女性

無傳染性

1.葡萄胎 是一種良性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，故又稱“良性葡萄胎 (benignmole)”,如前所述烈掠，葡萄胎有完全性和部分性兩種羞秤；臨床所見以完全性葡萄胎為多，部分性較少見左敌，過去認(rèn)為瘾蛋，部分性葡萄胎繼續(xù)發(fā)展即成為完全性葡萄胎俐镐，兩者是發(fā)展程度上的差異，近代細(xì)胞染色體研究證實(shí)哺哼，兩者是不同性質(zhì)的疾病佩抹。
(1)臨床癥狀：良性葡萄胎的癥狀常和妊娠相似，有閉經(jīng)和妊娠反應(yīng)虽柜，但妊娠反應(yīng)常比正常妊娠早而明顯飒晴，閉經(jīng)6~8周即開始出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，最初出血量少财偶，呈暗紅色拙位，時出時止，逐漸增多课枉，連綿不斷属胖，因而病人常出現(xiàn)不同程度的貧血，當(dāng)葡萄胎要自行排出時(常在妊娠4個月左右),可發(fā)生大出血杆赃，處理不及時莲疤，可導(dǎo)致病人休克，甚至死亡宣忧，在排出血液中书县，有時可見雜有透明的葡萄樣物，如有發(fā)現(xiàn)則對診斷幫助很大耽盛。
在約10%病人中叉屠，除妊娠劇吐外，還可出現(xiàn)蛋白尿忿檩，水腫尉尾，高血壓等妊娠期高血壓疾病，甚至可出現(xiàn)子癇癥狀燥透，發(fā)生抽搐和昏迷沙咏，也有發(fā)生心功衰竭，因正常妊娠很少在妊娠20周前出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病班套，如有發(fā)生應(yīng)即懷疑為葡萄胎肢藐，有時病人也可有心慌氣短，過去認(rèn)為是合并心臟病吱韭，近年來知道是由于hcg增加導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)吆豹，在葡萄胎中腹痛并不常見，即使有也屬急性腹痛理盆，主要發(fā)生于初孕婦子宮異常增大者痘煤，但葡萄胎將排出時，可因子宮收縮而有陣發(fā)性腹痛，此時常伴有出血增多現(xiàn)象衷快，不在排出時有急性腹痛宙橱，應(yīng)考慮并發(fā)癥發(fā)生，葡萄胎病人肺無明顯轉(zhuǎn)移贬市，但有咯血版掘，葡萄胎排出后咯血立即消失，過去認(rèn)為無重要意義劈警，但長期隨訪結(jié)果具有咯血史者昔疆，將來惡變機(jī)會增加很多，應(yīng)予重視椿啦，由于長期陰道流血墨仰，子宮內(nèi)常有輕度感染，因而病人可出現(xiàn)低熱和白細(xì)胞升高估董。
部分性葡萄胎的臨床癥狀和早期流產(chǎn)相似拯耿。
(2)臨床體征：在婦科檢查時，葡萄胎子宮常比相應(yīng)月份子宮為大(約占50%),但葡萄胎在早期時胃愉，往往增大不明顯射粹，為此，不能單純以子宮是否異常增大作為診斷葡萄胎的依據(jù)现粗，如有異常增大雅镊，有助于葡萄胎的診斷，反之刃滓，不能除外葡萄胎的可能仁烹，除子宮增大，檢查時還可發(fā)現(xiàn)子宮比正常妊娠子宮下段寬而軟咧虎，易因激惹而收縮卓缰，同時子宮即使已有4~5個月妊娠大小，仍不能聽到胎心砰诵，胎動或摸到胎肢征唬，近來，由于a,B超聲設(shè)備的更新技術(shù)人員檢查經(jīng)驗(yàn)的積累茁彭，病人就診時間提前等因素总寒，使確診葡萄胎的時間大大提前，大多數(shù)患者于妊娠早期(8~10周)就能明確診斷理肺。
在子宮一側(cè)或兩側(cè)成阏ⅲ可摸卵巢黃素化囊腫(lutinizcng cyct of ovany),但如黃素化囊腫較小或隱藏在子宮后則不易摸到，黃素化囊腫易發(fā)生扭轉(zhuǎn)哲嘲，破潰時也可引起腹內(nèi)出血滨胰，或?qū)е赂顾?br>部分性葡萄胎子宮常不見明顯增大崭夺，黃素化囊腫也較少見宁斋。
(3)胎兒情況：在完全性葡萄胎中感栋，一般找不到胚胎或胎兒和胎盤等組織，在部分性葡萄胎中慧男，則可見到發(fā)育不良的胚胎及胎盤等組織姥仍，在雙胎妊娠中，偶可見一胎已變?yōu)?a href="/pc/disease/318003/" class="s-link">葡萄胎比摆，而另一胎為正常胎兒或死亡胎兒受壓而成一紙樣胎兒(fetus papyraceus),正常胎兒也有出生存活的傻牙。
(4)殘余葡萄胎：葡萄胎排出不凈，部分葡萄胎組織殘存宮內(nèi)休台，可使子宮持續(xù)少量出血阐泻，子宮復(fù)歸欠佳，血或尿內(nèi)hcg測定持續(xù)陽性征啦，但如再次刮宮担急，將殘存葡萄胎組織刮凈，所有癥狀和體征均迅速消失侠坎，hcg即轉(zhuǎn)正常蚁趁，這種情況稱“殘存葡萄胎(residualmole)”,一般無嚴(yán)重后果，但由于長期流血实胸，也易發(fā)生宮內(nèi)感染他嫡，處理也應(yīng)極為小心。
(5)持續(xù)性葡萄胎和惡變：如上述情況經(jīng)再次刮宮庐完，仍未見癥狀和體征好轉(zhuǎn)钢属，血或尿內(nèi)hcg持續(xù)3個月仍陽性，不降门躯，則稱為“持續(xù)性葡萄胎 (persistent mole)”,部分持續(xù)性葡萄胎雖過一定時期淆党，可自行轉(zhuǎn)為正常，但我國情況多數(shù)在不久后即出現(xiàn)血或尿內(nèi)hcg含量上升或出肺或陰道轉(zhuǎn)移生音，則明確已發(fā)生惡變宁否，應(yīng)及時處理，根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)缀遍，良性葡萄胎惡變率為14.5%,和國外報(bào)道惡變率相近慕匠，40歲以上婦女惡變機(jī)會將更高。
(6)轉(zhuǎn)移問題：有人認(rèn)為域醇，良性葡萄胎也能發(fā)生陰道或肺轉(zhuǎn)移隔阔，部分病人在葡萄胎排出后轉(zhuǎn)移可自行消失，但這種情況比較少見肖升，論證依據(jù)也不足贵式，有的病例轉(zhuǎn)移暫時“消失”不久又復(fù)出現(xiàn)，就成為侵蝕性葡萄胎，這些情況事前很難預(yù)料衬榕，因之脸婉，如有轉(zhuǎn)移應(yīng)按惡性處理，似對病人較為有利杈夜。
(7)重復(fù)性葡萄胎：一次葡萄胎之后尝赵，再次妊娠又為葡萄胎并不少見，稱“重復(fù)性葡萄胎 (repeat mole或recurrent mole)”,文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為葡萄胎病人的2%~4%,國外報(bào)道最多有連續(xù)達(dá)10多次者盹组，但資料不可靠弓呵，根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，葡萄胎病人發(fā)生率為3.7%其中3例連續(xù)3次哄避，7例連續(xù)2次茉漂，另外筆者在院外曾見到4例連續(xù)5次，其中有的中間有足月分娩或流產(chǎn)誉简，再次葡萄胎惡變機(jī)會并不增加碉就，甚至還較少，原因不明描融，山東省臨沂地區(qū)報(bào)道一家姊妹3人均連續(xù)有3~4次葡萄胎铝噩，國外也報(bào)道2例，家譜分析窿克，葡萄胎的發(fā)生有家族性骏庸，問題可能在女方。
(8)死亡率：自輸血術(shù)和抗生素藥物發(fā)明以及刮宮時改用吸宮術(shù)后年叮，上述前3項(xiàng)的并發(fā)癥已顯見減少具被，但仍偶見急性肺栓塞和肺源性心臟衰竭的報(bào)道，前者發(fā)生主要是用了縮宮素(催產(chǎn)素)或前列腺素引產(chǎn)或?yàn)闇p少刮宮時出血只损，在刮宮時宮口未開一姿，過早應(yīng)用上述兩素以加強(qiáng)子宮收縮，迫使小葡萄珠進(jìn)入子宮壁血竇中去跃惫，引流而至肺叮叹，阻斷在肺小動脈中，應(yīng)引以為戒溺联。
2.侵蝕性葡萄胎 多繼發(fā)于葡萄胎之后济问，也有報(bào)道在葡萄胎排出之前，已有侵蝕子宮肌層或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移捻境，同時衍锚，認(rèn)為這是原發(fā)的侵蝕性葡萄胎惯吕，事實(shí)上售芳，這些病例多發(fā)生于未及時清宮的晚期葡萄胎，仍屬葡萄胎發(fā)生惡變伟杂，侵蝕性葡萄胎原發(fā)于子宮的病灶切除后，有時轉(zhuǎn)移灶可自行消失饮噪，但不多見名挪，有的暫時消失后，在一定時間又再出現(xiàn)藏络，這些變化事前很難預(yù)測糜透，因此撤宽，凡出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者均應(yīng)及時治療臭杰，不要等待自然消失，將貽誤治療的機(jī)會谚中，有時子宮原發(fā)灶亦可自行消失渴杆，但轉(zhuǎn)移灶繼續(xù)發(fā)展仍可導(dǎo)致病人死亡。
侵蝕性葡萄胎雖有一定惡性宪塔，但惡性程度不高磁奖，在應(yīng)用有效化療藥物治療前，單純子宮切除某筐，死亡率均為25%,采用化療后比搭，可以做到無死亡。
(1)臨床癥狀：侵蝕性葡萄胎主要臨床表現(xiàn)常是在葡萄胎排出后南誊，陰道持續(xù)不規(guī)則出血身诺，血或尿內(nèi)hcg含量持續(xù)不正常或一度正常又轉(zhuǎn)不正常抄囚，胸部X線攝片或肺ct可見肺內(nèi)有小圓形陰影霉赡，如有陰道轉(zhuǎn)移，則可見有紫藍(lán)色結(jié)節(jié)幔托。
自葡萄胎惡變?yōu)榍治g性葡萄胎穴亏，相隔時間不一，有如上述的在葡萄胎排出前已變惡性细周，也有如前節(jié)所述的葡萄胎排出后只是血或尿內(nèi)hcg,持續(xù)不下降毯创，所謂“持續(xù)性葡萄胎”,經(jīng)過一定時候再出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的，有的病例在葡萄胎排出后可先有幾次正常月經(jīng)谒酌，然后出現(xiàn)閉經(jīng)苫七，再發(fā)生陰道出血和(或)轉(zhuǎn)移，臨床上常誤把這次閉經(jīng)認(rèn)為是再次妊娠祸芙，也有在葡萄胎排出后停唐，月經(jīng)轉(zhuǎn)正常并再流產(chǎn)或甚至足月產(chǎn)1次，以后出現(xiàn)惡性變(常是絨癌),這時很難區(qū)分這惡變是繼發(fā)于葡萄胎或最近的這次流產(chǎn)或足月產(chǎn)钱锉，總之时憾，葡萄胎發(fā)生惡變時間是長短不一渊喘，潛伏期是多變多樣的。
侵蝕性葡萄胎侵蝕子宮肌層鸽拱，穿破漿膜拨才，可引起腹內(nèi)出血，發(fā)生急性腹痛谓苟，但更多見的是葡萄胎在即將穿破漿膜時官脓，大網(wǎng)膜常先移行過來，黏附于出血處涝焙，出血緩慢卑笨，只在大網(wǎng)膜中形成血腫，病人只有感覺輕微腹痛仑撞，如侵蝕性葡萄胎侵入闊韌帶內(nèi)赤兴，則在闊韌帶可形成巨大腫物。
侵蝕性葡萄胎如絨癌一樣隧哮，很早就可以發(fā)生轉(zhuǎn)移桶良，但常見于陰道和肺，偶見于腦沮翔，其他臟器轉(zhuǎn)移則少見陨帆，原因不明，陰道轉(zhuǎn)移如破潰可出現(xiàn)陰道大出血采蚀，肺轉(zhuǎn)移也可使病人有咯血疲牵，但轉(zhuǎn)移一般并不廣泛，很少出現(xiàn)胸痛或氣短搏存，如有出現(xiàn)测扼，應(yīng)注意心臟是否有右心衰竭問題，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移病人可出現(xiàn)一些神經(jīng)性癥狀啡产，甚至抽搐或昏迷纲秫，因此，侵蝕性葡萄胎臨床表現(xiàn)肢有，比良性葡萄胎更為復(fù)雜单步。
(2)婦科檢查：侵蝕性葡萄胎病人子宮常有增大，其大小常和宮壁病變大小有關(guān)涣恤，但也有子宮內(nèi)病變不大且奔，而子宮異常增大的，這可能是由于大量雌激素刺激络骤，子宮肌層增厚所致此腊，子宮上病灶如已接近于漿膜面達(dá)一定大小時，可觸到該處子宮向外突出朵令，質(zhì)軟且有壓痛羊捧，檢查不慎可導(dǎo)致急性破潰出血众巷，故宜慎行。

胞腫瘤理想的腫瘤標(biāo)志物炊豪。對該類腫瘤的診斷和治療都具有特殊意義凌箕。由于生物化學(xué)、分子生物學(xué)词渤、放射免疫測定牵舱，放射受體測定、單克隆抗體制備缺虐、激素免疫熒光測定以及電子顯微鏡技術(shù)等科學(xué)和技術(shù)的發(fā)展對hcg的分泌部位芜壁、分子結(jié)構(gòu)、氨基酸排列和生物學(xué)及免疫學(xué)功能有了進(jìn)一步的認(rèn)識志笼。因此測定hcg含量有助于正常和異常妊娠的診斷和治療特別在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診治中應(yīng)用價值更大沿盅，可視為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的特異性腫瘤標(biāo)志物。

