冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者多見(jiàn)

急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)：
1.急性心肌梗塞的先兆多數(shù)病人發(fā)病前一二日至數(shù)周會(huì)出現(xiàn)先兆遵盼，其中以頻發(fā)心絞痛最常見(jiàn)谤郑，其次是胸悶。臨床有下列情況應(yīng)視為急性心肌梗塞先兆：
(1)原來(lái)穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運(yùn)動(dòng)耐量突然下降刑映。
(2)心絞痛發(fā)作的頻度直呈、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間增加，誘發(fā)因素不明顯射粹，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o(wú)效暑尝。
(3)心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)新的臨床表現(xiàn)，如伴有惡心雅镊、嘔吐、出汗刃滓、心悸或心動(dòng)過(guò)緩仁烹，疼痛放射到新的部位，出現(xiàn)心功能不全或原有的心功能不全加重咧虎，或出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常卓缰。
(4)心電圖出現(xiàn)新的變化，如t波高聳砰诵，st段一時(shí)性明顯抬高(變異型心絞痛)或壓低征唬，t波倒置加深等。
識(shí)別急性心肌梗塞的先兆并予以積極的內(nèi)科治療茁彭，可使部分病人免于發(fā)生心肌梗塞总寒。
2.急性心肌梗塞的常見(jiàn)癥狀(1)疼痛 是急性心肌梗塞中最早出現(xiàn)和最為突出的癥狀，其性質(zhì)與發(fā)生部位均與心絞痛很相似理肺，須予以鑒別摄闸。心肌梗塞的疼痛多無(wú)明顯誘因，常發(fā)生于安靜時(shí)妹萨。發(fā)作后經(jīng)安靜休息或含服硝酸甘油均不能使之消失蟹故，疼痛持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)，甚至?xí)r輕時(shí)重達(dá)數(shù)日之久剃杯，痛勢(shì)更為劇烈逾丑，難以忍受，常需用麻醉性強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥才能減輕沽糕，患者常煩躁不安嘲孙，恐懼或?yàn)l死感，不像心絞痛時(shí)呆立不動(dòng)比摆，疼痛范圍較心絞痛更廣傻牙，常包括整個(gè)心前區(qū)，也可放射到下頜或頸休台、背等處阐泻，但不如心絞痛時(shí)明顯。老年人征啦、糖尿病患者担急、腦血管病變患者，可以無(wú)明顯胸痛，而以心律失常或心力衰竭為首發(fā)癥狀蚁趁，稱(chēng)為“無(wú)痛性心肌梗死”,應(yīng)注意此類(lèi)病人的不典型表現(xiàn)裙盾。急性下壁心肌梗塞時(shí)可主要表現(xiàn)為上腹痛，可被誤為胃穿孔他嫡、急性膽囊炎番官、膽石癥、急性胰腺炎等急腹癥钢属。
(2)全身癥狀有發(fā)熱徘熔、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等。一般在發(fā)病24~48小時(shí)出現(xiàn)淆党，體溫一般在38℃左右酷师，很少超過(guò)39℃,持續(xù)一周左右。若發(fā)熱持續(xù)超過(guò)一周或熱退后再出現(xiàn)染乌，或高熱超過(guò)39℃,應(yīng)懷疑并尋找有無(wú)并發(fā)感染山孔。
(3)胃腸道癥狀 相當(dāng)常見(jiàn)。發(fā)病早期荷憋，特別是當(dāng)疼痛劇烈時(shí)台颠。常發(fā)生惡心、嘔吐隔阔，少數(shù)病人并以此為主要癥狀果孝。腸脹氣亦不少見(jiàn)。偶爾贵式，病人還有頑固性呃逆炼缰。
