無特殊人群

無傳染性

手外傷的臨床表現
1隔箍、手的開放性損傷包括刺傷谓娃，切割傷，撕裂傷蜒滩，擠壓傷滨达，爆炸傷和燒傷∩艿啵可引起毀形恃打、缺損钟唯，及功能障礙或喪失。
2市缠、手的屈肌損傷呈伸直位畸形掏谎，屈曲功能障礙。手的伸肌損傷呈屈曲位畸形钮瘪、伸直障礙锄菊，伸肌中央束斷裂，近指間關節(jié)“鈕扣”樣畸形湿铃，側束聯合腱斷裂占犹，遠指間關節(jié)呈錘狀指畸形。
3碉办、手的神經損傷理币，其支配區(qū)的感覺喪失及主動運動喪失可分別呈垂腕，猿手或爪狀手等畸形虐干。
4聋亡、手的血管損傷可引起回流障礙，或缺血壞死际乘，或呈伏克曼(vokkmann)肌攣縮坡倔。
5、手的骨關節(jié)損傷可因其骨折脫位而引起疼痛脖含、腫脹罪塔，各種畸形及異常活動养葵。

手外傷涉及神經征堪、肌肉、血管的損傷需作相應有關檢查关拒。斷指再植病人有時需檢測凝血酶原時間佃蚜，纖維蛋白原等。影響全身情況者行血液物化測定及血氣分析等着绊。
一谐算、皮膚損傷的檢查
1、了解創(chuàng)口的部位和性質：根據局部解剖關系畔柔，初步推測皮下各種重要組織如肌腱匙杏、神經、血管等損傷的可能性布橄。
2充陷、皮膚缺損的估計：創(chuàng)口皮膚是否有缺損、缺損范圍大小荠涂、能否直接縫合和直接縫合后是否會影響傷口愈合徊儿。
3灯趁、皮膚活力的判斷：損傷的性質是影響損傷皮膚活力的重要因素。切割傷泼剩，皮膚邊緣活力好稼炉，創(chuàng)口易于愈合；碾壓傷瓜释，可致皮膚廣泛撕脫草嫉；皮膚剝脫傷，皮膚表面完整险锻，而皮膚與其下的組織呈潛行分離症慰，皮膚與其基底部的血循環(huán)中斷，嚴重影響皮膚的存活现喳，應予高度重視凯傲。下列方法可以幫助判斷皮膚的活力。
(1)皮膚的顏色與溫度 如與周圍一致嗦篱，則皮膚活力正常冰单；如損傷局部呈蒼白、青紫且冰涼者灸促，表示活力不良诫欠。
(2)毛細血管回流試驗 即按壓皮膚表面時皮色變白，放開按壓的手指后皮色很快恢復紅色者腿宰，表示活力良好呕诉；皮色恢復緩慢，甚至不恢復者吃度，則活力不良或無活力。
(3)皮瓣的形狀和大小 舌狀皮瓣和雙蒂橋狀皮瓣活力良好贴硫，分葉狀或多角狀皮瓣其遠端部分活力常較差椿每，縫合后其尖端部分易發(fā)生壞死。
(4)皮瓣的長寬比例 撕脫的皮瓣除被撕脫的部分有損傷外英遭，其蒂部所來的血供也會有不同程度的損傷砂腰。因此皮瓣存活的長寬比例要比正常皮膚切取皮瓣時為小，應根據皮膚損傷的情況而定蔑氛。不能按常規(guī)的長寬比例來決定損傷皮膚的去留潘娄。
(5)皮瓣的方向 一般來講，蒂在肢體近端其活力優(yōu)于蒂在遠端者汇割。
(6)皮膚邊緣出血狀況 修剪皮膚邊緣時持拐，有點狀鮮紅色血液，后來血液緩慢流出恋得，表示皮膚活力良好啰哪；如皮膚邊緣不出血略菜，或流出暗紫色血液者，其活力差侵宝。
二池粘、肌腱損傷的檢查
肌腱斷裂表現出手的休息位發(fā)生改變。屈指肌腱斷裂時該手指伸直角度加大省喝。伸指肌腱斷裂則為該手指屈曲角度加大胆誊，而且該手指的主動屈指或伸指功能喪失，還會出現一些典型的畸形肛度，如指深输拇、淺屈肌腱斷裂、該手指呈伸直狀態(tài)贤斜。掌指關節(jié)背側近端的伸肌腱斷裂則掌指關節(jié)呈屈曲位策吠，近節(jié)指骨背側伸肌腱損傷則近側指間關節(jié)呈屈曲位，而中節(jié)指骨背側的施肌腱損傷則手指末節(jié)屈曲呈錘狀指畸形瘩绒。應該注意的是同一關節(jié)功能有多條肌腱參與作用者猴抹，其中一條肌腱損傷可不表現出明顯的功能障礙。
屈指肌腱的檢查方法為锁荔，固定傷指中節(jié)蟀给，讓病人主動屈遠側指間關節(jié)，若不能屈曲則為指深屈肌腱斷傷阳堕。固定除被檢查的傷指外的其他三個手指跋理，讓病人主動屈曲近側指間關節(jié)，若不能屈曲則為指淺屈肌腱斷裂恬总。當指深前普、淺屈肌腱均斷裂時，則該指兩指間關節(jié)不能屈曲辱雅。檢查拇長屈肌腱功能麦荸，則固定拇指近節(jié)，讓病人主動屈曲指間關節(jié)怨颜，也即蚓狀肌和骨間肌具有屈曲手指掌指關節(jié)的功能喷融，屈指肌腱斷裂不影響掌指關節(jié)的屈曲，應予以注意夯架。