診斷標(biāo)準(zhǔn)
典型滋養(yǎng)細(xì)胞疾病者診斷并無困難纫溃，主要根據(jù)病史，體征等臨床表現(xiàn)予以診斷韧掩。
1.典型葡萄胎 診斷常根據(jù)停經(jīng)后有不規(guī)則陰道出血紊浩，子宮異常增大，質(zhì)軟柒汉；子宮如孕5個月大小時聽不到胎心绒催，摸不到胎體胎肢，患者自己無胎動感监昏，即應(yīng)考慮為葡萄胎斜州，如伴有重度妊娠反應(yīng)及孕早期伴有妊娠期高血壓疾病則更有助于診斷，若陰道有水泡樣物排出則確診更屬無疑承副。
部分性葡萄胎臨床上常難以診斷愁逝，常表現(xiàn)為過期流產(chǎn)，但臨床上部分性葡萄胎與完全性葡萄胎有差異冻菌，部分性葡萄胎半數(shù)臨床表現(xiàn)為自然流產(chǎn)敷忠，43%為過期流產(chǎn)，意大利和巴西等國分析：完全性葡萄胎患者的年齡較部分性者為大荚砍；陰道出血完全性葡萄胎較部分性者多崎北；部分性葡萄胎很少子宮大于停經(jīng)月份；妊娠反應(yīng)也以部分性葡萄胎為輕四洗；持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病以完全性者多松招；以往有葡萄胎史者完全性葡萄胎多；hcg值以完全性葡萄胎升高明顯每庆，部分患者升高不明顯筐带。
有關(guān)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的確診還須依靠病理檢查择份，尤其在癥狀，體征不典型時確診尚有一定困難烫堤，須采用有關(guān)輔助診斷荣赶，以利于早期確診及治療，有關(guān)輔助診斷方法甚多鸽斟，價值各異拔创，可根據(jù)病情，設(shè)備條件等綜合考慮和運(yùn)用富蓄。
2.侵蝕性葡萄胎 診斷一般也不困難剩燥，葡萄胎排出后，陰道不規(guī)則出血持續(xù)不斷立倍，hcg在葡萄胎排出后8周仍持續(xù)陽性或一度陰性又轉(zhuǎn)陽性灭红；排除葡萄胎未刮凈，排除有較大卵巢黃素化囊腫存在口注，子宮增大变擒，柔軟，具有陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或咯血等逐嗅，應(yīng)考慮有侵蝕性葡萄胎可能蹂甥。
3.絨毛膜癌 凡是流產(chǎn)后，產(chǎn)后及葡萄胎后菊车，子宮有持續(xù)不規(guī)則出血虚缘，子宮復(fù)舊不佳，增大而柔軟您奶，hcg測定值升高或有陰道或肺部等轉(zhuǎn)移證據(jù)辐轧，應(yīng)考慮本病，根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)晋鼓，葡萄胎后1年以內(nèi)惡變者基本臨床診斷為侵蝕性葡萄胎鬼涂，葡萄胎1年以后惡變者，基本為絨癌辞皇。
病理診斷：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤明確診斷主要依據(jù)大體標(biāo)本病檢切果，尤在區(qū)分侵蝕性葡萄胎和絨癌時，更需要病理檢查符焊，刮宮取得內(nèi)膜標(biāo)本以及陰道結(jié)節(jié)的活檢均不足以證明是侵蝕性葡萄胎或絨癌淘太。
根據(jù)1954年novak提出的區(qū)分方法，凡大體標(biāo)本或顯微鏡下見到有絨毛或葡萄胎樣組織均屬侵蝕性葡萄胎规丽，反之蒲牧，標(biāo)本中不見有絨毛或葡萄胎樣組織而只見散在的滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至其他臟器則屬絨癌，我們同意這觀點(diǎn)，但按novak的意見如標(biāo)本見有已退化壞死的絨毛(稱絨毛“鬼影”,ghost villi)仍可診為絨癌冰抢，而我們認(rèn)為松嘶，侵蝕性葡萄胎經(jīng)過化療，絨毛或葡萄樣組織均可發(fā)生壞死和退化挎扰，故凡化療后病人出現(xiàn)絨毛鬼影翠订，仍應(yīng)診為侵蝕性葡萄胎。
4.胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 診斷主要依賴于病理學(xué)檢查遵倦，其特點(diǎn)：
(1)為單一類型中間型滋養(yǎng)細(xì)胞尽超，無絨毛。
(2)缺乏典型的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體細(xì)胞梧躺。
(3)出血壞死較少似谁，如有也較局限。
(4)免疫組化染色大多數(shù)瘤細(xì)胞hpl陽性遣惊，僅少數(shù)細(xì)胞hcg陽性钓赛。
雖然許多pstt可通過刮宮標(biāo)本作出診斷，但要全面渠盅，準(zhǔn)確判斷pstt侵蝕子宮肌層的深度和范圍必須靠子宮切除標(biāo)本勃说。

鑒別診斷
由于單純化療均能取得較好治療效果，無需再加手術(shù)虽浆，故常無大體標(biāo)本可供病檢货瘫，在這種情況下，只有依據(jù)臨床資料區(qū)分侵蝕性葡萄胎和絨癌休惰。
在早期或癥狀不典型者，應(yīng)與先兆流產(chǎn)朦阶，雙胎妊娠等鑒別杜凌，有時水腫性流產(chǎn)(枯萎卵)與部分性胎塊難以鑒別，與完全性或部分性葡萄胎不同之處為水腫性流產(chǎn)中無肉眼可見的絨毛腫脹杰翰，池的形成也少見名篷，葡萄胎與水腫性流產(chǎn)的區(qū)別是流產(chǎn)的腫脹絨毛通常包繞的是薄層滋養(yǎng)細(xì)胞，后者的滋養(yǎng)細(xì)胞增生焰诲，是規(guī)則的途茫，有離心性和極性，這些不是葡萄胎的特征溪食，滋養(yǎng)細(xì)胞的非典型性并不是水腫性流產(chǎn)的特點(diǎn)囊卜，若出現(xiàn)則提示是葡萄胎，根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院資料總結(jié)错沃，以下兩點(diǎn)對鑒別診斷有一定幫助：
1.前次妊娠性質(zhì) 根據(jù)300余例手術(shù)切除標(biāo)本病檢栅组，凡前次妊娠性質(zhì)為流產(chǎn)(包括人工流產(chǎn)，宮外孕和稽留流產(chǎn)等)或足月產(chǎn)(包括早產(chǎn))的枢析，基本均可診斷為絨癌玉掸，如前次妊娠為葡萄胎刃麸，則可以是侵蝕性葡萄胎，也可以是絨癌司浪，需依據(jù)葡萄胎排出時間再進(jìn)行區(qū)分泊业。
2.葡萄胎排出時間 根據(jù)170例前次妊娠為葡萄胎且經(jīng)手術(shù)標(biāo)本病檢者分析：凡葡萄胎排出后已經(jīng)超過1年者69例中62例為絨癌，如葡萄胎排出時間在半年以內(nèi)啊易，則73例中72例病檢為侵蝕性葡萄胎吁伺，至于葡萄胎在0.5~1年，則兩者均有可能层筹，進(jìn)行區(qū)分還有困難苦频，一般說來間隔時間愈長，絨癌可能愈大风踪，但在統(tǒng)計(jì)治療效果時梧杠，為嚴(yán)格起見，這些病例均列入侵蝕性葡萄胎中也菊，根據(jù)上述總結(jié)在以后病例作進(jìn)一步驗(yàn)證啤都，證明這種區(qū)分是基本上可行的。
部分性葡萄胎與伴有絨毛水樣變性的流產(chǎn)的區(qū)別是一個棘手的問題揽宵，后者顯示絨毛水腫并具有葡萄胎樣妊娠的某些特征溃锤，如絨毛水樣腫脹，血管消失脐拄，伴有葡萄胎胎兒組織或在葡萄胎塊血管內(nèi)出現(xiàn)胎兒紅細(xì)胞灿拗，但這不足以將其分類為部分性葡萄胎，它可能是一個孿生的完全性葡萄胎醇樱，在水泡狀胎塊內(nèi)胎兒發(fā)育侍上，或可能是第3型(即完全性和部分性以外的)水泡狀胎塊，總之郎哭，這仍是一個需深入研究的問題之一他匪。
侵蝕性葡萄胎如發(fā)生在葡萄胎排出后不久婦檢中也可摸到一側(cè)或雙側(cè)黃素化囊腫，但不如葡萄胎病人中常見夸研，黃素化囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂也可出現(xiàn)腹痛邦蜜，需和其他腹內(nèi)出血相鑒別。
胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤須與稽留流產(chǎn)(宮腔刮出物有絨毛及胎囊),絨癌(有典型的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞亥至，合體滋養(yǎng)細(xì)胞和大量的出血壞死)以及合體細(xì)胞子宮內(nèi)膜炎(胎盤部位淺肌層有合體滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤悼沈，并混有不等量的炎性細(xì)胞)相鑒別，同時形態(tài)上也需和平滑肌肉瘤抬闯，內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和透明細(xì)胞癌相區(qū)分井辆，當(dāng)瘤細(xì)胞呈梭形，類似平滑肌細(xì)胞時易與平滑肌肉瘤相混淆，但本病核分裂象少杯缺，無退變的平滑肌束蒸播，其臨床經(jīng)過及預(yù)后與平滑肌肉瘤也不相同，絨癌通常具有細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞的雙相反應(yīng)萍肆，細(xì)胞核分裂象多袍榆，有廣泛的出血壞死，破壞母體組織笆犀，而本病缺乏上述特點(diǎn)柜步，腫瘤細(xì)胞只沿組織間隙浸潤，對母體組織亦不產(chǎn)生破壞及溶解作用锉纹，本病與合體細(xì)胞子宮內(nèi)膜炎相比冲或，肌層浸潤程度較后者為深，是胎盤著床部位對抗滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤的局部防御機(jī)制遭到破壞所致残宽，故認(rèn)為是夸大形式的合體細(xì)胞子宮內(nèi)膜炎腌棒。
有關(guān)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤與絨癌也可從多方面予以鑒別。

(一)治療
1.葡萄胎的治療 葡萄胎雖屬良性父吧，但處理不好也有一定的危險性隧蜀，葡萄胎一經(jīng)確診，應(yīng)及時予以清除秉唇，目前均采用吸官方法素矛，其優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)時間短，出血量少漆勉，也較少見手術(shù)穿孔等危險撒蟀，比較安全。

(1)葡萄胎的清除：

①術(shù)前準(zhǔn)備：
a.詳細(xì)了解患者一般情況及生命體征温鸽，合并重度妊娠期高血壓疾病或心力衰竭者牙肝，應(yīng)先積極對癥治療，待病情平穩(wěn)后予以清宮嗤朴。
b.配血，保證靜脈通路開放虫溜。
c.陰試子培養(yǎng)雹姊，以便一旦發(fā)生感染可選擇有效抗生素。

②術(shù)中注意：
a.充分?jǐn)U張宮頸管衡楞，從小號依次擴(kuò)至8號以上吱雏，以免宮頸管過緊操作，并可減少創(chuàng)傷瘾境。
b.盡量選用大號吸管歧杏，以免葡萄胎組織堵塞吸管而影響操作，如遇葡萄胎組織堵塞吸頭，可迅速用卵圓鉗鉗夾犬绒，等基本吸凈后再用刮匙娩伴，宮壁輕刮2~3周至聞肌聲。
c.出血多時可予縮宮素靜脈點(diǎn)滴(10u,加入5%葡萄糖液500ml中),但應(yīng)在宮口已擴(kuò)大等吝，開始吸宮后使用靠牙，以免宮口未開，子宮收縮泽中，將葡萄胎組織擠入血管虎疗。
d.由于葡萄胎子宮極軟，易發(fā)生穿孔熏虱，故第1次吸宮時榄缸，如果子宮較大，并不要求一次徹底吸凈浓盐，常在第1次清宮后1周左右行第2次刮宮術(shù)涌疲，一般不主張進(jìn)行第3次刮宮，除非高度疑有殘存葡萄胎必須再次刮宮演苍，目前主張對子宮小于妊娠12周者蛇热，應(yīng)爭取一次清宮干凈。

③術(shù)后處理：
a.仔細(xì)檢查清出物的數(shù)量氧吐，出血量讹蘑，葡萄粒的大小，觀察術(shù)后陰道出血情況筑舅。
b.將宮腔內(nèi)吸出物與宮壁刮出物分別送病理檢查座慰，以了解滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度。

④如子宮過大翠拣，宮底超過臍平線版仔，為防止吸宮時發(fā)生大出血，也有主張剖宮取出葡萄胎組織误墓，術(shù)中需注意用紗布填好腹腔及切口蛮粮，以免葡萄胎組織進(jìn)入腹腔或遺留于切口，而發(fā)生種植谜慌，但自采用吸宮方法后然想，從陰道吸宮也同樣可以減少出血，已無必要行剖宮術(shù)欣范。

⑤由于40歲以上婦女患葡萄胎后易發(fā)生惡變变泄，也有人主張?jiān)谶@年齡組的病人中，采用子宮切除方法恼琼，但實(shí)踐證明怔哮，單純切除子宮并不能完全防止惡變瓜收，其預(yù)防惡變作用不如預(yù)防性化療。

(2)黃素化囊腫的處理：葡萄胎清除后鸡蒲，大多數(shù)黃素化囊腫均能自然消退箭雪，無需處理，但如發(fā)生卵巢黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)贝崎，則需及時手術(shù)探查宽舱，如術(shù)中見卵巢外觀，無明顯變化还凸，血運(yùn)尚未發(fā)生障礙荸脂，可將各房囊內(nèi)液穿刺吸出，使囊腫縮小自然復(fù)位童盏，不需手術(shù)切除奕辖，如血運(yùn)已發(fā)生障礙，卵巢已有變色壞死呛疫，則應(yīng)切除病例卵巢而保留健側(cè)卵巢鲫肿。

(3)合并妊娠期高血壓疾病，心力衰竭和甲亢的處理：如病人癥狀嚴(yán)重甫恩，需先對癥治療逆济，待病人情況好轉(zhuǎn)后，再清理宮腔磺箕，但也不宜等待過久奖慌，因?yàn)槠咸烟ゲ慌懦话闱闆r也難恢復(fù)松靡，一般地說葡萄胎排除后简僧，妊娠期高血壓疾病癥狀和甲亢癥狀即迅速消失。