(4)心律失常 發(fā)生率高達(dá)75%~95%.在發(fā)病早期即可出現(xiàn)。各種心律失常以室性心律失常最多幾尢衬榕，尤其是室性過(guò)早搏動(dòng)脸婉，其嚴(yán)重性在于能引發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。如室性過(guò)早搏動(dòng)表現(xiàn)為頻發(fā)(每分鐘5次以上)杈夜、成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)尝赵、多源以及早搏落在前一心搏的t波上(r on t),常為室顫先兆。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn)盹组，嚴(yán)重者可出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯弓呵。前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常，下壁(膈面)心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯哄避，前壁心肌梗塞如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯表明梗塞范圍廣泛茉漂，情況嚴(yán)重，病死率高達(dá)80%.(5)充血性心力衰竭 發(fā)生率為24%~48%,主要表現(xiàn)為急性左心衰竭誉简，出現(xiàn)雙肺濕羅音碉就，竇性心動(dòng)過(guò)速及第三心音奔馬律盟广，可有輕重不一的呼吸困難，嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫瓮钥。嚴(yán)重右心室梗塞可有右心衰竭的臨床表現(xiàn)筋量，伴血壓下降，肺部羅音和呼吸困難反而不明顯碉熄。
(6)休克 急性心肌梗塞中心源性休克的發(fā)生率為4.6%~16.1%,是由于心肌梗塞面積廣泛(超過(guò)40%),心排血量急劇下降所致桨武。表現(xiàn)為：收縮壓低于12kpa(90mmHg)或高血壓病人收縮壓較以往基數(shù)下降10.6kpa(80mmHg),低血壓持續(xù)30分鐘以上；有器官灌注不足表現(xiàn)锈津，如神志呆滯或混亂玻募、四肢冰涼、發(fā)紺一姿、出汗、高乳酸血癥等跃惫，尿量少于每小時(shí)20ml.診斷心原性休克須排除由于劇烈胸痛叮叹、嚴(yán)重心律失常及低血容量所致的低血壓。心源性休克常與不同程度的充血性心力衰竭合并存在溺联，其病死率在50%~100%.當(dāng)病人出現(xiàn)難以解釋的心率增快济问、血壓下降、尿量減少或皮膚濕冷等任何一項(xiàng)捻境，均應(yīng)注意病人發(fā)生心源性休克的可能性吝殖，并給予積極的治療以預(yù)防其發(fā)生，早期治療能提高心元性休克的存活率炸鹅。對(duì)其他各種原因引起的低血壓亦應(yīng)及時(shí)處理和糾正帚颤，因其即使嚴(yán)重程度較低，亦可使心肌的缺血性損傷加重?cái)U(kuò)大肮渣，進(jìn)一步導(dǎo)致更嚴(yán)重的休克饮噪。心律失常、心力衰竭及心源性休克是急性心肌梗塞的重要臨床表現(xiàn)距肯，但也可視為急性心肌梗塞最常見(jiàn)膏姨、最重要的并發(fā)癥。

急性心肌梗塞的診斷：
一棺衬、常見(jiàn)體征1.血壓除發(fā)病早期可出現(xiàn)一過(guò)性血壓增高外橙喘，幾乎所有患者在病程中都會(huì)有血壓降低。起病前有高血壓者胶逢，血壓可降至正常厅瞎，起病前無(wú)高血壓者，血壓可降至正常以下宪塔，且可能不再恢復(fù)到起病之前的水平磁奖。
2.心臟檢查心臟可有輕至中度增大囊拜；心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱比搭，可出現(xiàn)第三或第凹心音奔馬律冠跷。發(fā)生乳頭肌功能失調(diào)導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全者，心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音身诺；發(fā)生心室間隔穿孔者蜜托，胸骨左下緣出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴震顫霉赡。心包摩擦音多出現(xiàn)于發(fā)病的早期橄务，提示廣泛透壁心肌梗死。如心包摩擦音持續(xù)存在或在發(fā)病l0 d后山班穴亏，常提示梗死后綜合征的可能王庐。右室梗死較重者可出現(xiàn)頸靜脈怒張。
3.心律失常75%~95%的患者可出現(xiàn)心律失常毯创，起病24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)毫例，一般前壁心肌梗死以室性心律失常尤其是室性早搏多見(jiàn)，頻發(fā)苫七、成對(duì)惹捡、多源、r—on-t的室性早搏尼送，也可出現(xiàn)短陣室速男赴，常為室顫的先兆，可導(dǎo)致猝死鸭荡；下壁心梗以房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)垄减。