三淹摧、神經損傷的檢查
手部的運動和感覺功能分別由來自臂叢神經根組成的正中神經、尺神經和橈神經支配批痘，手腕和手指屈伸活動的肌肉及其支配神經的分支均位于前臂近端钾抛。手部外傷時所致的神經損傷主要表現為手部感覺功能和手內在肌功能障礙。其主要表現為正中神經以拇短展肌麻痹所致拇指對掌功能障礙及拇耘昙、食指捏物功能障礙沈路，手掌骨側半计浮、拇、食加六、中指和環(huán)指橈側半掌面辫继，拇指指間關節(jié)和食、中指及環(huán)指橈側半近側指間關節(jié)以遠的感覺障礙俗慈。尺神經以骨間肌和蚓狀肌麻痹所致環(huán)姑宽、小指爪形畸形，骨間肌和拇收肌麻痹所致的froment征闺阱，即食指用力與拇指對指時炮车，呈現食指近側指間關節(jié)明顯屈曲、遠側指間關節(jié)過伸及拇指掌指關節(jié)過伸酣溃，指間關節(jié)屈曲瘦穆，以及手部尺側、環(huán)指尺側和小指掌背側感覺障礙赊豌。橈神經以腕部以下無運動支扛或，僅表現為手背橈側及橈側3個半手指近側指間關節(jié)近端的感覺障礙。
四碘饼、血管損傷的檢查
了解手部主要血管有無損傷熙兔、損傷的性質和程度，手部血循環(huán)狀況和血管損傷可通過手指的顏色艾恼、溫度和毛細血管回流試驗和血管搏動來判斷候妻。皮色蒼白、皮溫降低执摆、指腹癟陷柒拌、毛細血管回流緩慢或消失、動脈搏動小時蚤件，表示為動脈損傷欢兑。皮膚青紫、腫脹完株、毛細血管回流加快、動脈搏動良好峦夺，則為靜脈回流障礙颁殃。
手部血運豐富，側支循環(huán)多拄屈，主要靠尺動脈和橈動脈供血显钙。尺、橈動脈在手掌部有掌淺弓和掌深弓相互溝通斋值，手掌的兩動脈弓完整時绑雄，尺展辞、橈動脈的單獨損傷，很少會引起手部血循環(huán)障礙万牺。allen試驗可檢查尺罗珍、橈動脈是否通暢和兩者間的吻合情況。具體方法：讓病人用力握拳脚粟，將手中血液驅至前臂覆旱，檢查者用兩手拇指分別用力按壓前臂遠端尺、橈動脈核无，不讓血流通過扣唱，再讓病人伸展手指，此時手部蒼白缺血团南，然后放開壓迫的尺動脈噪沙，讓血流通過則全手迅速變紅，重復上述試驗吐根，若放開尺動脈或橈動脈壓迫后正歼，手部仍呈蒼白，則表示該動脈斷裂或栓塞佑惠。
五侠呛、骨關節(jié)損傷的檢查
局部疼痛、腫脹及功能障礙者凯践，疑有骨關節(jié)損傷披锨，如手指明顯縮短，旋轉符站、成角或側偏畸形及異陈粞埃活動者則可確診為骨折。凡疑有骨折者應拍攝X線片弯沥，了解骨折的類型和移位情況除阐，為其治療作準備，因此鸳辛，X線拍片應列為手外傷的常規(guī)檢查消贼。除拍攝正側位和X線片外，特別是掌骨在側位片時重疊舒疚，應加拍斜位片异凹。
檢查腕關節(jié)和手指各關節(jié)功能時，以關節(jié)完全伸直為0度兜畸。各關節(jié)活動范圍存在個體差異努释，且尚無精確的統(tǒng)計數字，檢查時應注意雙側對比，正常情況下伐蒂，腕關節(jié)掌屈50度~60度煞躬，背伸50度~0度，橈偏25度~30度逸邦，尺偏30度~40度恩沛。兩腕關節(jié)活動度的對比可將兩手掌合攏用力伸腕和兩手背合攏用力屈腕，分別觀察雙側腕關節(jié)的掌屈和背伸活動度的差別昭雌。
拇指掌指關節(jié)屈伸范圍大者可達90度复唤，一般為30度~40度。指肩關節(jié)為80度~90度烛卧。拇指外展即拇指與手掌平行方向伸展為90度佛纫，內收至食指近節(jié)橈側為0度，拇指對掌以拇指指腹與小指指腹對合為標準总放。
手指掌指關節(jié)屈曲80度~90度呈宇，過伸0度~20度，近側指間關節(jié)屈曲90度~100度侥嫂，伸0度省牍。原側指間關節(jié)屈曲70度~90度，伸0度莽入。手指以中指為中心淀爆，遠離中指為外展靠攏中指為內收，內收外展的活動度為30度~40度押棋。