(4)子宮穿孔的處理：如吸宮開始不久即發(fā)現(xiàn)穿孔雕欺，應(yīng)立即停止陰道操作岛马，剖腹探查，并根據(jù)患者的年齡及對生育的要求屠列，決定剖宮取胎子宮修補(bǔ)或切除子宮啦逆，如在葡萄胎塊已基本吸凈后發(fā)現(xiàn)穿孔，則應(yīng)停止操作笛洛，并給予宮縮劑及抗生素蹦浦，嚴(yán)密觀察，如無活動性子宮出血摧垄，也無腹腔內(nèi)出血征象，可等待1~2周后再決定是否再次剖宮袱黎，如疑有內(nèi)出血則應(yīng)進(jìn)行超選擇性子宮動脈栓塞術(shù)或及早開腹探查匕蚁。

(5)葡萄胎排出后的隨診：由于葡萄胎排出后仍有可能發(fā)生惡變态置，葡萄胎治療后，還需做好隨診工作渊唁，一般要求在葡萄胎排出后每周測定血或尿hcg 1次垄获；至正常后，每3個月測定1次仆玖；1年后彻虾，每半年測定1次；至少隨診2年歪低。
在檢查hcg同時溅宅，需作肺X線或肺CT檢查，如葡萄胎排出后hcg一度陰性又轉(zhuǎn)陽性盔曼，并繼續(xù)上升搪书，胸片又見轉(zhuǎn)移陰影，則應(yīng)按侵蝕性葡萄胎處理吴侦。
為避免再次妊娠屋休，使尿或血hcg又出現(xiàn)陽性，造成診斷上的困難备韧，一般勸告病人要避孕2年劫樟，自從可利用B超進(jìn)行確診后，現(xiàn)一般勸告病人避孕1年织堂，避孕1年主要是為了可使病人體力有恢復(fù)機(jī)會叠艳，也可使造成葡萄胎發(fā)生的暫時因素消退，以避免再次葡萄胎捧挺，但如果1年內(nèi)已妊娠B超證實(shí)為正常虑绵，也不需勸告行人工流產(chǎn)，同時也需注意闽烙，以后即使有了1次正常分娩翅睛，仍不能排除葡萄胎發(fā)生惡變的可能，仍需繼續(xù)隨診(朱蘭黑竞，楊秀玉捕发，2001).
關(guān)于避孕方法，有人認(rèn)為拘能，避孕藥含有大量的雌激素刷寨，有促進(jìn)惡變可能，宮內(nèi)節(jié)育器有造成子宮穿孔危險侣沐，但現(xiàn)已證明铭懂，如果血或尿hcg測定正常，口服避孕藥不會促進(jìn)惡變笆低，宮內(nèi)節(jié)育器不在葡萄胎刮宮時立即放置肉诚，而是在月經(jīng)恢復(fù)后隨診時再放决毕，也不會造成子宮穿孔或淋漓出血等，當(dāng)然痊撤，如果能應(yīng)用陰莖套避孕則更為放心留满。

2.惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療 侵蝕性葡萄胎和絨癌的危害性遠(yuǎn)較良性葡萄胎為大，一經(jīng)診斷榔夹，即需及時處理喻谭，過去均采用手術(shù)切除子宮的方法，效果很差答渔，尤以絨癌為甚关带，除了一些早期病例，病變局限于子宮無轉(zhuǎn)移的部分病人可以存活外研儒，凡有轉(zhuǎn)移的豫缨，一經(jīng)診斷幾乎全部在半年內(nèi)死亡，總的病死率均在90%以上端朵，為提高療效好芭，手術(shù)后加用放療，對某些部位的腫瘤雖有一定的增效作用冲呢，但對較晚病例舍败，療效依然很差，也有報(bào)道敬拓，個別病例采用氮芥性激素治療邻薯，手術(shù)或放射破壞垂體等也聲稱有效，但其他醫(yī)生都未重復(fù)出他們的結(jié)果乘凸。
自20世紀(jì)60年代開始厕诡，找到幾種有效的化療藥物后，惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療效果才有了明顯的提高营勤，國外最早試用成功的是甲氨蝶呤(methotrexate,mtx)治療2例絨癌和1例侵蝕性葡萄胎均取得了較好的療效倘封，隨后又找到了放線菌素d(actinomycin,actd),不僅單獨(dú)使用有效，和甲氨蝶呤(mtx)交替或合并使用模鹿，效果更好帚萧，以后又試用了一些其他藥物如硫酸長春堿(長春花堿，vlb),苯丁酸氮芥(chloroambucil),環(huán)磷酰胺(cytoxan,ctx)等挚雾，因毒性太大赔膳，效果也不如前者的好，故不作為主要藥物使用钩氓，隨著細(xì)胞動力學(xué)诸谨，藥物動力學(xué)等的發(fā)展，又出現(xiàn)了不少聯(lián)合用藥的方法织刹，方式繁多露惑，經(jīng)各方試用非阿，優(yōu)選了幾種方案，成為國外當(dāng)前治療惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤主要方案钢老，如大劑量甲氨蝶呤(mtx)和亞葉酸鈣(甲酰四氫葉酸)解救的方案，ema/co方案等烫饼，也淘汰了一些復(fù)雜但效果不佳猎塞，副反應(yīng)較重的方案如chamoca方案等。
在我國最早試用成功的是巰嘌呤(六巰基嘌呤杠纵，6-mercapto-purine,6-mp),為解決耐藥問題隨后又找到氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶荠耽，5-fu),放線菌素d(更生霉素，kenshengmycin,ksm),磺巰嘌呤鈉(溶癌呤比藻，at-1438),磷脂苯芥(抗瘤新芥铝量，at-581),硝卡芥(消瘤芥， at-l258)和依托泊苷(etopose,vpl6)等银亲，經(jīng)交替或聯(lián)合使用慢叨，也取得了極好的療效，根據(jù)不同藥物性質(zhì)和不同部位轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)务蝠，制訂了不同治療方案拍谐，進(jìn)一步提高了療效。
由于上述化療藥物試用成功馏段，惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療效果有了極大的提高轩拨，即使已有全身廣泛轉(zhuǎn)移，極晚期病人亭颈，也可以取得根治婚廷，在化學(xué)治療惡性腫瘤史上創(chuàng)造了一個成功的先例，開創(chuàng)了化學(xué)治療惡性腫瘤史上新的一頁悠蹬。
由于化療的進(jìn)展藏苫，手術(shù)和放射治療在惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中已退于次要的地位，只是在一些特定的條件中應(yīng)用簿睦。
除化學(xué)藥物以外干策，祖國醫(yī)藥方面，我國也有報(bào)道應(yīng)用有一定的效果派暴，但因試用例數(shù)不多彩淮，較少追蹤遠(yuǎn)期效果，其治療效果尚難以正確評定咏逛。
近年來懊潜，隨著免疫學(xué)和新技術(shù)單克隆抗體發(fā)展，也有不少研究應(yīng)用特性單克隆作為載體预隆，攜帶放射性物質(zhì)或特效性藥物進(jìn)行治療乔蜀，但成功尚不多啸盲，有待于進(jìn)一步研究。

(1)治療前評估：在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷成立后咱士，必須在處理前對病人作全面評估立由，評估內(nèi)容包括兩個方面，第一序厉，評估腫瘤的病程進(jìn)展和病變范圍锐膜，為治療方案的制定提供依據(jù)；
第二弛房，評估病人一般狀況及重要臟器功能狀況道盏，既往是否接受過化療，以估計(jì)病人對所制定的治療方案的耐受能力文捶，用于治療前評估的手段和方法遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過用于診斷者荷逞，包括仔細(xì)詢問病情，全面體格檢查粹排，血清hcg測定种远，盆腔超聲，胸部x攝片恨搓，盆腔和(或)全身ct及MRI,血尿常規(guī)院促，心電圖，肝腎功能及甲狀腺功能測定等雳犹，盆腔超聲是估計(jì)子宮原發(fā)病灶和盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的常用及有效的方法满傍，尤其是彩色多普勒檢查可進(jìn)一步提高盆腔超聲的敏感性，當(dāng)病人選擇手術(shù)治療時娶讽，超聲對病灶定位及病變范圍的估計(jì)有重要意義(向陽伞注，1997)對于無癥狀，盆腔檢查及胸片陰性的病人涉等，甚少有其他部位轉(zhuǎn)移搜掸，尤其是肝，腦轉(zhuǎn)移的可能性極少程挑，但是酝螃，僅胸部X線攝片陰性并不完全排除肺轉(zhuǎn)移，在胸片陰性而改用肺CT檢查時臊耳，臣蚕叮可能發(fā)現(xiàn)肺微小轉(zhuǎn)移，nevin等對121例胸部X線陰性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病人再用肺CT檢查颈侈，發(fā)現(xiàn)23例有肺微小轉(zhuǎn)移鸯两，北京協(xié)和醫(yī)院前瞻性研究也證明40%的肺微小轉(zhuǎn)移灶，胸部X線不能發(fā)現(xiàn)，尤其位于心緣旁钧唐，橫膈上忙灼，鎖骨上者更易漏診(朱蘭，2000),目前對胸部X線陰性者是否常規(guī)作肺ct尚無明確規(guī)定钝侠，但從準(zhǔn)確分期及肺ct高分辨率有利于正確分期因素考慮该园，應(yīng)對胸部X線陰性者再行肺ct以排除肺轉(zhuǎn)移，對于有肺或陰道轉(zhuǎn)移者或絨癌病人應(yīng)選擇顱腦及上腹部ct或MRI,以除外肝帅韧，腦轉(zhuǎn)移爬范，對于判斷有無腦轉(zhuǎn)移還可通過測定血清和腦脊液hcg來間接估計(jì)，但目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)弱匪，國外推薦血清/腦脊液hcg比值在60以下時，有腦轉(zhuǎn)移可能璧亮，但如果接受化療后萧诫，血清hcg變化快于腦脊液，血清/腦脊液hcg比值的臨床意義降低枝嘶，更不能單憑一次測定便作出判斷帘饶，而應(yīng)該動態(tài)觀察，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤其化部位轉(zhuǎn)移相對不常見膜暴，可根據(jù)癥狀和體征疯煮，選擇有關(guān)輔助檢查，作出評估道暑。

(2)實(shí)施治療的標(biāo)準(zhǔn)：鑒于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤對化療的高敏感性和hcg作為腫瘤標(biāo)志物的理想性特掀，目前對是否應(yīng)對每一位葡萄胎病人診斷成立后立即實(shí)施治療，尚無統(tǒng)一意見人蕊，在美國葬聘，當(dāng)葡萄胎排空后若排除葡萄胎殘留或再次妊娠，β-hcg測定連續(xù)3周升高或不下降锤镀，便開始實(shí)施化療赖相，根據(jù)這種相對較寬的實(shí)施治療的標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有20%的登記在冊的葡萄胎病人日后接受化療手索，但在英國等其他歐洲國家钳骚，實(shí)施治療的標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)嚴(yán)格，許多病人即使滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷成立唱枝，也不立即開始治療貌嫡，對滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤實(shí)施化療的標(biāo)準(zhǔn)(表13).
根據(jù)這些嚴(yán)格的化療實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，使得只有5%的登記在冊的葡萄胎病人日后最終接受化療猜嘱，這意味著衅枫，相當(dāng)部分的葡萄胎病人在惡變后即使不接受化療也可自然消退，對于哪些在觀察過程中最終并不自然消退，又必須接受化療的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病人是否會因延遲治療而影響預(yù)后弦撩，從目前文獻(xiàn)報(bào)道看步咪，延遲化療不影響預(yù)后，gillesple等報(bào)道益楼，在4257例登記的滋養(yǎng)細(xì)胞疾病猾漫，最終231例接受化療，其中18例在觀察等待過程中符合上述化療實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)后才開始化療感凤，從葡萄胎排空至化療開始時間平均33周(24~56周),全部18例均為低危病例悯周，17例通過單一藥物化療達(dá)到完全緩解，1例在改用ea聯(lián)合化療后也達(dá)到完全緩解陪竿，結(jié)果提示禽翼，部分滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可自行消退，無需處理播窒，只要嚴(yán)密隨訪硫忆，對確需治療的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤即使延遲6個月后再開始化療也不影響預(yù)后。
我國目前尚未明確提出滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤實(shí)施化療的標(biāo)準(zhǔn)挨这，香港瑪麗醫(yī)院實(shí)施化療的標(biāo)準(zhǔn)是β-hcg水平不變或上升袭丛，β-hcg水平不變是指連續(xù)4周β-hcg值下降不足50%,β-hcg水平上升是指連續(xù)3周β-hcg值上升超過上周25%以上，從大陸大多數(shù)臨床實(shí)踐來看嘹冀，一般以滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷成立為實(shí)施化療標(biāo)準(zhǔn)饲骂，一般而論，采用相對寬松的實(shí)施化療標(biāo)準(zhǔn)可減輕隨訪壓力朽突，并確保療效旋逛，但也會造成過度診療，使部分無需治療的病人接受化療或其他治療触迄，引起軀體和心理創(chuàng)傷及費(fèi)用增加悴碳，相反，采用嚴(yán)格的實(shí)施化療標(biāo)準(zhǔn)惦参，有助于減少化療或其他治療帶來的副作用灾囊，并發(fā)癥或心理創(chuàng)傷，也有助于減少醫(yī)療費(fèi)用腥刹，但可能造成延誤治療马胧，提高復(fù)發(fā)或死亡率，英國等歐洲國家之所以能推行這種嚴(yán)格的實(shí)施治療標(biāo)準(zhǔn)是基于他們有完整的疾病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)及病人均有極好的依從性衔峰，鑒于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療現(xiàn)狀佩脊，是否有必要制定適合我國國情的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤實(shí)施治療標(biāo)準(zhǔn)，以便在確保療效的前提下垫卤，減少化療不良反應(yīng)和費(fèi)用威彰，值得考慮。