4.心力衰竭發(fā)生率約32%~48%,以急性左心衰竭多見(jiàn)，表現(xiàn)為呼吸困難鸽拱、煩躁拨才、咳嗽等，隨之出現(xiàn)頸靜脈怒張谓苟、肝臟腫大等右心衰竭的表現(xiàn)官脓。
5.心源性休克胸痛緩解后出現(xiàn)血壓下降(sbp<80mmHg),煩躁不安，甚至淡漠涝焙、皮膚濕冷卑笨、脈搏細(xì)數(shù)等，考慮為心源性休克仑撞。
三赤兴、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)白細(xì)胞計(jì)數(shù)起病24~48小時(shí)后增高，持續(xù)數(shù)日隧哮，與體溫升高平行發(fā)展桶良，計(jì)數(shù)10~20×10^9/l,中性粒細(xì)胞75%~90%,嗜酸粒細(xì)胞常減少或消失座舍。
(2)紅細(xì)胞沉降率約在起病后24~48小時(shí)出現(xiàn)增快，持續(xù)2~3周陨帆，常為輕一中度增快曲秉。
(3)血清酶測(cè)定①肌酸磷酸激酶(ck)a.ck活性測(cè)定 ck在急性心肌梗塞發(fā)病4~6小時(shí)左右開(kāi)始升高，18~24小時(shí)達(dá)到峰值疲牵，3日左右降至正常承二。對(duì)急性心肌梗塞的診斷其特異性和敏感性均高。b.ck—mb同工酶 除某些肌萎縮病人外岭复，ck—mb活性增高只見(jiàn)于急性心肌壞死時(shí)漠盔，故對(duì)診斷急性心肌梗塞具有高度敏感性和特異性。它的增高與陽(yáng)性心電圖有同等的診斷意義河美。若癥狀發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)仍無(wú)ck—mb活性者奸涤，大致可排除急性心肌梗塞。c.ck—mm同工酶亞帶測(cè)定 mm3/mm1比值超過(guò)0.5時(shí)有診斷意義殊划。ck—mm3/mm1對(duì)急性心肌梗塞診斷的意義在于：
第一物遗，此比值在發(fā)病后0.5小時(shí)就可升高，在極早期作出急性心肌梗塞的診斷在溶栓治療中可能有意義且奔；
第二，心肌梗塞面積很小時(shí)络骤，ck和ck—mb可能不出現(xiàn)陽(yáng)性改變此腊，而mm3/mm1可能因?yàn)樯倭康膍m3釋放入血而顯著升高，因此有助于小面積急性心肌梗塞的診斷朵令，也即是說(shuō)羊捧，對(duì)可疑急性心肌梗塞的診斷可能有重要意義。
②谷草轉(zhuǎn)氨酶(ast;sgot) 在起病8~12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始升高彼硫，24~48小時(shí)達(dá)高峰炊豪，3~6日降至正常。此酶增高缺乏對(duì)器官的特異性拧篮，亦見(jiàn)于心肌炎词渤、肺梗塞、肝或膽道疾患串绩、骨骼肌肉疾患及心臟手術(shù)等缺虐。
③乳酸脫氫酶(ldh) 起病后12~24小時(shí)開(kāi)始升高，3~4天達(dá)高峰礁凡，持續(xù)8~14日始恢復(fù)正常高氮，故適用于診斷病程已超過(guò)2~3目的病例。ldh含5種常見(jiàn)的同功酶顷牌，其中l(wèi)dh1主要來(lái)自心剪芍、腎和紅細(xì)胞塞淹，故其特異性較總ldh為高，ldh1/ldh2比率超過(guò)正常罪裹，診斷急性心肌梗塞的假陽(yáng)性?xún)H4%.④丙酮酸激酶(pk)pk也是一項(xiàng)敏感饱普、酶學(xué)指標(biāo)。血清pk活性值出現(xiàn)早绒催，消失快萨宙，動(dòng)態(tài)變化與ck—mb相似，且測(cè)定較ck—mb簡(jiǎn)單快速斜州，不需要特殊設(shè)備及試劑惦知。
(4)血清肌紅蛋白(smb)特異、有助于急性心肌梗塞早期診斷的動(dòng)態(tài)變化與ck—mb相似愁逝，且測(cè)定較smb在發(fā)病后4小時(shí)左右開(kāi)始升高爪辟，24小時(shí)多數(shù)恢復(fù)正常，故smb不但可供極早期診斷使用敷忠，而且有利于在急性期重復(fù)測(cè)定以發(fā)現(xiàn)新的或擴(kuò)大的梗塞既权。
(5)心肌肌凝蛋白輕鏈(cmlc)血中水平在起病4~6小時(shí)左右升高，并持續(xù)1周以上崎北，且特異性極高酌沥，故測(cè)定cmlc不僅可用于早期診斷急性心肌梗塞，而且也可作為晚期診斷的指標(biāo)松招。同時(shí)呵扛，由于其釋放形式緩慢而持久，早期冠脈再通過(guò)對(duì)整個(gè)cmlc的釋放筐带，特別是后期釋放影響不顯著今穿，因而有可能在早期再灌注治療中用于估測(cè)梗塞面積。