診斷依據
1余源、具有開放性或閉合性外傷史。
2范益、具有上述1項或多項癥狀及體征天枣。
3、X線攝片可見骨關節(jié)損傷虫犀。
4袖指、emg,doppkes檢查，akkes試驗可發(fā)現神經肌肉证莺，血管的損傷熟什。
鑒別診斷
1、開放性損傷：開放性損傷是指存在皮膚破損的手部外傷猜旬。
2腻菇、閉合性損傷：對于閉合性損傷，大多數患者容易忽略其嚴重性昔馋。

怎樣對手外傷進行治療
治療原則
1.嚴重手外傷需現場急救，止血、包扎秘遏，轉送條件較好醫(yī)院丘薛。

2.開放性手外傷早期徹底清創(chuàng)，盡量無張力下一期閉合傷口邦危。有張力創(chuàng)面行皮片移植或皮瓣移植等一期復蓋創(chuàng)面洋侨。

3.血管損傷影響血運者行血管吻合修復。

4.神經損傷應早期修復倦蚪，污染或缺損者行二期移植希坚。

5.肌腱斷傷爭取一期修復，污染重或腱鞘區(qū)的屈肌腱可行二期修復或肌腱移植陵且。

6.骨折脫位應先行內固定裁僧，要求牢固，以不影響關節(jié)面為最理想垃准。
用藥原則
1.根據受傷性質具體選擇用藥類型及同類型的不同檔次智榆。

2.抗生素、維生素儿趋、止痛劑為常規(guī)用藥档低。

3.如神經血管移植或斷指再植，用藥涉及面廣且用藥檔次提高蛔乖。
早期傷情評估
由于手部的結構非常精巧而復雜梭甸，所以，損傷后如何準確地判斷傷情就顯得非常重要赃剂。在手外傷中蜜雏，皮膚往往是最先受累的組織，其次是肌肉锣裆、肌腱拒凝、神經、血管和骨關節(jié)泞驴。

1. 皮膚傷情的判斷：皮膚的破損是非常直觀的牢裳，但是，不同類型的皮膚破損叶沛，其預后也不同蒲讯，皮膚的銳器劃傷相對而言比較容易處置，而梳棉機傷或大面積的皮膚剝脫或缺損就非常棘手了灰署。由于梳棉機傷會將皮膚切割為一縷一縷的判帮，幾乎無法很好地縫合修復。而大面積的皮膚剝脫傷又常常難以判斷剝脫的皮膚是否還殘存血運溉箕，回植后是否會出現壞死晦墙。即使是皮膚的銳器劃傷也不可掉以輕心，如果是被切肉的刀劃傷，由于刀上沾染了肉漿一類的異源性蛋白質晌畅，使得傷口非常容易感染和不愈合但指，同樣的情況也會出現于人或動物咬傷的傷口。