(3)治療方案的選擇：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤處理的總原則是以化療為主，結(jié)合手術(shù)歇盼，放療等其他治療舔痕，目前國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的處理豹缀，應(yīng)在處理前評估的基礎(chǔ)上伯复，根據(jù)現(xiàn)有分期分類系統(tǒng)，實(shí)施分層次或個體化治療邢笙，目前世界上比較公認(rèn)的分期分類系統(tǒng)有宋鴻釗臨床分期(1962) (中國多采用此分期法),hammond臨床分類(1973),who預(yù)后評分系統(tǒng)(1983)和figo分期(1991),hammond臨床分類法于1973年由hammond首先提出啸如，目前主要在美國廣泛應(yīng)用，該方法根據(jù)：尿hcg>10萬u/l或血清hcg>4萬u/l;病程>4個月越化；出現(xiàn)腦或肝轉(zhuǎn)移影菩；先前化療失敗疚逝；先行足月妊娠5個高危因素蛹柔，將滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤分為無轉(zhuǎn)移，低危轉(zhuǎn)移和高危轉(zhuǎn)移3類签梭，who預(yù)后評分系統(tǒng)根據(jù)年齡，先行妊娠奕碑，病程稻悴，hcg水平，abo血型脆号，最大腫瘤直徑赫裂，轉(zhuǎn)移部位和先前化療8個因素綜合評分，將滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤分為3類：≤4分為低危寝话，5~7分為中危今燃，≥8分為高危，fig0分期則根據(jù)尿hcg≥10萬u/l或血清hcg>4萬u/l和病程≥6個月尊勿，兩個高危因素的有無或多少僧凤，在每一以解剖學(xué)為基礎(chǔ)的期別下再分為a,b,c 3個亞期。
上述各種分期分類在世界各地均有采用元扔，也各有優(yōu)缺點(diǎn)躯保，但當(dāng)今流行趨勢，包括novak婦科學(xué)等權(quán)威教科書均推薦聯(lián)合figo分期和who評分系統(tǒng)澎语，以指導(dǎo)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療方案的制定(表14),2002年figo公布了2000年在美國華盛頓修改的新的figo分期(表15,16),該分期系統(tǒng)分為兩個部分途事，第一部分為解剖學(xué)分期，第二部分為who預(yù)后評分擅羞，其解剖學(xué)分期采納我國宋鴻釗教授早期提出的解剖學(xué)分期尸变，分期標(biāo)準(zhǔn)，但取消Ⅱ期和Ⅲ期a,b亞期而以wh0預(yù)后評分代替，并對wh0預(yù)后評分系統(tǒng)也進(jìn)行修改召烂，wh0預(yù)后評分系統(tǒng)改正后碱工，與以前比較具有以下特點(diǎn)：評分更加精確；放棄了血型骑晶；肝轉(zhuǎn)移與腦轉(zhuǎn)移具有同等地位痛垛；根據(jù)評分分為低危和高危二組，低危組評分≤6分梁促，高危組≥7分晚簇，取消了中危組。

①Ⅰ期滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的處理：全部figoⅠ期均被認(rèn)為低危病例猛屋，治療方案的選擇主要取決于病人有無保留生育功能的要求食召，若病人不要求保留生育功能，則首選手術(shù)切除術(shù)和單一藥物輔助治療颗手，雙側(cè)卵巢應(yīng)予保留付杰，輔助性化療應(yīng)在手術(shù)同時實(shí)施，通常為單療程叨连，其目的為：減少手術(shù)引起的腫瘤細(xì)胞播散蚓橡；在外周血和組織中保持一定細(xì)胞毒水平的化療藥物濃度，以殺滅萬一在術(shù)中發(fā)生的腫瘤細(xì)胞播散矛唤；治療業(yè)已存在的隱匿性轉(zhuǎn)移抠佩，輔助性化療一般不增加手術(shù)和化療本身的并發(fā)癥。
對希望保留生育功能的婦女怜腊，則首選單一藥物化療肺然，大量文獻(xiàn)報(bào)道，單一藥物化療治療Ⅰ期滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的完全緩解率高達(dá)90%以上腿准，對于極少數(shù)對單一藥物化療耐藥病例际起，通常在改用聯(lián)合化療后達(dá)到完全緩解，對于希望保留生育但又發(fā)生化療耐藥者吐葱，若子宮病灶局限街望，可考慮行子宮病灶切除術(shù)。

②Ⅱ期和Ⅲ期滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的處理：對于figo分期為Ⅱ期和Ⅲ期的病人弟跑，可進(jìn)一步根據(jù)wh0評分系統(tǒng)將其分為低危和高危它匕，wh0評分為≤6分者，則屬于低危轉(zhuǎn)移者窖认，首選單一藥物化療豫柬，而wh0評分為≥7分者，則屬于高危轉(zhuǎn)移者扑浸，則首選聯(lián)合化療烧给。
目前認(rèn)為燕偶，單一藥物化療對低危轉(zhuǎn)移病例仍然有效，美國新英格蘭滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中心憔剂，首次報(bào)道1965~1997年應(yīng)用單一藥物甲氨蝶呤(mtx)或放線菌素d(actd)治療Ⅱ和Ⅲ期滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的療效摆螟，結(jié)果在19例低危Ⅱ期中，16例(84.2%)達(dá)完全緩解艳拿，在91例低危Ⅲ期中蒜恶，74例(81.3%)達(dá)完全緩解，重要的是全部對單一藥物耐藥者陷字，在改用聯(lián)合化療后均達(dá)到完全緩解车崔，此后又經(jīng)許多其他中心證實(shí)，單一藥物化療對低危轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的完全緩解率在87%以上福吩。
近年來述尊，一些學(xué)者已開始關(guān)注有哪些高危因素可能與無轉(zhuǎn)移和低危轉(zhuǎn)移病例對單一藥物化療發(fā)生耐藥有關(guān)而需要補(bǔ)救聯(lián)合化療，但結(jié)果尚不統(tǒng)一扰褒，lurain等分析337例無轉(zhuǎn)移病例對單一甲氨蝶呤(mtx)化療發(fā)生耐藥的高危因素漠哲，認(rèn)為治療前β-hcg水平，非葡萄胎末次妊娠贮芹，臨床或病理診斷為絨癌為高危因素罪谢，而roberts等分析92例低危轉(zhuǎn)移病例，僅發(fā)現(xiàn)較大的陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)為高危因素椭符，治療前高h(yuǎn)cg的病例雖有更高比例需要補(bǔ)救聯(lián)合化療枯夜，但未達(dá)顯著性差異，最近nevin等報(bào)道艰山，與低危轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤發(fā)生單一藥物化療耐藥有關(guān)而需補(bǔ)救聯(lián)合化療的高危因素是大體積子宮病灶和經(jīng)CT診斷的肺轉(zhuǎn)移，鑒于目前有關(guān)報(bào)道不多咏闪，結(jié)果也不一致曙搬，所以有關(guān)高危因素的臨床意義尚不清楚，當(dāng)可能的高危因素存在時如何處理鸽嫂，是否需要首選聯(lián)合化療也無明確意見纵装，所以這一問題尚有待進(jìn)一步研究。

③Ⅳ期滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的處理：全部Ⅳ期病例均屬于高危病例据某，其治療原則是首選聯(lián)合化療和選擇應(yīng)用放療及手術(shù)等其他治療橡娄，迄今已有許多聯(lián)合化療方案可用于高危轉(zhuǎn)移及Ⅳ期滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，但目前國內(nèi)外許多學(xué)者均首推ema-co方案癣籽，用該方案初次治療高危轉(zhuǎn)移病例的完全緩解率及生存率大多在80%以上(表17),對ema-co案發(fā)生耐藥或治療后復(fù)發(fā)者15%~20%,與高危轉(zhuǎn)移病例發(fā)生ema-co耐藥有關(guān)高危因素有：病程大于12個月挽唉；轉(zhuǎn)移臟器數(shù)目大于2個；肺和陰道外部位轉(zhuǎn)移筷狼；不適當(dāng)?shù)南惹爸委熎遥o計(jì)劃的手術(shù)和不規(guī)范的化療走木，由于高危轉(zhuǎn)移尤其Ⅳ期病例容易發(fā)生耐藥，預(yù)后兇險肿兴，故特別強(qiáng)調(diào)在聯(lián)合化療的基礎(chǔ)上荡减，根據(jù)不同個體，適時選用化療湖诅，手術(shù)等治療手段搂素，以縮短化療療程或減少耐藥復(fù)發(fā)，提高生存率匕伶。

(1)單一藥物化療：單一藥物化療適用于無轉(zhuǎn)移和低危轉(zhuǎn)移病例塑汽，目前國外常用一線單一化療藥物有甲氨蝶呤(mtx),放線菌素d(act-d)和vp等(表18),其中首選甲氨蝶呤(mtx)和放線菌素d(act-d),甲氨蝶呤(mtx)由li等于1956年首次報(bào)道用于3例絨癌化療，而放線菌素d(act-d)則由ross等于1962年首次用于甲氨蝶呤(mtx)耐藥病例的治療章迎，并獲得46%的完全緩解率吓死，迄今，該兩種藥物已成為治療無轉(zhuǎn)移和低危轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤首選的和標(biāo)準(zhǔn)的化療藥物焚寂，經(jīng)大量文獻(xiàn)報(bào)道普晌，用甲氨蝶呤(mtx)或放線菌素d(act-d)治療無轉(zhuǎn)移和低危轉(zhuǎn)移病例的完全緩解率分別為70%~100%和50%~70%,更重要的是，大多數(shù)病人對其中一藥物發(fā)生耐藥后沧奴，可改用另一藥物而達(dá)到完全緩解痘括，當(dāng)二次單一藥物化療失敗后，可改用聯(lián)合化療滔吠，幾乎全部無轉(zhuǎn)移和低危轉(zhuǎn)移病例均可通過聯(lián)合化療達(dá)到完全緩解纲菌，表19是目前常用的在一線單一藥物化療失敗后應(yīng)用的二線補(bǔ)救聯(lián)合化療方案。
在上述各種藥物中疮绷，一般認(rèn)為增加劑量強(qiáng)度不增加反應(yīng)率翰舌，甲氨蝶呤(mtx)+fa是日前關(guān)注較多的方案，其反應(yīng)率可能優(yōu)于其他方案冬骚，美國新英格蘭滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中心最近報(bào)道185例低危病例應(yīng)用甲氨蝶呤(mtx)+fa治療的療效椅贱，結(jié)果162例(87.6%)達(dá)到完全緩解，其中132例(81.5%)僅用了單一療程只冻，在另外對甲氨蝶呤(mtx)+fa耐藥的23例中庇麦，14例改用放線菌素d(act-d)和9例改用聯(lián)合化療，均達(dá)到完全緩解喜德。
我國以北京協(xié)和醫(yī)院為代表山橄，更多選擇氟尿嘧啶(5-fu)等藥物，也取得93%(Ⅰ期)和86%(Ⅱ期)的完全緩解率(表20),國內(nèi)對單一藥物化療認(rèn)識主要認(rèn)為單一化療藥物治療主要用于臨床Ⅰ期患者沪择，預(yù)防性化療傅煎，鞏固化療等情況，有時羞烘，患者病情雖屬Ⅱ,Ⅲ期敢弟，但因肝功異常等情況難以耐受高強(qiáng)度的化療方案贼卿，而病情緊急又不宜拖延，亦可先予單一藥物方案捅振，以期在積極采取措施改善身體狀況的同時彬率，使腫瘤得到初步的控制，為進(jìn)一步的治療贏得時間怯糠。

(2)聯(lián)合化療：適用于高危轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤及復(fù)發(fā)病例署隔，在國外治療高危轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的歷史上，基本集中在mac三聯(lián)方案瓦统，chamoca方案和ema-co方案(表21),mac方案最早由john brewer滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中心于1968年報(bào)道贿妹，他們首選mac方案治療高危病例達(dá)到65%的生存率，而相比之下金矛，那些首選單一藥物耐藥后再用mac藥芯急，生存率僅39%,mac三聯(lián)方案最普遍應(yīng)用于20世紀(jì)70~80年代，其用于高危轉(zhuǎn)移病例的完全緩解率在63%~70%,但該方案對who評分>7分者的完全緩解率僅51%,chamoca方案由bagshawe于20世紀(jì)70年代中期提出驶俊，其所用藥物較多娶耍，包括羥基脲，放線菌素d(act-d),長春新堿(vcr),多柔比星(阿霉素),環(huán)磷酰胺(ctx)等饼酿，據(jù)報(bào)道榕酒，用該方案治療高危病例可達(dá)82%的完全緩解率，但后來經(jīng)gog臨床對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)故俐，當(dāng)比較mac和chamoca治療高危轉(zhuǎn)移病例想鹰，mac更有效且不良反應(yīng)更小，故目前chamoca方案應(yīng)用不多药版。
大約在20世紀(jì)80年代初辑舷，人們發(fā)現(xiàn)了依托泊苷(vp16)對滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的特別療效，newlands等報(bào)道了ema-co方案(表22),用于高危轉(zhuǎn)移病例槽片，該方案以依托泊苷(vp-16)為主何缓，聯(lián)合甲氨蝶呤(mtx),放線菌素d(act-d)等多種有效的細(xì)胞毒藥物，經(jīng)大量臨床研究證明筐乳，用該方案治療高危轉(zhuǎn)移病例，其完全緩解率和長期生存率多在80%以上狱槽，已成為當(dāng)今治療高危轉(zhuǎn)移病例的首選方案涨给，最近，bower報(bào)道屿帕，用ema-co治療272例高危病例念肆，213例(78%)達(dá)完全緩解，47例(17%)對ema-co耐藥盗晓，其中33例(70%)進(jìn)一步接受順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療和手術(shù)徊疆，在完全緩解并無避孕措施的152例中愕啰，85例(56%)妊娠，其中112個活胎分娩棉莹。
根據(jù)現(xiàn)有報(bào)道温盅，ema-co一般來說耐受性較好，最常見的毒性反應(yīng)為骨髓抑制梢拜，其次為肝腎毒性改耽，由于非格司亭(g-csf)骨髓支持和預(yù)防性抗吐治療的實(shí)施，ema-co方案的計(jì)劃化療劑量強(qiáng)度已能得到保證叁巨，目前看來斑匪，應(yīng)用ema-co治療高危病例的最大問題是依托泊苷(vp-16)可誘發(fā)某些癌癥，已經(jīng)報(bào)道锋勺，依托泊苷(vp-16)可誘發(fā)骨髓細(xì)胞樣白血病蚀瘸，黑色素瘤，結(jié)腸癌和乳癌等庶橱，其中vp治療后繼發(fā)白血病的發(fā)生率高達(dá)1.5%,所以目前認(rèn)為ema-co方案的指征應(yīng)嚴(yán)格贮勃，僅適用于那些必須應(yīng)用ema-co的病例。
隨著對ema-co方案應(yīng)用的廣泛悬包，一些學(xué)者提出對一些不十分高危的病例(who分在8~11分者)可選擇ema方案衙猪，療程間隔12~14天，以減輕毒副反應(yīng)布近，而對高評分的高危病例可選擇ema與其他藥物如順鉑和依托泊苷(vp-16)聯(lián)合應(yīng)用(ema-ep),以提高療效且不增加毒副反應(yīng)垫释。
最近有文獻(xiàn)報(bào)道提出pea方案治療高危轉(zhuǎn)移病例(表22),已取得較好療效，但報(bào)道不多撑瞧，是否能作為高危病例一線方案尚需積累病例進(jìn)一步探討棵譬，我國是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的高發(fā)地區(qū)，在治療高危病例方面也取得豐富的經(jīng)驗(yàn)预伺，表23列舉了國內(nèi)常用的幾種聯(lián)合化療方案及其適用情況唠俄。