2.心電圖心電圖是確診急性心肌梗塞最有價(jià)值的檢查方法之一伦籍。急性心肌梗塞完整的心電圖診斷需具備壞死性q波蓝晒、損傷性st段和缺血性t波的改變以及這些改變的動(dòng)態(tài)演變，并且通過(guò)一定導(dǎo)聯(lián)上的上述改變反映心肌梗塞的部位帖鸦。
(1)心電圖的動(dòng)態(tài)演變 可分為極早期芝薇、急性期、亞急性期作儿、陳舊期四個(gè)階段剩燥。
①極早期 也稱(chēng)超急性期，在起病數(shù)小時(shí)后即可發(fā)生立倍，主要表現(xiàn)為：面向梗塞區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大直立的t波灭红，st段變直并斜行向上偏移與t波的前肢融合，以后st段斜行向上抬高可達(dá)1.0~1.5mv.與此同時(shí)口注，背向梗塞區(qū)的導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為st段下移变擒，稱(chēng)為“對(duì)稱(chēng)性改變”或“鏡面改變”.一般持續(xù)數(shù)小時(shí)相询，個(gè)別可持續(xù)1~2日。心肌梗塞極早期是一種危險(xiǎn)的臨床狀態(tài)蹂甥，此期電極不穩(wěn)定褒谒，原發(fā)性室顫的發(fā)生率高，易發(fā)生猝死虚缘。
②急性期 高聳的t波已下降奕喻，出現(xiàn)病理性q波或qs波，st段呈弓背狀抬高辐轧，t波后肢開(kāi)始倒置并逐漸加深摧篱，呈對(duì)稱(chēng)的箭頭樣。壞死型q波鬼涂、損傷型st段抬高和缺血性t波倒置在此期常同時(shí)并存松苹。此期持續(xù)數(shù)日至2周，原發(fā)性室顫的發(fā)生率較前少羔仅。
③亞急性期 st段于數(shù)日至2周左右逐漸回復(fù)到基線(xiàn)丘多，t波對(duì)稱(chēng)箭頭樣倒置加深，以后又逐漸變淺沉桌。此期持續(xù)數(shù)周至數(shù)月谢鹊。少數(shù)病人st段持續(xù)抬高超過(guò)基線(xiàn)，提示左心室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)持續(xù)存在或室壁瘤形成留凭。
④陳舊期 病理性q波可為此期唯一的心電圖表現(xiàn)撇贺，部分病例的病理性q波可變窄變淺，個(gè)別甚至可完全消失冰抢。r波電壓常比梗塞前略低。st段在等電位線(xiàn)上艘狭，如st段仍明顯抬高者挎扰，多為并發(fā)室壁瘤所致。t波可回復(fù)至正常巢音，也可有不同程度的慢性缺血改變遵倦。
(2)心電圖定位根據(jù)面向梗塞區(qū)導(dǎo)聯(lián)所顯示的特征性改變，可對(duì)心肌梗塞作出定位診斷官撼。
3.超聲心動(dòng)圖可顯示局部室壁運(yùn)動(dòng)障礙及測(cè)定射血分?jǐn)?shù)梧躺，也可檢出心臟破裂后急性心包積血或乳頭肌斷裂所致急性二尖瓣關(guān)閉不全。
4.血清心肌標(biāo)記物(1)肌鈣蛋白i(ctn1)或肌鈣蛋白t(ctnt):起病3—4小時(shí)后升高傲绣，ctni在11-24小時(shí)達(dá)高峰遣惊，7一lo天恢復(fù)正常；ctnt在24—48小時(shí)達(dá)高峰待鲤，10—14天恢復(fù)正常渠盅。敏感性和特異性均很高勃说，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)判斷是否有新的梗死不利供辰。
(2)肌紅蛋白：起病后2小時(shí)升高痒塞，12小時(shí)達(dá)高峰，24~48小時(shí)恢復(fù)正常梢苍。出現(xiàn)早洪磕，敏感性高，有早期輔助診斷作用诲有。
(3)ck—mb和ck:起病后4小時(shí)升高晋丑，16~24小時(shí)達(dá)高峰，3~4天恢復(fù)正常名篷，有較高的特異性经芋，對(duì)早期(<4小時(shí))診斷有重要價(jià)值，其升高程度能較準(zhǔn)確地反映梗死范圍途茫，其高峰時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功碟嘴。
(4)ldh:發(fā)病6—12小時(shí)升高，2~3天達(dá)高峰囊卜，持續(xù)1~2周才恢復(fù)正常娜扇，對(duì)就診較晚的患者有一定診斷價(jià)值，特異性也較低栅组，如：肺栓塞雀瓢、肝病、腎病玉掸、骨骼肌疾病等均升高刃麸。
四、臨床診斷思維1.診斷要點(diǎn)(1)缺血性胸痛的病史司浪。
(2)心電圖的動(dòng)態(tài)演變泊业。