2. 神經損傷的判斷：如果損傷部位以遠出現了感覺的減退抗楔、消失和(或)運動的障礙棋凳，就要高度懷疑是否傷及了神經，此時连躏，到普通醫(yī)院去進行清創(chuàng)縫合就已經不夠了朵椿，一定要到手外科專科就診怠义，爭取早期修復神經損傷俭宁，以取得盡可能好的療效。

3. 血管損傷的判斷：在開放性損傷中俘噩，出血是在所難免的辱折，但是，如果出現傷口噴射性出血逾辕，則可能傷及動脈财调，此時要及時進行按壓止血，或在其近心端上止血帶止血煮沸，否則兔触，患者有可能會很快因為失血而休克，甚至危及生命腾枣。另外审炬，如果出現傷口遠端蒼白、無脈跨跨、皮溫明顯減低潮峦，多提示該部位血運極差，不吻合血管勇婴、重建血液循環(huán)則肢體不能得以保全忱嘹，此時，應將患者直接送至有手外科尭剩科的醫(yī)院救治拘悦，以免因為反復轉院而耽誤了治療。

4. 肌肉橱脸、肌腱損傷的判斷：如果出現某一個或某幾個手指的活動障礙础米，而不合并感覺的減退，則有可能是因為肌腱或肌肉損傷所致添诉，此時應找手外科屍ㄉ＃科醫(yī)生予以修復医寿。