①二個藥物聯(lián)合化療：主要用于臨床Ⅱ~Ⅲa期的患者。
a.氟尿嘧啶(5-fu)+放線菌素d(ksm):
氟尿嘧啶(5-fu)24~26mg/(kg d)+5%gs 500ml 8h勻速靜脈點(diǎn)滴早斯。
放線菌素d(ksm) 4~6μg/(kg d)+5%gs 200ml靜脈點(diǎn)滴1h.
一般于第1天化療時杜戈，提前3h加用長春新堿(vcr )2mg+ns 30ml靜脈推注(需床旁化藥),以起同步化作用，6~8天為一療程阶桦，間隔17~21天拉拨。
b.氟尿嘧啶(5-fu)+硝卡芥(at-1258):
氟尿嘧啶(5-fu)24~26mg/(kg d)+5%gs 500ml 8h勻速靜脈點(diǎn)滴。
硝卡芥(at-1258)0.4~0.6mg/(kg d)+ns 30ml靜脈推注铜朗。
一般于第1天化療時旦坷，提前3h加用長春新堿(vcr)2mg+ns 30ml靜脈推注(需床旁化藥),以起同步化作用，6~8天一療程嗅桑，間隔17~21天庶鸡。
c.依托泊苷(vp-16)+放線菌素d(ksm):
依托泊苷(vp-16)100mg/(m2 d)+ns 300ml靜脈點(diǎn)滴嵌障，第1~5天用。
放線菌素d(ksm)500μg/d+5%gs 200ml靜脈點(diǎn)滴沈宛，第3~5天用畦盏。
對于骨髓抑制嚴(yán)重者，可免除第1~2天的依托泊苷(vp-16),間隔9天乔煞。

②三個或多個藥物聯(lián)合化療：主要用于臨床Ⅲb以上和(或)復(fù)發(fā)和耐藥患者吁朦。
a.acm三聯(lián)序貫化療：
放線菌素d(act-d)400μg+5%gs 500ml靜脈點(diǎn)滴。
環(huán)磷酰胺(ctx)400mg+ns 20ml靜注渡贾。
甲氨蝶呤(mtx)20mg+ns 20ml靜注逗宜。
以上抗生素類，烷化劑和抗代謝類3種藥物空骚，每天用1種纺讲，每3天1輪，各共5次囤屹，療程間隔為4周熬甚。
b.氟尿嘧啶(5-fu)+放線菌素d(ksm)+硝卡芥(at-1258):
氟尿嘧啶(5-fu)24~25.5mg/(kg d)+5% gs 500ml 8h勻速靜脈點(diǎn)滴。
放線菌素d(ksm)4~5.5μg/(kg d)+5%gs 200ml靜脈點(diǎn)滴1h.
硝卡芥(at-l258)0.4~0.55mg/(kg d)+ns 30ml靜脈推注肋坚。
一般于第1天化療時乡括，提前3h加用長春新堿(vcr) 2mg+ns 30ml靜脈推注(需床旁化藥)以起同步化作用，用藥5天一療程智厌，間隔17~21天诲泌。
c.氟尿嘧啶(5-fu)+放線菌素d(ksm)+依托泊苷(vp-16):
氟尿嘧啶(5-fu)800~900mg/(m2 d)+5%gs 500ml 8h勻速靜脈點(diǎn)滴。
放線菌素d(ksm)200μg/(m2 d)+5%gs 200ml靜脈點(diǎn)滴1h.
依托泊苷(vp-l6)100mg/(m2 d)+ns 300ml靜脈點(diǎn)滴1h,一般于第1天化療時尔兆，提前3h加用長春新堿(vcr)2mg+ns 30ml靜脈推注(需床旁化藥),以起同步化作用予裳，用藥5天，療程間隔17~21天蜈坛。
d.cmv方案：卡鉑100~200mg/d(一療程總量500~700mg)溶于5%gs 500ml中芙继，靜滴2~4h;甲氨蝶呤(mtx)15~20mg溶于20ml ns中靜推，連續(xù)5天啦铣，療程間歇3周锻碎；長春新堿(vcr)1~2mg溶于20ml ns中靜推，在每一療程開始前12~22h先用1次圈烘，化療間歇期每周1次竖拢，根據(jù)病情及預(yù)后評分可調(diào)整劑量。

(3)化學(xué)治療的重要問題：

①藥物的選擇：原則上以療效肯定而毒副作用輕者為首選缕兄，病情輕的單藥治療即可颅挟，病情重的需聯(lián)合用藥测捎，聯(lián)合用藥原則有：
a.每一藥物需單獨(dú)應(yīng)用時確有效果弓洒，否則加上后只增加毒性而芥，不增加療效。
b.每一選用藥物的抗癌機(jī)制應(yīng)有不同膀值，至少在抗癌兩個環(huán)節(jié)上起作用棍丐。
c.每一選用藥物的毒副作用也應(yīng)不完全一樣，否則增加療效同時也增加毒性沧踏。
d.每一選用藥物的給藥途徑也不一樣歌逢，對不同部位轉(zhuǎn)移采用不同給藥途徑。

②用藥劑量：上面介紹用藥劑量均經(jīng)多方探索實(shí)踐而決定的翘狱，不宜隨意更改秘案，偏大劑量易于出現(xiàn)毒性反應(yīng)，偏小劑量易于發(fā)生腫瘤耐藥潦匈，如擔(dān)心無經(jīng)驗(yàn)發(fā)生毒副作用阱高，開始用藥者可將用藥天數(shù)縮短1~2天，切勿將每天用量擅自減少茬缩，多數(shù)用藥均按體重或體表面積計(jì)算赤惊，因此，體重(及身高)必須測量準(zhǔn)確凰锡，計(jì)算所得用藥量必須全部輸給病人未舟，切勿有浪費(fèi)，影響療效忿脉。

③給藥途徑：不同給藥途徑少烙，藥物在體內(nèi)分布不全一樣，靜脈給藥沿回心血流磅愤，經(jīng)右心而首先至肺梁捉，所以肺是首先接受全部藥量，由肺再分布到全身其他器官举库，口服藥物箍属，需經(jīng)腸道吸收(有的藥物易于吸收必痢，有的藥物不易吸收),通過門靜脈而首先至肝涣觉，由肝通過下腔靜脈經(jīng)右心而至肺，動脈給藥則可直接進(jìn)入它所供血的部分臟器核狰，所以稽徙，應(yīng)根據(jù)病情幌扁，各轉(zhuǎn)移所在不同部位，采取不同給藥途徑很鸥。

④給藥速度：不少藥物給藥速度常對療效和毒性起決定作用憎茂，特別是氟尿嘧啶(5-fu)需緩慢滴入，才能起到應(yīng)有的作用而少毒性反應(yīng)，一般溶于500ml葡萄糖水中應(yīng)于8h均勻滴完竖幔，約每分鐘滴入1.2ml(如用頭皮針每分鐘約18滴即等于1.2ml),過快增加毒副作用板乙，過慢影響療效，時快時慢也影響療效拳氢。

⑤療程天數(shù)：單藥以8~10天為1個療程最好募逞，雙藥聯(lián)合至少也應(yīng)用6天，惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的細(xì)胞增殖周期為2~4天馋评，用藥8~10天放接，藥物則可維持2~3周期。

⑥療程間隔：主要根據(jù)兩個情況而定留特，一是病情需要纠脾，二是條件許可，病情急蜕青，需要縮短療程間隔乳乌，但需要上一療程藥物反應(yīng)完全消失，才可繼續(xù)用藥景姓，如藥物反應(yīng)尚未恢復(fù)赴碘，骨髓抑制可應(yīng)用非格司亭(g-csf)升白細(xì)胞藥，仍應(yīng)按時進(jìn)行下一療程瘫盹，如條件不許可鸡视，則應(yīng)延緩給藥或延長療程間隔，暫緩下一療程也较。

⑦療效觀察：觀察療效主要依據(jù)血或尿內(nèi)hcg測定及X線胸片上的變化酒半，藥物應(yīng)用后，一般并不立即可見到效應(yīng)晚乙，血或尿內(nèi)hcg含量下降需在藥物用完1個療程10天左右才出現(xiàn)晨下，肺轉(zhuǎn)移陰影吸收也需在停藥后2周左右才明顯，因此缘违，為觀察療效而進(jìn)行這些檢查不宜過早進(jìn)行拳芹，否則，嘲缎龋可造成錯覺矢勉，以為無效，hcg下降至少1個對數(shù)(即少1個十位數(shù)茉唉，如4位數(shù)變成3位數(shù))才稱有效固蛾。

⑧換藥指標(biāo)：在一般情況下，用完1個療程后即可出現(xiàn)一定療效度陆，但有個別病情療效不明顯艾凯，宜再應(yīng)用1個療程献幔，如仍無明顯療效才換藥或合并用藥。

⑨停藥指征：目前國內(nèi)許多醫(yī)院仍遵循經(jīng)典的停藥指征趾诗，即hcg測定持續(xù)正常斜姥，肺或其他轉(zhuǎn)移灶消失，臨床癥狀消失沧竟，還需再加1~2個鞏固療程后，才可停藥缚忧，觀察2~3周無變化才出院悟泵，有些病情原來復(fù)雜的，還應(yīng)多加幾個鞏固療程闪水，但由于不少化療藥物具有免疫抑制作用糕非，也不是療程愈多愈好。
近年來嬉哥，國外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對高危轉(zhuǎn)移病例仍推薦多療程进登，直至hcg測定連續(xù)3次正常，并在hcg正常后繼續(xù)給2個或更多療程的鞏固化療津咒，但對于無轉(zhuǎn)移和低危轉(zhuǎn)移病例另碍，可在第一療程化療結(jié)束后，根據(jù)hcg下降趨勢決定是否進(jìn)行下一療程化療哩拔，只要hcg持續(xù)下降自烛，可僅進(jìn)行單藥單療程化療，第1療程化療結(jié)束后進(jìn)行第2療程化療的指征是：
a.第1療程化療結(jié)束后持續(xù)3周hcg水平不下降或再次上升影焙。
b.第1療程化療結(jié)束18天內(nèi)hcg下降不足1個常用對數(shù)戈秕。

⑩出院隨訪：由于上述原因，病人出院仍有復(fù)發(fā)可能襟笋，出院還需做好隨診工作嫡贷，一般于出院后每3個月1次，兩次后每半年1次抵肌，至2年后1年1次至少5年朴埂，如隨診中發(fā)現(xiàn)尿或血hcg又轉(zhuǎn)陽性或出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移應(yīng)入院檢查，確定為復(fù)發(fā)時及時治療默蚌，仍有治愈機(jī)會框冀，由于50%的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤在3個月內(nèi)復(fù)發(fā)，而85%在18個月內(nèi)復(fù)發(fā)敏簿，平均復(fù)發(fā)時間是6個月明也，所以目前國外對滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病人初次治療后的隨訪相對簡潔，他們建議在連續(xù)3周hcg正常后惯裕，可改為每月1次hcg測定温数，對Ⅰ~Ⅲ期病人，隨訪至12個月，對Ⅳ期隨訪至24個月撑刺，在隨訪期鹉胖，病人應(yīng)嚴(yán)格避孕。
由于和正常妊娠不同够傍，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤合成分泌的hcg含有更多異源成分甫菠，除完整hcg外，還包括游離β-hcc,缺刻hcg及β-核心片段等冕屯，因此寂诱，在hcg隨訪時，建議除測定β-hcg外蒿庙，還應(yīng)測定各種代謝產(chǎn)物和片段搓陈，另外，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病人在接受多療程化療后砖蕾，卵巢功能受抑北捣，性激素分泌不足，導(dǎo)致lh水平升高廷共，升高的lh可能與hcg發(fā)生交叉反應(yīng)论辈，引起hcg測定假陽性，因此國外有學(xué)者建議诸鲸，隨訪期間采用口服避孕藥避孕昏锨，有助于抑制垂體lh分泌，減少hcg測定假陽性的發(fā)生率世雄。
療效評定：根據(jù)出院病人隨訪結(jié)果度坞，完全恢復(fù)持續(xù)至3年者，即復(fù)發(fā)機(jī)會很少寞竭，所以点骑，病人出院后至少要隨訪3年(最好5年),才能稱為治愈。
維持治療：在治療其他腫瘤中谍夭，有人主張治療一階段出院黑滴，以后每隔一定時間用1個療程化療，但由于這種用法一方面可因機(jī)體長期處于免疫功能低下紧索，對細(xì)胞和腫瘤無抵抗力袁辈，另一方面也可使腫瘤細(xì)胞發(fā)生耐藥，為此珠漂，在治療絨癌這類疾病晚缩，不主張應(yīng)用維持治療。

(4)化學(xué)治療的毒性反應(yīng)及其并發(fā)癥處理：上述各種藥均有一定的毒副作用媳危，處理不好荞彼，可因誘發(fā)并發(fā)癥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果冈敛。