(3)心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變。符合上述3條中的2條可確診啊易。
(4)急性心肌梗死引起的心力衰竭稱(chēng)為泵衰竭吁伺，按killip分級(jí)可分為：i級(jí)：無(wú)慢性心力衰竭；Ⅱ級(jí)：有左心衰竭堤酿，肺部啰音<50%肺野谷培；Ⅲ級(jí)，急性肺水腫镇评，全肺野水泡音藤侦；Ⅳ級(jí)：有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)變化。
2.診斷(1)不典型的急性心肌梗塞 我國(guó)約有1/3~1/4急性心肌梗塞病人的臨床癥狀很不典型，易被漏診或誤診啤都。老年人或糖尿病病人發(fā)生急性心肌梗塞時(shí)往往不出現(xiàn)疼痛癥狀砰穗，而表現(xiàn)為胸悶或氣促。下壁發(fā)生梗塞時(shí)病人可以上腹痛溃锤、惡心嘔吐等胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)渣么。急性心肌梗塞發(fā)病3小時(shí)內(nèi)病人可以各種心律失常為主要表現(xiàn)。急性大面積心肌梗塞時(shí)灿拗，病人可表現(xiàn)為突然咳嗽蛋鸡、氣促、肺部羅音侍上、四肢冷弓候、大汗、虛脫或暈厥他匪、血壓下降等菇存。有時(shí)不典型的心絞痛可表現(xiàn)為頭痛、咽痛邦蜜、牙痛或上頜痛等依鸥。當(dāng)年齡在40歲以上的病人出現(xiàn)難以解釋的上述癥狀時(shí)應(yīng)考慮發(fā)生了急性心肌梗塞的可能。另外悼沈，急性心肌梗塞病人的心電圖表現(xiàn)及心肌酶學(xué)檢查也可出現(xiàn)不典型改變贱迟。對(duì)于懷疑為急性心肌梗塞的病人應(yīng)根據(jù)臨床情況進(jìn)行綜合分析，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)絮供，必要時(shí)可作心肌核素顯像或超聲心動(dòng)圖檢查衣吠，直至心肌梗塞的診斷明確或排除。
(2)梗塞面積的估計(jì)急性心肌梗塞中壤靶，梗塞范圍的大小決定了病情的嚴(yán)重程度缚俏、近期和遠(yuǎn)期的預(yù)后，因此贮乳，估計(jì)梗塞面積意義十分重要忧换。可根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果和泵功能情況估計(jì)梗塞面積笆犀。當(dāng)梗塞面積在15%以?xún)?nèi)時(shí)，左室充盈壓開(kāi)始升高判原，但可無(wú)臨床體征锉纹，為泵功能i級(jí)。當(dāng)梗塞面積達(dá)20%時(shí)今天，左室射血分?jǐn)?shù)下降残宽，臨床出現(xiàn)肺底濕羅音及肺瘀血X線(xiàn)征，為泵功能1/級(jí)。當(dāng)梗塞面積達(dá)25%時(shí)父吧，肺毛壓顯著增高超過(guò)2.66kpa,臨床出現(xiàn)肺水腫征隧蜀，為泵功能Ⅲ級(jí)。當(dāng)梗塞面積超過(guò)35%時(shí)秉唇，臨床出現(xiàn)心原性休克素矛，為泵功能Ⅳ級(jí)。另外漆勉，心肌核素顯像及超聲心動(dòng)圖可直接顯示出梗塞范圍的大小撒蟀。
(3)無(wú)q波型心肌梗塞 有少數(shù)病例的心電圖始終都不出現(xiàn)q波，而表現(xiàn)為st—t或僅為t波的動(dòng)態(tài)演變温鸽，臨床將其稱(chēng)為無(wú)q波型心肌梗塞保屯。無(wú)q波型心肌梗塞在病理生理學(xué)、臨床表現(xiàn)涤垫、近期和遠(yuǎn)期預(yù)后以及治療措施等方面姑尺，都與有q波型心肌梗塞有重要區(qū)別。無(wú)q波型心肌梗塞的梗塞冠狀動(dòng)脈通暢率遠(yuǎn)高于有q波型心肌梗塞蝠猬，能存活的心肌數(shù)量較多切蟋，側(cè)支循環(huán)亦較豐富，住院期心力衰竭的發(fā)生率及住院期病死率均較低吱雏。但無(wú)q波型心肌梗塞的梗塞后心絞痛發(fā)生率較高敦姻，且再梗塞率與遠(yuǎn)期病死率較有q波型心肌梗塞高。遠(yuǎn)期病死率高的原因與再發(fā)性心肌缺血歧杏、再梗塞和缺血性心律失常引起的猝死有關(guān)镰惦。
