在廁所看書贰您、玩游戲，每次大便時間最好不要超過10分鐘拢操，切勿忍便忍尿锦亦，有便意時需及時排出，最好每天都能夠定時排便令境，形成條件反射性排便杠园。
4、個人衛(wèi)生要注重舔庶，居住的環(huán)境不要過于潮濕抛蚁、陰暗，每天最好能夠用溫水清洗肛門處惕橙，保持肛門周圍清潔干凈瞧甩，個人的衛(wèi)生用品不得交雜使用，避免出現(xiàn)感染的情況告岸。
5湖弱、出現(xiàn)肛竇炎、肛瘺指模、肛周膿腫等等肛腸類疾病時祖修，請及時去醫(yī)院接受治療，早治療早好枝玩，以免誘發(fā)肛門直腸損傷的發(fā)生斯荒。

無特異預(yù)防措施，注意避免創(chuàng)傷恰除。