①主要副作用：
a.造血功能障礙：這是最常見的一種，主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少鸣皂，對紅細(xì)胞影響較少抓谴，在上述規(guī)定劑量和用法下，造血功能障礙在停藥后均可自然恢復(fù)维瑰，且有一定規(guī)律性押恢，在服藥期間細(xì)胞計(jì)數(shù)雖有下降，但常在正常界線(白細(xì)胞4×109/l,血小板100×109/l)以上茶窍，但用完10天后即迅速下降穿侵，嚴(yán)重的白細(xì)胞可達(dá)1×l09/l上下，血小板可達(dá)20×109/l左右蜀契，但幾天后即迅速上升，以至恢復(fù)正常哎闻，血象下降本身對病人無嚴(yán)重危害敏卦，但如白細(xì)胞缺乏則可引起敗血癥，血小板減少引起出血枚林。
b.消化道反應(yīng)：最常見的為惡心米鹏，嘔吐，多數(shù)在用藥后2~3天開始郭菜，5~6天后達(dá)高峰栗哥，停藥后即逐步好轉(zhuǎn)，一般不影響繼續(xù)治療勘伺，但如嘔吐過多跪腹，則可因大量損失胃酸而引起代謝性堿中毒和鈉，鉀和鈣的丟失飞醉，出現(xiàn)低鈉冲茸，低鉀或低鈣癥狀，病人可有腹脹缅帘，乏力轴术，精神淡漠，手足搐搦或痙攣等钦无，除嘔吐外逗栽，也常見有消化道潰瘍，以口腔潰瘍?yōu)樽蠲黠@失暂，多數(shù)是在用藥后7~8天出現(xiàn)彼宠，抗代謝藥物常見于口腔黏膜，放線菌素d(更生霉素)常見于舌根或舌邊弟塞，嚴(yán)重的均可延至咽部兵志，以至食道醇蝴，甚至肛門，一般于停藥后均能自然消失萝轰，除影響進(jìn)食和造成痛苦外推吼，很少有不良后患，但由于此時正值白細(xì)胞和血小板下降疹咕，細(xì)菌很易侵入機(jī)體而發(fā)生敗血癥贮殊，氟尿嘧啶(5-fu)除上述反應(yīng)外，還常見腹痛和腹瀉铲恃，一般在用藥8~9天開始夫咏，停藥后即好轉(zhuǎn)，但如處理不當(dāng)四雏，并發(fā)假膜性腸炎勿见，后果十分嚴(yán)重。
c.藥物中毒性肝炎：主要表現(xiàn)為用藥后血轉(zhuǎn)氨酶值升高百擒，偶也見黃疸资村，一般在停藥后一定時期即可恢復(fù)，但未恢復(fù)時即不能繼續(xù)化療仍桌，而等待恢復(fù)時腫瘤可以發(fā)展为猩，影響治療效果。
d.腎功能損傷：甲氨蝶呤(mtx)和順鉑等藥物對腎臟均有一定的毒性忱叭，腎功能正常者才能應(yīng)用隔崎。
e.皮疹和脫發(fā)：皮疹最常見于應(yīng)用甲氨蝶呤(mtx)后，嚴(yán)重者可引起剝脫性皮炎韵丑，脫發(fā)最常見于應(yīng)用放線菌素d (ksm),1個療程往往即為全禿爵卒，但停藥后均可生長。
f.其他：巰嘌呤(6mp)可引起心電圖改變撵彻，應(yīng)用氟尿嘧啶(5-fu)也可偶見技潘，平陽霉素可引起發(fā)熱等。

②處理：目前我們尚無預(yù)防副作用的有效方法千康，處理要點(diǎn)在于防止并發(fā)癥的發(fā)生享幽，用藥前需先檢查肝，腎和骨髓功能及血拾弃，尿常規(guī)值桩，一切正常才可開始用藥(一般貧血對用藥無禁忌),用藥時應(yīng)注意血象變化，宜每天檢查白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)豪椿，如發(fā)現(xiàn)血象低于正常線即應(yīng)停藥奔坟，待血象恢復(fù)后再繼續(xù)用藥，療程完后仍要每天查血象至恢復(fù)正常為止祸弥，如血象下降過低或停藥后不及時回升偎旱，可輸少量新鮮血液船庐，以防止感染或出血，如病人出現(xiàn)發(fā)熱地捂，應(yīng)及時給予有效抗生素羽捻，有出血傾向者可給云南白藥等止血藥物，嘔吐嚴(yán)重者引起脫水滤重，電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)時酣疏，可補(bǔ)給5%~10%葡萄糖鹽水，缺鉀時應(yīng)加氯化鉀(經(jīng)常測定二氧化碳結(jié)合率和鉀鲫庆，鈉诬曙，氯),因缺鈣而發(fā)生抽搐時可靜脈緩慢注射10% 10ml葡萄糖酸鈣(注射時需十分緩慢),為防口腔潰瘍發(fā)生感染，用藥前即應(yīng)注意加強(qiáng)口腔衛(wèi)生掏榜，常用清潔水漱口霹孙，已有潰瘍時要加強(qiáng)護(hù)理，每天用生理鹽水清洗口腔2~3次络兜，用5~fu發(fā)生腹瀉時宜注意并發(fā)假膜性腸炎辐赞，一般5-fu藥物大便次數(shù)不超過4次，大便不成形疏橄，但如見有腹瀉應(yīng)立即停藥占拍，嚴(yán)密觀察略就，如大便次數(shù)逐步增多捎迫，即勤做大便涂片檢查(每半小時1次)如涂片經(jīng)革蘭染色出現(xiàn)革蘭陰性桿菌(大腸埃希桿菌)迅速減少，而革蘭陽性球菌(成堆)或陰性桿菌增加表牢，即應(yīng)認(rèn)為有假膜性腸炎可能窄绒，宜及時給予有效抗生素如萬古霉素，鹽酸去甲萬古霉素及口服甲硝唑(滅滴靈).
停止化療后1周崔兴，應(yīng)重復(fù)肝功能檢查彰导，如應(yīng)用順鉑等腎毒性藥物，應(yīng)重復(fù)檢查腎功能敲茄，如發(fā)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶值升高位谋，應(yīng)即口服五味子蜜丸(五味子500g研末加蜂蜜500g,做成蜜丸，每丸3錢堰燎，每天口服3次掏父，每次1丸，連續(xù)服用2周)或口服聯(lián)苯雙酯引舱，待血清轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后再繼續(xù)化療鹏亥，應(yīng)用甲氨蝶呤(mtx)發(fā)生皮疹時可口服地塞米松。

4.轉(zhuǎn)移部位及其治療 多數(shù)絨癌和侵蝕性葡萄胎病人入院時已有不同部位的轉(zhuǎn)移猬蕉，因此脾飘，除全身用藥外聊浊，還需按照不同部位轉(zhuǎn)移采取相應(yīng)的處理。

(1)外陰陰道轉(zhuǎn)移：以陰道轉(zhuǎn)移為多見短连，常發(fā)生在陰道前壁尿道周圍斩缘，破潰后可引起大出血，也易致感染狭龄，壓迫尿道可造成排尿困難嚣咕，一般均采用靜脈點(diǎn)滴5-fu,1~2個療程后均可完全消失，如已有破潰出血蜘傻，可先用紗布條壓迫止血绷咳，并立即開始靜脈點(diǎn)滴5-fu,用紗布條壓迫需注意：

①必須先弄清出血部位，用手指壓住琅翻，再填紗條位仁，由陰道頂端向外有條不紊進(jìn)行，切忌盲目填塞方椎，擴(kuò)大破潰聂抢，引起更多出血，填塞紗條必需緊壓出血處棠众，
②紗條填塞24h需更換1次琳疏，以免引起感染，更換時即使出血已止闸拿，仍宜繼續(xù)填塞空盼，勿存僥幸心理，否則隨時可以再次大出血新荤，形成被動局面揽趾，一般需填6~7天后才可停用，
③止血后苛骨，勿存好奇心理篱瞎，過早做陰道檢查，以免引起再次出血痒芝，陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)消失后遥局，很少遺留瘢痕。
正確的陰道填塞可有效控制大部分轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)破潰大出血肛精，但在應(yīng)用過程中也有缺點(diǎn)莽烫，如填塞時間過久易招致陰道感染，為避免感染夕涧，過勤更換紗條魄蔗，則會反復(fù)刺激陰道創(chuàng)面，影響愈合刹讹，這是一個較難處理的問題肆洽，近年來易麻，有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用選擇性髂內(nèi)動脈栓塞治療陰道結(jié)節(jié)破潰大出血社咒，可明顯降低陰道填塞次數(shù)秽祷，減少失血量，避免多次輸血和感染的發(fā)生位俩，取得顯著療效矗寂。

(2)宮頸轉(zhuǎn)移：比較少見，一般經(jīng)靜脈點(diǎn)滴氟尿嘧啶(5-fu)即可迅速消失勇蝙，但極易復(fù)發(fā)沫勿，宜多用鞏固療程，必要時可合并手術(shù)切除味混。

(3)宮旁轉(zhuǎn)移：多數(shù)為一側(cè)产雹，靜脈點(diǎn)滴氟尿嘧啶(5-fu),轉(zhuǎn)移瘤可以消失，消失不滿意時翁锡，可加用局部注射氟尿嘧啶(5-fu)或放射治療蔓挖，宮旁轉(zhuǎn)移可并發(fā)子宮或盆腔動靜脈瘺。

(4)盆腔轉(zhuǎn)移：常由宮旁轉(zhuǎn)移擴(kuò)散而成馆衔，多數(shù)為一側(cè)瘟判，可用氟尿嘧啶(5-fu),靜脈點(diǎn)滴氟尿嘧啶(5-fu)效果不佳時，也可考慮局部注射氟尿嘧啶(5-fu)或動脈插管給5-fu.
(5)肺轉(zhuǎn)移：是轉(zhuǎn)移中最常見的角溃，一般均采用靜滴藥物氟尿嘧啶(5-fu)和放線菌素d(ksm),單用或聯(lián)合用拷获，一般效果較好，少數(shù)療效不好的开镣，如病變局限于肺的一葉刀诬，可考慮肺葉切除锯忱，為防止術(shù)中擴(kuò)散常籍，需于術(shù)前后應(yīng)用化療，如肺轉(zhuǎn)移破裂闰妓，發(fā)生血胸锨圣，可靜脈點(diǎn)滴氟尿嘧啶(5-fu)合并放線菌素d(更生霉素),同時加用胸腔內(nèi)注射氟尿嘧啶(5-fu)(先抽出部分血液),如發(fā)生大咯血，可靜脈點(diǎn)滴縮宮素(催產(chǎn)素),使血管收縮过腰，并立即開始全身化療骗采，必要時，止血后可考慮肺葉切除橄看，但肺葉切除的作用是有限的词趾，只有嚴(yán)格掌握指征，才能取得預(yù)期效果硅跌，tomoda等提出肺葉切除的指征是：

①可以耐受手術(shù)审陌；

②原發(fā)灶已控制蚯垫；

③無其他轉(zhuǎn)移灶；

④肺轉(zhuǎn)移局限于一側(cè)疤格；

⑤hcg滴度<1000mu/ml,在決定做肺葉切除前咳碰，必須注意鑒別肺部耐藥病灶和纖維化結(jié)節(jié)，因?yàn)樵趆cg正常后圾笨，肺部纖維化結(jié)節(jié)仍可在X線胸片上持續(xù)存在教馆，對于難以鑒別的肺部陰影，外國推薦應(yīng)用放射核素標(biāo)記的抗hcg抗體顯像擂达，有助于兩者間的鑒別土铺。

(6)腦轉(zhuǎn)移：是絨癌和侵蝕性葡萄胎主要死亡原因之一，均繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移板鬓，一般可分為3期：瘤栓期或起病期：細(xì)胞由肺擴(kuò)散舒憾，進(jìn)入腦血管，形成血管內(nèi)瘤栓穗熬，并引起附近血管痙攣镀迂，致使腦組織缺血，產(chǎn)生一時性癥狀唤蔗，如猝然跌倒探遵，暫時性肢體失靈，失語妓柜，失明等箱季，約數(shù)分鐘即可消失。
腦瘤期或進(jìn)展期：血管內(nèi)瘤栓細(xì)胞繼續(xù)繁殖生長寸纠，侵入腦組織雳雄，伴有出血及細(xì)胞反應(yīng)，水腫等帮课，在腦內(nèi)形成占位性腫瘤匙久，此時由于顱壓增高，病人嘲伺荩可發(fā)生劇烈頭痛趾马，噴射性嘔吐，偏癱锚揍，失語毁察，失明以至抽搐和昏迷等癥狀，并迅速進(jìn)展防养，不再自然消失尚染。
腦疝期或終末期：由于顱壓逐步增高，腦室受壓或小腦嵌頓于枕骨大孔，形成腦疝逗柴，此時由于呼吸中樞受壓逗爹，病人即驟然停止呼吸，最后死亡嚎于，一般在瘤栓期或腦瘤早期掘而，經(jīng)過積極治療，病人仍有獲救機(jī)會于购，如已至腦疝期袍睡，則挽救希望很少，治療方法如下：

①全身用藥：由于腦轉(zhuǎn)移絕大部分繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移肋僧，也常合并肝斑胜，脾等其他臟器轉(zhuǎn)移，為此嫌吠，在治療腦轉(zhuǎn)移的同時止潘，必需兼顧治療其他轉(zhuǎn)移，只有肺和其他轉(zhuǎn)移也同時被控制辫诅，則腦轉(zhuǎn)移治療效果才能令人滿意凭戴，一般采用氟尿嘧啶(5-fu)和放線菌素d(ksm)聯(lián)合應(yīng)用。

②局部給藥：主要為鞘內(nèi)或頸內(nèi)動脈插管給藥炕矮，鞘內(nèi)給藥時逆酣，一般用甲氨蝶呤(mtx),用量如前表所述，為防止顱壓過高堡它，防止腰穿時發(fā)生腦疝殖锹，穿刺時需注意：穿刺前給甘露醇等脫水劑以降低顱壓；穿刺時宜用細(xì)針衍醒，并要求一次成功席磕，以免針眼過大或多次穿孔，術(shù)后腦積液外滲父驮，引起腦疝照窥；穿刺時不宜抽取過多腦脊液作常規(guī)檢查，以免引起腦疝切拳，只測顱壓茁臀，再將測量管內(nèi)的腦脊液送作蛋白含量測定揩池，其他如細(xì)胞計(jì)數(shù)孽倒，糖量測定均可免測。
頸動脈插管給藥泪桥，由于插管技術(shù)復(fù)雜救鲤，術(shù)后護(hù)理工作要求高，工作量大，目前已少應(yīng)用本缠。