(4)梗塞區(qū)延展與梗塞壁擴(kuò)展 前者指梗塞范圍擴(kuò)大，亦即壞死心肌數(shù)量增加犬绒。后者指梗塞早期梗塞區(qū)心肌持續(xù)的不成比例的變薄和擴(kuò)張娩伴，但不伴有壞死心肌數(shù)量的增加。前者實(shí)際是一種早期再梗塞的表現(xiàn)等吝，其臨床重要性顯而易見(jiàn)靠牙。急性心肌梗塞24小時(shí)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性胸痛、心律失吃笾校或臨床情況惡化虎疗，并伴有心電圖出現(xiàn)新的變化及血清ck或ck—mb再升高時(shí)，即為梗塞區(qū)延展熏虱。梗塞壁擴(kuò)展雖然沒(méi)有壞死心肌數(shù)量的增加榄缸，但導(dǎo)致無(wú)功能心肌節(jié)段面積擴(kuò)大，左室擴(kuò)大和變形浓盐，即發(fā)生“左室重構(gòu)”,這類(lèi)病人易發(fā)生心力衰竭涌疲、室壁瘤及心室穿孔。二維超聲心動(dòng)圖床邊動(dòng)態(tài)觀察能早期發(fā)現(xiàn)梗塞壁的擴(kuò)展。
3.危重指標(biāo)(1)心絞痛頻繁發(fā)作持續(xù)48小時(shí)以上九昵。
(2)心率持續(xù)增快超過(guò)每分鐘100次所脉，肺部羅音超過(guò)1/2肺野。
(3)心臟出現(xiàn)Ⅱ.以上收縮期雜音及心室性奔馬律育韩。
(4)血壓下降克蚂，收縮壓低于12kpa.(5)快速性心律失常，如房撲座慰、房顫陨舱、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫等反復(fù)發(fā)作版仔，不能控制游盲，或出現(xiàn)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩，或Ⅲ.房室傳導(dǎo)阻滯或三支阻滯蛮粮，伴晚電位陽(yáng)性者益缎。
(6)新出現(xiàn)雙束支阻滯或三支阻滯。
(7)心電圖出現(xiàn)壞死性q波的導(dǎo)聯(lián)增加然想，心肌酶下降后又升高莺奔。鑒別診斷：
1.不穩(wěn)定型心絞痛①發(fā)作時(shí)間一般不超過(guò)半小時(shí)。
②多伴有惡心变泄、嘔吐令哟、休克等。
③無(wú)血清酶學(xué)的特征性變化(肌鈣蛋白t可以增高).④心絞痛發(fā)作時(shí)st段明顯下降怔哮，或伴有t波倒置瓜收，無(wú)病理性q波。
⑤變異性心絞痛發(fā)作時(shí)鸡蒲，st段明顯抬高箭雪，t波直立，并可伴有室性心律失呈或緩慢性心律失常濒秸，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)st段明顯下降，但發(fā)作緩解后览止，st段很快回到等電位線(xiàn)上邢垮。
2.主動(dòng)脈夾層①胸痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，呈撕裂狀校增，起病突然黔攀，疼痛范圍較廣，除胸痛外呛疫，背部鲫肿、腰部、腹部和下肢均可有劇烈疼痛甫恩。
②兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別逆济。
③無(wú)ami心電圖及血清酶學(xué)的特征性改變。超聲心動(dòng)圖磺箕、X線(xiàn)或磁共振體層顯像有助于診斷奖慌。
3.急性肺動(dòng)脈栓塞起病突然，有胸痛松靡、呼吸困難或休克表現(xiàn)简僧。鑒別要點(diǎn)：
①常有發(fā)紺、頸靜脈充盈雕欺、肝大岛马、下肢水腫的表現(xiàn)。
②心臟檢查可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)屠列。
③心電圖呈電軸右偏啦逆、右室擴(kuò)大及si qⅢtⅢ,有明顯順鐘向轉(zhuǎn)位。
④血清乳酸脫氫酶可增加笛洛，但ldh1夏志、ck—mb不升高。
⑤超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)右室擴(kuò)大政庆、肺動(dòng)脈擴(kuò)張兰吁。肺動(dòng)脈造影可確診。
4.急性心包炎急性起病仲工，伴有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛肘抒。
①胸痛于咳嗽、深呼吸時(shí)加重渊唁。
②發(fā)病早期可聽(tīng)到心包摩擦音垄获。
③心電圖除avr導(dǎo)聯(lián)外其余導(dǎo)聯(lián)st段呈弓背向下抬高，無(wú)q波仆玖。
④無(wú)血清酶學(xué)的特征性變化彻虾。超聲心動(dòng)圖可資鑒別。
5.急腹癥急性膽囊炎歪低、膽石癥溅宅、潰瘍病穿孔、急性胰腺炎等常有上腹疼痛伴惡心盔曼、嘔吐或休克搪书，根據(jù)病史、腹部體征(上腹明顯壓痛或反跳痛)吴侦、心電圖和(或)血清酶學(xué)檢查加以鑒別屋休。