5. 骨、關節(jié)損傷的判斷：如果出現骨掏颊、關節(jié)部位的畸形糟红、反常活動锌褒，或者局部的明顯腫脹和壓痛，都提示有骨绍堪、關節(jié)損傷的可能性勇湃，此時，應拍片明確損傷的嚴重程度璃疫。在手部拍片時要注意不要僅拍全手的正位片和斜位片迅忙，而應針對某一個具體的手指或關節(jié)拍攝正位、側位和斜位片窖韧。這樣姆巨，才不至于導致漏診。
麻醉選擇
大多數綜合性醫(yī)院對于手外傷都不太重視姐蝠，往往在急診手術室進行簡單地局部麻醉就進行手術嫩碘，但是，由于局部麻醉的鎮(zhèn)痛效果不佳幕柬，而且麻醉范圍較小臊啃，這樣不利于徹底清創(chuàng)和全面地進行損傷探查，非常容易導致清創(chuàng)不徹底或漏診拆内、漏治旋圆。
一般而言，推薦對于手外傷選擇臂叢神經阻滯麻醉麸恍，這樣麻醉可以基本覆蓋整個上肢灵巧，也便于使用氣壓止血帶，不僅可以減少手術過程中的出血抹沪，而且也可以使手術野更加干凈刻肄，有利于提高手術效率。
當然采够，如果只是指端的損傷肄方，且不考慮進行其他的皮瓣轉位手術，也可進行指根麻醉結合使用指根止血帶蹬癌。目前比較流行的指根麻醉是進行屈指肌腱鞘內注射麻醉权她，這種麻醉的優(yōu)點是只注射一針即可達到麻醉的效果，患者的痛苦小逝薪，而且麻醉效果肯定隅要。
如果存在多個肢體的損傷蝴罪，或者計劃實施其他部位的皮瓣或組織瓣轉位手術，或者患者是小兒讥啤，不能配合麻醉驱糜，則可以考慮實施全身麻醉。
急診清創(chuàng)
開放性傷口的急診清創(chuàng)是至關重要的睬仿，清創(chuàng)的好壞直接決定了患者術后傷口是否可以一期愈合喧弦，是否會出現感染。清創(chuàng)時竹小，應盡量將壞死吕迁、失活的組織以及嚴重污染的組織予以徹底清理，然后傲钳，反復用生理鹽水肿圾、雙氧水以及碘伏沖洗創(chuàng)面，沖洗后棺昵，如有必要還需二次清創(chuàng)簇戳，直至創(chuàng)面清潔、新鮮為止销贝。
既往的手外科教科書非常強調徹底清創(chuàng)樊展，即將所有污染的組織都予以清除，清創(chuàng)徹底后鸽心，再對一些重要組織進行重建滚局。但是，對于很多重要組織(如神經顽频、主干動脈等),一旦去除后其重建的效果都可能不盡如人意藤肢，加之現代抗生素技術的進步，使得大夫可以在某些情況下進行有限的清創(chuàng)糯景，保留一些被輕度污染的重要組織嘁圈，或僅剝離其污染的外膜組織，通過對局部污染組織的病原學培養(yǎng)和藥敏實驗蟀淮，再輔以局部或全身使用抗菌素最住，來盡量保全患肢的功能。
對于污染嚴重怠惶、傷口開放時間較長的病例涨缚，應考慮是否存在產氣莢膜桿菌感染的可能性，所以策治，在手術前要進行傷口滲液的涂片檢查脓魏，檢查是否存在革蘭氏陽性粗大桿菌或莢膜的存在，如果疑似產氣莢膜桿菌感染肄埠，應在單獨隔離的手術間進行手術妄舅，手術傷口不宜一期關閉(或者在清創(chuàng)后反復涂片確認再無粗大桿菌或芽孢時知狂，方可關閉傷口),術后如有條件，可輔助進行高壓氧治療和绳。
術中傷情評估
在手術中啰痒，清創(chuàng)后，手術醫(yī)生應該進一步確認術前的傷情評估結果挺教，如果發(fā)現新的損傷锥拖，應予以詳細記錄，并盡可能一期修復孙鼎。
修復與重建
如果傷口不是污染特別嚴重榨厚，手部的外傷都主張進行一期的組織修復與重建，無論是皮膚升慕、肌腱，還是骨骼害切、神經旅急，如果存在缺損，除了一些特殊情況牡整，都應進行組織移植藐吮，因為如果勉強對合，很可能造成組織攣縮或短縮而嚴重影響功能和外觀逃贝。
當然谣辞，在傷口污染嚴重的情況下，進行一期的組織修復是存在一定的風險的沐扳，在這種情況下也可以暫時先行清創(chuàng)術泥从，待二期再行組織的修復與重建。
術后處理
手部傷口一般2天拔除引流條沪摄，如果傷口是置管引流躯嫉，則要視引流量的多少來決定拔管的時間，一般是在24小時內引流量少于15ml時即可拔管杨拐。手部傷口如無感染祈餐，不必經常換藥，5-7天進行一次傷口換藥即可哄陶。如果傷口滲出較多萤翔，可1-2天換一次藥。如患者血糖正常勋匙，傷口無感染讼谅，可于術后12-14天拆線。對糖尿病患者反饲，拆線可延遲捎梢。
斷指(斷肢)再植術后邓刻、合并血管損傷或進行游離組織移植術后的患者，術后應盡量減少各種誘發(fā)血管收縮的因素摹搂，以免因術后血管危象而導致手術失敗锦是。首先要盡量減少疼痛的刺激，可以使用止痛藥指佳、止痛泵等漓琢，其次要盡量避免寒冷和香煙的刺激。當然捏梯，如果有條件使用適當的解痙稿施、擴血管藥物會更好一些，也可以使用烤燈對患肢進行照射培他。
對于合并血管鹃两、肌腱、神經損傷的患者舀凛，一般術后都會輔助石膏固定俊扳，此類石膏一般需要固定3-4周，在石膏固定期間猛遍，不要擅自去除石膏馋记，否則容易導致縫合的血管、肌腱或神經再次斷裂懊烤。石膏拆除后梯醒，應在醫(yī)生指導下進行功能鍛煉，對于有特殊要求的患者或對石膏過敏的患者腌紧，也可以使用各種支具進行固定茸习。
對于經過功能鍛煉仍存在部分功能障礙的患者，可在第一次手術后4-6個月考慮進行二次手術進行組織的松解寄啼、修復或功能重建手術逮光。

日常護理
1、調整日常生活與工作量诬簇，有規(guī)律地進行活動和鍛煉蔬澜，避免勞累。
2芜既、保持情緒穩(wěn)定阶糖，避免情緒激動和緊張。
3庵锰、保持大便通暢秃练，避免用力大便，多食水果及高纖維素食物陪孩。
4雁痪、避免寒冷刺激钳砰，注意保暖。

日常預防
1猴襟、在日常生活中许话，要保護好自己，避免外傷曼庆。