③應(yīng)急治療：也是治療中的一個重要部分斥扛，主要在控制癥狀，延長病人生命丹锹，使化學(xué)藥物有機(jī)會發(fā)揮充分作用稀颁，治療包括以下幾方面：
a.繼續(xù)降顱壓，減輕癥狀楣黍，可以每4~6小時給甘露醇1次(20%甘露醇250ml靜脈快速點(diǎn)滴匾灶，半小時滴完),持續(xù)2~3天；也可靜脈注射地塞米松(氟美松)lomg和甘露醇交替應(yīng)用租漂。
b.鎮(zhèn)靜止痛劑以控制反復(fù)抽搐和劇烈頭痛等癥狀阶女，肌注副醛6ml或地西泮(安定)15~20mg,以后酌情給以維持量，如同時有頭痛哩治，也可用哌替啶100mg即刻秃踩，2h后再用100mg緩慢靜滴，共12h.
c.控制液體攝入量扫矾，以免液體過多酿萄，增加顱壓，每天攝入量宜限制在2500ml之內(nèi)并忌用含鈉的藥物勘浇，所用葡萄糖水也以10%(高滲)為宜
d.防止并發(fā)癥如咬傷舌頭拗辜，跌傷，吸人性肺炎以及褥瘡等怒央，急性期應(yīng)有專人護(hù)理烤眉。
目前國外比較推薦在全身化療的同時給予全腦放療，全腦放療有止血和殺瘤細(xì)胞雙重作用项请，可預(yù)防急性顱內(nèi)出血和早期死亡烦盛，早在1987年，yorden等報(bào)道肚轴，在單用化療的25例腦轉(zhuǎn)移病人中11例(44%)死亡紧邑，而在化療聯(lián)合放療的18例病人中無一例死亡，最近有人報(bào)道稠还，采用ema-co全身化療聯(lián)合2200cgy全腦放療治療21例腦轉(zhuǎn)移病人伞缺，其腦轉(zhuǎn)移病灶5年控制率高達(dá)91%,在全腦放療的同時，給強(qiáng)烈的全身化療是必要的叁丧，因?yàn)槟X轉(zhuǎn)移病人通常合并全身其他臟器轉(zhuǎn)移啤誊，而這些腦外轉(zhuǎn)移部位的存在是影響腦轉(zhuǎn)移病人預(yù)后的重要因素，當(dāng)腦外轉(zhuǎn)移灶已控制時拥娄，腦轉(zhuǎn)移的2年和5年生存率可高達(dá)100%和80%;而腦外轉(zhuǎn)移未能控制者蚊锹，2年和5年生存率僅8%和0%,也有相反資料認(rèn)為單用化療治療腦轉(zhuǎn)移可取得較好的療效瞳筏，北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道應(yīng)用聯(lián)合化療結(jié)合鞘內(nèi)化療治療腦轉(zhuǎn)移57例，取得71.9%的緩解率和45.8%的5年生存率牡昆。
急診開顱手術(shù)是挽救瀕臨腦疝形成病人生命的最后手段姚炕，通過開顱減壓及腫瘤切除，可避免腦疝形成丢烘，從而為腦轉(zhuǎn)移病人通過化療達(dá)到治愈贏得了時間柱宦，目前對耐藥而持續(xù)存在的腦轉(zhuǎn)移病灶是否可通過手術(shù)切除尚有爭議，由于腦轉(zhuǎn)移常常是多灶性的播瞳，尤其對影像檢查不能顯示的微小轉(zhuǎn)移灶捷沸，手術(shù)難以切凈，所以對通過開顱手術(shù)切除頑固耐藥病灶要慎重狐史。

(7)肝轉(zhuǎn)移：常常與肺痒给，脾等其他臟器轉(zhuǎn)移同時存在，預(yù)后兇險近振，病人通常死于嚴(yán)重的肝出血红狗，肝轉(zhuǎn)移的處理比較棘手，一般采用全身聯(lián)合化療暴遂，有報(bào)道可在全身化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合全肝放療暂呈，為控制大出血和切除耐藥病灶，有時可選擇肝葉切除粘伊，但療效尚不肯定辜辰，近年有報(bào)道采用肝動脈插管化療聯(lián)合全身化療，對肝轉(zhuǎn)移瘤的治療及肝出血的控制均有效惠翼，并有助于改善生存率束敦。

(8)腎及膀胱轉(zhuǎn)移：如腎無大出血，可靜脈點(diǎn)滴氟尿嘧啶(5-fu),持。可自行消失匾瓣，無需手術(shù)切除，膀胱轉(zhuǎn)移可用氟尿嘧啶(5-fu)膀胱內(nèi)灌注代郊。

(9)消化道轉(zhuǎn)移：目前治療效果最差袱耽，口服巰嘌呤(6mp)或氟尿嘧啶(5-fu)(水劑)無效時，可考慮手術(shù)切除干发，但由于常為多發(fā)朱巨，手術(shù)較困難。

(10)皮膚和牙齦轉(zhuǎn)移：這兩處轉(zhuǎn)移并不少見枉长，一般在氟尿嘧啶(5-fu)靜滴治療后即可迅速消失冀续，牙齦轉(zhuǎn)移易出血，需用紗條加壓止血搀暑。

5.胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療 手術(shù)是胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤首選的治療方法沥阳，手術(shù)范圍一般為全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)跨琳，由于胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤卵巢轉(zhuǎn)移不常見自点，而卵巢切除也不能阻止術(shù)后子宮外轉(zhuǎn)移或改善預(yù)后桐罕，故年輕婦女手術(shù)時未見卵巢轉(zhuǎn)移者可保卵巢。
有關(guān)通過刮宮治療胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的方法并不可取桂敛，因僅是病灶呈息肉狀位于宮腔者功炮，雖可通過刮宮去除部分病變組織，但大多pstt均有中間型細(xì)胞在肌纖維索間侵蝕生長术唬，甚至達(dá)子宮漿膜或超出子宮達(dá)盆腔者薪伏，故這些均非可通過刮宮而治愈的。
胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤對化療不如絨癌和侵蝕性葡萄胎敏感避扎，僅為手術(shù)治療后輔助治療疯蓄，但對年輕，無子宮外轉(zhuǎn)移咬跷，希望保留生育功能者猩镰，可采用B超監(jiān)視下銳性刮匙刮宮，清除宮腔內(nèi)病灶演避，再予化療氨鹤，但也須嚴(yán)密隨訪，若出血不止偶咸，hcg下降不理想或hpl高等仍應(yīng)切除何煞。
凡有子宮外轉(zhuǎn)移者手術(shù)后均須化療，常用mac,pvb和ema/co方案殊泼。
要保留生育功能者柿患，若為內(nèi)膜息肉型可行多次刮宮并再予化療。
胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤化療對已有轉(zhuǎn)移者不甚敏感码日，ema/co用于轉(zhuǎn)移性pstt總反應(yīng)率71%~75%,完全反應(yīng)率為28%~38%,ema/ep方案可用于對ema/c0復(fù)發(fā)或耐藥病例构韵，也可使用其他化療方案如vip,taxol等。

(二)預(yù)后
20世紀(jì)80年代中期之前趋艘，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤被視為一個高度惡性的腫瘤疲恢，常導(dǎo)致致命的結(jié)果，即使屬于良性的葡萄胎瓷胧，也可因各種并發(fā)癥如出血显拳，感染，肺動脈栓塞以及惡變等原因搓萧，其預(yù)后也不是均良性杂数，惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤預(yù)后則更差，手術(shù)治療后死亡率也約25%,而絨癌除極早期無轉(zhuǎn)移者早期手術(shù)有部分病人能生存外瘸洛，凡有轉(zhuǎn)移者無一例可幸免于死亡揍移，且絕大多數(shù)在發(fā)病半年內(nèi)死亡次和，ewing在1941年評論：“如果某患者診斷為絨癌而存活者，則此診斷是錯誤的”,1950年park和lees仔細(xì)復(fù)習(xí)295例轉(zhuǎn)移性絨癌的病理標(biāo)本和臨床結(jié)果那伐，發(fā)現(xiàn)這些手術(shù)治療的病例中僅有32例(10.8%)轉(zhuǎn)移性絨癌生存踏施，此32例幸存者中29例轉(zhuǎn)移灶位于陰道或盆腔，158例肺轉(zhuǎn)移者僅3例(2%)治愈披滑，其余病例從確診轉(zhuǎn)移性絨癌到死亡徒锄，平均生存4個月，因?yàn)槭中g(shù)時已有轉(zhuǎn)移或術(shù)后廣泛播散之故羹卷，所以單純手術(shù)對這些病人難以治愈安芋。
自從1956年li在3例使用mtx治療轉(zhuǎn)移性絨癌取得完全緩解后在治療妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤上開創(chuàng)了一個新紀(jì)元，此后hertz等報(bào)道國家癌腫中心有關(guān)轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤使用mtx治療的成績淀胞，證實(shí)處理轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中mtx作為一個有效的售芳，有可能治愈該病的化療藥物，1967年hammond報(bào)道m(xù)tx治療非轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤者95%獲完全緩解两军，其中2l例完全緩解后有29次妊娠肿犁，其中足月妊娠23次，且陰道自然分娩喉隙，開創(chuàng)了化療可不切除有病灶的子宮叶皿，而保存生育功能的先例，此后又發(fā)現(xiàn)actd對抗mtx者有效畏帖，20世紀(jì)50年代末~60年代中期我國宋鴻釗教授先后發(fā)現(xiàn)6-mp及5-fu對本類疾病的優(yōu)良治療效果拢掷，在國內(nèi)大力推廣，尤以5-fu為我國治療本類疾病中化療組合之主要藥物之一曹动，北京協(xié)和醫(yī)院侵蝕性葡萄胎的死亡率在1958年前為89.2%,20世紀(jì)70年代已幾乎接近o,絨癌由89.2%降至80年代為15%,預(yù)后大為改善斋日，總之，目前文獻(xiàn)報(bào)道惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤總的治愈率已超過90%,無轉(zhuǎn)移者墓陈，低危轉(zhuǎn)移者近代文獻(xiàn)報(bào)道治愈已接近100%.
滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤大都發(fā)生在生育期年齡的年輕婦女恶守，其中又有相當(dāng)一部分為年輕的未產(chǎn)婦，她們迫切希望保留子宮贡必，保留生育功能兔港，以往的處理是凡診斷惡性者均行子宮切除，從而喪失生育機(jī)會仔拟，自從采用化療后衫樊，情況大為改觀，各國均有單純予以化療利花，保留子宮而獲生育成功的報(bào)道科侈，國內(nèi)宋鴻釗教授等報(bào)道265例青年患者均獲保留子宮成功，其中205例治療后孕育炒事，所生303位子代均健康臀栈，智力良好蔫慧，有的已生育了后代，浙江石一復(fù)報(bào)道化療配合子宮病灶挖出術(shù)后獲80%的妊娠率岭蚜，總之脯阔，單純化療和(或)子宮病灶挖除術(shù)等保守治療的成功為年輕婦女達(dá)到消滅腫瘤，保留生育功能之目的纸靠，與過去相比其預(yù)后大為改觀游推。
高危轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療通過改換藥物及不同方案殊储，采用化療誓读，插管化療，手術(shù)瘤慕，免疫伞让，放射等相互配合，使療效大為提高鹰柄，預(yù)后較前明顯好轉(zhuǎn)停濒，如北京協(xié)和醫(yī)院絨癌肝轉(zhuǎn)移采用全身+局部化療，治愈率為23.3%,Ⅳ期病例盡管多數(shù)有數(shù)處轉(zhuǎn)移擎融，但也均獲痊愈衣右。
滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的預(yù)后與多方面因素有關(guān)，涉及滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤本身的生物學(xué)行為彬祖，機(jī)體免疫功能茁瘦，早期診斷，早期治療等腫瘤本身方面的問題储笑，患者和醫(yī)務(wù)人員以及經(jīng)濟(jì)狀況等多方面的問題甜熔。

1.開始治療時情況 早在20世紀(jì)60年代一些研究者已發(fā)現(xiàn)開始治療時hcg值高者，癥狀重者突倍，發(fā)病至治療間隔長者腔稀，或者有腦，肝轉(zhuǎn)移者治療困難羽历，預(yù)后不良焊虏，1973年hammond提出滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤分類系統(tǒng)，此法被美國癌癥研究會(nci)所接受秕磷，又稱nci分類系統(tǒng)诵闭，至今美國仍廣泛使用，此分類只用于轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤跳夭，其依據(jù)腫瘤負(fù)荷涂圆，病程長短，是否有盆腔或盆腔外擴(kuò)散湃儒，分為低危組还纤，高危組尸惭，兩組差別在于治療反應(yīng)，高危組對單一藥物反應(yīng)不良埠邻，初治即多藥聯(lián)合男磅。

(1)預(yù)后良好組：

①病程<4個月。

②治療前hcg<10萬mu/24h尿或4萬u/l血清苞惰。

③無腦蜂澄，肝轉(zhuǎn)移。

④不是足月產(chǎn)后咕诊。

⑤未經(jīng)化療墨攻。

(2)預(yù)后不良組(具備下列任何一次者):

①病程>4月。

②治療前hcg>10萬mu/24h或>4萬u/l血清焚卖。

③腦或肝轉(zhuǎn)移汹魁。

④復(fù)發(fā)于足月產(chǎn)后。

⑤有化療史(以往治療失敗).
預(yù)后不良組屬高危病例晰绎，其預(yù)后不良寓落。

2.一些局部地區(qū)采納的分類法
(1)lewis分類法：本法非常相似nci分類，增加一個中危組：包括hcg 10萬u/l,病程>4個月荞下。

(2)荷蘭分類法：本法分低危組高危組伶选。
高危組：足月產(chǎn)后；先行妊娠間隔超過12個月尖昏；有化療失敗史仰税；有腦，肝会宪，腎肖卧，脾及胃腸道轉(zhuǎn)移；有2處以上超出子宮轉(zhuǎn)移掸鹅。
低危組：除上述外塞帐。

3.bagshawe預(yù)后評分 1976年bagshawe制定了妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的預(yù)后評分法，如表24所示巍沙。

4.葡萄胎的低危葵姥，高危區(qū)分 1979年在香港召開的國際滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤會議上將妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤分期中的葡萄胎列為0期，其中又分0-a低危句携，0-b高危献舍，高危者系指子宮大于停經(jīng)月份，血hcg>10萬u/l,黃素囊腫直徑>6cm,年齡>40歲宴亦，妊高癥苟及，凝血障礙，以往有滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤史，甲狀腺功能亢進(jìn)和滋養(yǎng)細(xì)胞栓塞夷钥。

5.who預(yù)后評分 1983年世界衛(wèi)生組織(who)專家組對：

①患者年齡锚蛀；

②種族；

③妊娠數(shù)目婿残；

④間發(fā)病(intercurrent disease);

⑤abo血型核宿；
⑥腫瘤標(biāo)記物(hcg);