急性心肌梗塞的治療概要：急性心肌梗塞要盡力預(yù)防心肌梗死的發(fā)生坞古。在日常生活中要注意。急性心肌梗塞盡早挽救瀕臨死亡心肌劫樟。院前急救措施應(yīng)幫助已患有心臟病或有ami高危因素的患者提高識(shí)別ami的能力痪枫。一般治療，并與其他診斷同時(shí)進(jìn)行叠艳。再灌注治療再灌注治療的主要方法為溶栓治療奶陈。可通過(guò)藥物治療或者介入治療附较。要及時(shí)處理并發(fā)癥和觀察吃粒。急性心肌梗塞的詳細(xì)治療：急性心肌梗塞的預(yù)防：預(yù)防方法有冠心病心絞痛或者有冠心病危險(xiǎn)因素的人要盡力預(yù)防心肌梗死的發(fā)生，在日常生活中要注意以下幾點(diǎn)拒课。
(1)絕對(duì)不搬抬過(guò)重的物品徐勃。搬抬重物時(shí)必然彎腰屏氣。這對(duì)呼吸早像、循環(huán)系統(tǒng)的影響與用力屏氣大便類(lèi)似尤吟，是老年冠心病患者誘發(fā)心肌梗死的常見(jiàn)原因。
(2)放松精抻刷寨，愉快生活翁骗，對(duì)任何事情要能泰然處之。
(3)洗澡要特別注意铭懂。不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡引笛。水溫最好與體溫相當(dāng)，水溫太熱可使皮膚血管明顯擴(kuò)張肉诚。大量血液流向體表决毕。造成心腦缺血。洗澡時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)痊撤，因洗澡間一般悶熱h不通風(fēng)留满，在這樣環(huán)境中人的代謝水平較高，極易缺氧榔夹、疲勞喻谭，老年冠心病患者更是如此。冠心病程度較嚴(yán)重的患者洗澡時(shí)答渔，應(yīng)在他人幫助下進(jìn)行(4)氣候變化時(shí)要當(dāng)心关带。在嚴(yán)寒或強(qiáng)冷空氣影響下，冠狀動(dòng)脈可發(fā)生痙攣并繼發(fā)血栓沼撕，引起急性心肌梗死宋雏。氣候急劇變化、氣壓低時(shí)务豺，冠心病患者會(huì)感到明顯的不適磨总。國(guó)內(nèi)資料表明嗦明，持續(xù)低溫、大風(fēng)蚪燕、陰雨是急性心肌梗死的誘因之一招狸。所以。每遇氣候惡劣時(shí)邻薯，冠心病患者要注意保暖或適當(dāng)加服硝酸甘油類(lèi)擴(kuò)冠藥物進(jìn)行保護(hù)。急性心肌梗塞的治療：
(一)治療原則盡早挽救瀕臨死亡心肌乘凸，防止梗死面積擴(kuò)大厕诡，縮小梗死面積；及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理嚴(yán)重心律失常营勤、心力衰竭和各種并發(fā)癥倘封。防止猝死。
(二)院前急救1.院前延誤治療的原因流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)模鹿，ami(急性心肌梗死)死亡的患者中帚萧，約50%在發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常挚雾。顯然赔膳，ami患者從發(fā)病至治療存在時(shí)間延誤，其原因有：
①患者就診延遲钩氓；
②院前轉(zhuǎn)運(yùn)诸谨、入院后診斷和治療準(zhǔn)備所需的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，其中以患者就診延遲所耽誤時(shí)間最長(zhǎng)织刹。因此颖脸，ami院前急救的基本任務(wù)是幫助ami患者安全、迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院佛岛，以便盡早開(kāi)始再灌注治療翩赐；重點(diǎn)是縮短患者就診延誤的時(shí)間和院前檢查、處理键袱、轉(zhuǎn)運(yùn)所需的時(shí)間燎窘。
2.院前急救措施應(yīng)幫助已患有心臟病或有ami高危因素的患者提高識(shí)別ami的能力，以便自己一旦發(fā)病蹄咖，立即采取以下急救措施：
①停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)荠耽；