⑦先行妊娠結(jié)束至開始化療間隔時間；

⑧先行妊娠襟腹；

⑨轉(zhuǎn)移部位顾篡；

⑩腫瘤大小摊哟；轉(zhuǎn)移灶數(shù)目在竹；以往治療；腫瘤的淋巴細(xì)胞增殖限寞；病人免疫狀態(tài)等多方面進(jìn)行研討忍啸，然后制定預(yù)后因素評分表(表25),有who評分系統(tǒng)在具體預(yù)后因素項(xiàng)目的數(shù)值因有些不確切仰坦，國內(nèi)外一些作者均自行改動履植，此未得到公認(rèn)，所以均不能代替wh0原評分系統(tǒng)悄晃，只是一些作者個人的任意改動玫霎。

6.figo分類標(biāo)準(zhǔn) 國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(figo)的分類適合轉(zhuǎn)移和非轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，此分類基本同宋鴻釗教授按解剖部位分期法妈橄，也與figo對其他婦癌分期標(biāo)準(zhǔn)相一致庶近，1992年被figo修訂后采納，其分期如下：
Ⅰ期：病變局限于子宮眷蚓。
Ⅱ期：病變超出子宮鼻种，但局限于生殖系統(tǒng)。
Ⅲ期：病變累及肺沙热，伴或不伴生殖系統(tǒng)受累叉钥。
Ⅳ期：所有其他部位轉(zhuǎn)移。
各期再分：無高危因素篙贸；具有1個高危因素码累；具2個高危因素。
高危因素：治療前hcg≥10萬u/l;病程≥6個月踏蚓。
以上各種妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤評分預(yù)后系統(tǒng)也均并不理想激撮，現(xiàn)有評分法也不統(tǒng)一，主要是：

(1)評分方法不一：bagshawe評分原為0,10,20,40分制惫投；goldstein改為0,1,2分制泉惋；who改為0,1,2,4分制；香港大學(xué)又改為3分制蹬谁。

(2)危險因素選用：大多同意并采用wh0年齡因素扔缭，也有不采用者镰掐；腫瘤大小不同評分；判斷腫瘤大小的方法未解決琐幔。

(3)化療史的含義：不同看法炸诚，評分也不一。

(4)abo血型：不統(tǒng)一为稽。

(5)其他因素：手術(shù)因素也有作為危險因素碗屏。

(6)高危定義不統(tǒng)一：有分低危，高危疑苔；有分低危甫匹，中危，高危惦费。

(7)腫瘤評估及預(yù)測問題：子宮腫瘤大小何種方法來檢查判斷肺轉(zhuǎn)移灶檢查方法以X線或ct判斷兵迅；肺部微小轉(zhuǎn)移問題；ct對腦轉(zhuǎn)移的漏診問題薪贫。
理想的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤預(yù)后評分系統(tǒng)應(yīng)符合如下各點(diǎn)：

①能估價疾病及其分布恍箭；

②指導(dǎo)決定初次治療；

③個體生存情況瞧省。
現(xiàn)今各種分類法均不能完全滿足上述要求扯夭，所以仍需共同努力，以日趨完善鞍匾。

7.2000年figo關(guān)于gtt分期與預(yù)后評分新標(biāo)準(zhǔn)(表26) 改善了一些原臨床應(yīng)用過程中的脫節(jié)現(xiàn)象交洗。
修改后：

①abo血型作為影響預(yù)后因素被刪除；

②肝轉(zhuǎn)移的評分由原來2分上升為4分橡淑；

③總評分<6分者為低喂谷患者，≥7分為高蜗樵患者耀奠，刪除了中危評分，因?yàn)橹形Ｕ咭残柽M(jìn)行聯(lián)合化療二搀，故不再單獨(dú)列出先兆。
臨床診斷時應(yīng)結(jié)合解剖分期與預(yù)后評分，如一患者絨癌腦轉(zhuǎn)移诸恤，預(yù)后評分為16分爵例，則診斷時標(biāo)注“絨癌Ⅳ期：16”,該分期與評分標(biāo)準(zhǔn)更客觀地反映gtt的實(shí)際情況，在疾病診斷的同時微惦，更加簡明指出患者的分期之外的病情輕重及影響預(yù)后的危險因子豌淹。

8.病理學(xué)與預(yù)后的研究 早在1947年herting和sheldon提出葡萄胎組織學(xué)6級分級有預(yù)后意義以來，有關(guān)價值一直存在爭議，近來genest等又按上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行回顧性分析措坐，結(jié)果提示隨后的臨床過程牢辣，自然緩解率，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤持續(xù)存在拣播，腫瘤轉(zhuǎn)移晾咪，化療耐藥和生存率均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，組織分級并不能對用現(xiàn)代監(jiān)測和治療方法管理的病人提供有用的預(yù)后資料贮配，1972年谍倦，elston和bagshawe也提出病理組織學(xué)的3級分級法，北京協(xié)和醫(yī)院按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析泪勒，結(jié)論為細(xì)胞增生不同昼蛀，惡變率似有差別，但差異無顯著性圆存，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義叼旋，特別是無增生者也有發(fā)生惡變，因此也難以說明細(xì)胞增生和分化程度與惡變有什么關(guān)系沦辙。
至于惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病理學(xué)上有關(guān)細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞兩者比例與預(yù)后的關(guān)系也有不同意見夫植，e1-ston 1973年認(rèn)為其與預(yù)后無關(guān)，而1951年sutherland認(rèn)為細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞過多是惡性度增加的標(biāo)志怕轿，浙江醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院對惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤正常和腫瘤組織交界外的淋巴細(xì)胞偷崩，漿細(xì)胞，組織細(xì)胞撞羽，單核細(xì)胞等浸潤進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)組織反應(yīng)強(qiáng)度與預(yù)后有一定影響卒亩，反應(yīng)顯著者預(yù)后良好蚀攘。
惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的病理與預(yù)后有一定關(guān)系，如：

(1)細(xì)胞反應(yīng)：指病灶周圍存在的淋巴細(xì)胞划万，組織細(xì)胞嘴略，漿細(xì)胞等單個核細(xì)胞浸潤，可分為：
無反應(yīng)：病灶周圍無上述細(xì)胞招蠕。
輕度反應(yīng)：少數(shù)上述細(xì)胞卑蚓，分散在病灶周圍。
中度反應(yīng)：較多上述細(xì)胞倾莽，分散在病灶周圍径泉。
重度反應(yīng)：大量上述細(xì)胞，分散在病灶周圍板刑。

(2)兩種細(xì)胞比例缰兄。

(3)病灶中新鮮出血程度。

(4)滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度。
浙江醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院于20世紀(jì)70年代末對化療病人作子宮切除者也進(jìn)行上述研究觀察上煤，結(jié)果為病灶周圍有顯著反應(yīng)者其預(yù)后為好休玩，經(jīng)化療后病灶中仍以合體滋養(yǎng)細(xì)胞為主者，結(jié)合hcg下降不明顯劫狠，應(yīng)考慮耐藥拴疤；病灶中出血程度反映腫瘤細(xì)胞穿透，浸潤独泞，破壞能力強(qiáng)遥赚，也與惡性程度及預(yù)后有關(guān)；化療后病灶中滋養(yǎng)細(xì)胞增生仍以Ⅱ,Ⅲ級為主者阐肤，則預(yù)后也差凫佛。

9.細(xì)胞及分子遺傳學(xué)與預(yù)后的研究 有關(guān)研究提出雜合性葡萄胎比純合性葡萄胎有較高的惡性潛能；xy核型葡萄胎發(fā)生轉(zhuǎn)移和惡變率均較高孕惜，近來采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)和顯像式細(xì)胞計(jì)數(shù)方法對診斷愧薛，分型及推測預(yù)后有幫助，近來又用多聚酶聯(lián)反應(yīng)分析滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤dna以推測其預(yù)后衫画。

10.化療對預(yù)后的影響 不同化療藥物對滋細(xì)胞腫瘤的敏感性不一毫炉，采用化療的具體方案，單一或聯(lián)合用藥树季，化疔劑量垄套，是否正規(guī)化療，化療間隙時間令叉，療程不足沦浆，有否鞏固化療，化療過程中hcg下降程度溜帐，藥物副作用而影響化療将盾，化療抑制免疫功能等多種因素的對預(yù)后優(yōu)劣有關(guān)。

11.hcg值與預(yù)后的關(guān)系 從hcg對滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷勃核，治療和預(yù)后的作用來看均為理想的腫瘤標(biāo)記物再僧，當(dāng)存有活的腫瘤細(xì)胞時，hcg會不斷產(chǎn)生俩孽，對滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的隨訪價值甚大猬听，hcg值升高提示有增生或惡變，比臨床癥狀出現(xiàn)及X線要早數(shù)周至數(shù)月患达，goldstein把葡萄胎清宮后hcg下降曲線分為4型记令，如圖7所示。
Ⅰ,Ⅱ型在8周內(nèi)下降至正常伴鳖，Ⅲ型hcg降至正辰谥担或某一水平后又迅速上升徙硅，Ⅳ型hcg始終處于高值且持續(xù)上升，Ⅰ,Ⅱ型曲線的患者呈良性經(jīng)過搞疗，后二型稱之為持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞疾患嗓蘑。
日本婦產(chǎn)科學(xué)會提出葡萄胎排凈后hcg下降要分兩型：順利型(Ⅰ型),其標(biāo)準(zhǔn)為免疫試驗(yàn)?zāi)蛑衕cg值在第5周時為1000u/l以下，8周時為100u/l以下匿乃，11周時為20u/l以下(即lh水平);如hcg高于以上標(biāo)準(zhǔn)桩皿，則為非順利型(Ⅱ型),對滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤接受化療者而言，并不是僅根據(jù)一兩次hcg值來決定幢炸，而是應(yīng)重視分析每個病人的hcg動態(tài)變化泄隔，goldstein認(rèn)為接受化療病人每周應(yīng)測1次hcg,如hcg滴度在化療18天內(nèi)下降1個對數(shù)，就不必再進(jìn)一步化療宛徊，如果hcg下降小于1個對數(shù)或雖下降1個對數(shù)值佛嬉，但仍滯留在高值，持續(xù)3周以上或再次上升闸天，則需繼續(xù)化療暖呕。

12.避孕藥與預(yù)后之關(guān)系 有關(guān)這一問題至今仍有不同意見，stone等報(bào)道1976~1979年資料認(rèn)為：
①葡萄胎后使用口服避孕藥可遲緩hcg的下降侧碍；
②口服避孕藥者雾逢，hcg未達(dá)正常時，可能增加化療的機(jī)會赴仪；
③另外惡變率也比未服避孕藥組高赂阻，所以認(rèn)為口服避孕藥對葡萄胎清宮術(shù)后患者

日常護(hù)理
滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤吃哪些對身體好？
①應(yīng)選擇新鮮换橱、衛(wèi)生的食物邪慧。
②菜肴的品種要豐富，最好一餐中“什么都有”,避免反復(fù)吃一種报逛。
③主烦草、副食的比例宜為1:1,主食中應(yīng)米、面任疤、雜糧交替選用，并有粗糧惯狠，副食中蔬菜丙图、水果與含蛋白質(zhì)食物的量比例應(yīng)為5:
1.
④在蛋白質(zhì)食物中，動物性蛋白質(zhì)與植物性蛋白質(zhì)量的比例各半空猜，少用甜食和過成食物绽慈。
⑤脂肪量每天不宜超過509,少吃肉，多吃魚及互制品辈毯，應(yīng)盡量選擇有利于抗癌坝疼、防癌的食物搜贤。
葡萄胎術(shù)后飲食宜補(bǔ)充高蛋白質(zhì)食品，如奶類钝凶，瘦肉仪芒，魚，動物肝臟耕陷，紅棗掂名，赤豆等。河蟹哟沫，黃鱔饺蔑，黑魚。

專業(yè)指導(dǎo)
滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(疾病)至今由于真正的病因不清楚嗜诀，故迄今尚無預(yù)防葡萄胎發(fā)生的有效措施猾警。
1.實(shí)行計(jì)劃生育 一般來說我國實(shí)行計(jì)劃生育，控制人口增長瀑捣，采取了一系列的避孕措施饲残，積極開展優(yōu)生優(yōu)育工作，對減少和降低葡萄胎的發(fā)生及其惡變也起到積極作用肉棕。
2.預(yù)防性子宮切除 因?yàn)閻盒宰甜B(yǎng)細(xì)胞腫瘤除局部浸潤外驮桐，主要通過血行播散，所以對子宮切除方法也并不能完全防止惡變披腻，國外也有報(bào)道采用剖宮或子宮切除以后惡變機(jī)會增多寝丹，1989年第四屆世界滋養(yǎng)細(xì)胞疾病會議上菲律賓報(bào)告1619例葡萄胎，其中預(yù)防性子宮切除唱撩，化療加子宮切除共404例肩堡，子宮標(biāo)本病檢為惡性及隨訪后惡變僅35例，惡變率占總數(shù)的2.2%,比1976~1982年報(bào)告的惡變率7%為低殃倒，認(rèn)為采用上述兩措施都璃，可降低葡萄胎后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的發(fā)生率。
3.預(yù)防性化療 預(yù)防性化療藥物均有一定毒性梁泞，需要住院進(jìn)行以舒，費(fèi)用較大，為預(yù)防15%左右的病人發(fā)生惡變而對所有患葡萄胎者均進(jìn)行化療慢哈，需費(fèi)很大力量蔓钟，承擔(dān)一定風(fēng)險，是否合理值得慎重考慮卵贱，不宜將預(yù)防性化療列為常規(guī)滥沫，根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，只對一些惡變機(jī)會較大的病例進(jìn)行預(yù)防性化療键俱，如年齡>40歲兰绣，吸宮前子宮大于停經(jīng)月份世分，hcg值異常高者，葡萄胎排除后仍有癥狀缀辩，hcg一度下降又持續(xù)上升者或來自偏僻地區(qū)又無定期隨訪可能者臭埋，則可予考慮，目前多數(shù)均不主張對所有葡萄胎病人給予預(yù)防性化療雌澄，而主張?jiān)趆cg監(jiān)護(hù)下斋泄，根據(jù)葡萄胎排出后的hcg水平，子宮的大小略雪，有無黃素囊腫癌蚂，病人的年齡等決定是否給予預(yù)防性化療。
4.隨訪工作 預(yù)防葡萄胎后惡變摩赎，目前的關(guān)鍵是做好隨訪工作在策，因?yàn)橥ㄟ^隨訪能對發(fā)生惡變的病例做到早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早期治療隘唁，仍可以做到減少惡變造成的危害性敌灰。