②立即舌下含服硝酸甘油片(0.6 mg),每5分鐘可重復(fù)使用。若含服硝酸甘油3片仍無(wú)效比藻，則應(yīng)撥打急救電話(huà)铝量，由急救中心派出配備有專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員、急救藥品和除顫器等設(shè)備的救護(hù)車(chē)银亲，將其運(yùn)送到附近能提供24小時(shí)心臟急救的醫(yī)院慢叨。隨同救護(hù)的醫(yī)護(hù)人員必須掌握除顫和心肺復(fù)蘇技術(shù)纽匙，應(yīng)根據(jù)患者的病史、查體和心電圖結(jié)果做出初步診斷和急救處理拍谐，包括持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測(cè)烛缔、舌下含服硝酸甘油、吸氧轩拨、建立靜脈通道和使用急救藥物践瓷。必要時(shí)給予除顫治療和心肺復(fù)蘇。盡量識(shí)別ami的高位橥ⅲ患者[如有低血壓(<100 mmHg)叶刮、心動(dòng)過(guò)速(>100次/分)或有休克、肺水腫體征],直接送至有條件進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的醫(yī)院藏苫。ami患者被送達(dá)醫(yī)院急診室后搓捅，醫(yī)師應(yīng)迅速做出診斷并盡早給予再灌注治療，力爭(zhēng)在10~20分鐘內(nèi)完成病史采集信炬、臨床檢查和記錄l份18導(dǎo)聯(lián)心電圖以明確診斷铆性。對(duì)st段抬高的ami患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)收住冠心病監(jiān)護(hù)病房(ccu)開(kāi)始溶栓移蔼】缒纾或在90分鐘內(nèi)開(kāi)始行急診ptca治療。在典型臨床表現(xiàn)和心電圖st段抬高已能確診為ami時(shí)备饭。絕不能因等待血清心肌標(biāo)志物檢查結(jié)果而延誤再灌注治療的時(shí)間奢惋。
(三)一般治療(1)休息：絕對(duì)臥床休息，進(jìn)易消化飲食乔蜀，保持大便通暢啸盲。
(2)吸氧：間斷或持續(xù)給氧，氧流量為2~4 l/min,(3)監(jiān)測(cè)：密切觀察血壓咱士、心率立由、心律、呼吸序厉、神志及全身情況锐膜，應(yīng)連續(xù)進(jìn)行心電示波監(jiān)測(cè)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓(pcwp)或中心靜脈壓弛房。
(4)護(hù)理：第1周以臥床休息為主道盏，一切日常生活由護(hù)理人員幫助進(jìn)行，然后逐漸在床上作四肢活動(dòng)文捶，甚至在床旁活動(dòng)荷逞。第2周幫助患者逐步離床站立和在室內(nèi)緩步走動(dòng)。第3周幫助患者到室外走廊慢步走動(dòng)粹排。近年提倡對(duì)無(wú)并發(fā)癥的患者种远，早期下床活動(dòng)涩澡，以活動(dòng)后不出現(xiàn)氣促，心率增快不超過(guò)10%受血壓不降低為度坠敷。
2.解除疼痛(1)靜脈使用硝酸甘油是緩解急性心肌梗死胸痛的常用方法汹涯，用法見(jiàn)下。
(2)嗎啡5~10mg皮下注射数屁，或哌替啶(度冷丁)50~100mg,肌內(nèi)注射片侧，必要時(shí)1~2小時(shí)后重復(fù)1次⊥父瘢或罌粟堿30~60rag,肌內(nèi)注射微悬。
(四)st段抬高或伴左束支傳導(dǎo)阻滯的ami住院治療l.一般治療ami患者來(lái)院后應(yīng)立即開(kāi)始一般治療，并與其他診斷同時(shí)進(jìn)行搜掸，重點(diǎn)是監(jiān)測(cè)和防治ami的不良事件或并發(fā)癥。
(1)監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電程挑、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)酝螃，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥臊耳。
(2)臥床休息疾隙；可降低心肌耗氧量，減少心肌損害颈侈。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥的ami患者一般臥床休息1~3日鸯两，病情不穩(wěn)定及高危患者的臥床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)长豁。
(3)建立靜脈通道钧唐；保持給藥途徑暢通。
(4)解除疼痛：嚴(yán)重疼痛會(huì)使患者煩躁不安匠襟、血壓增高钝侠、心率增快，增加心肌耗氧量酸舍。應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛帅韧、鎮(zhèn)靜劑。
1)嗎啡：5~l0mg皮下注射或2~5 mg靜脈注射啃勉，5~30分鐘可重復(fù)應(yīng)用忽舟，總量不宜超過(guò)15 mg.不良反應(yīng)有惡心、嘔吐淮阐、低血壓和呼吸抑制叮阅。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3分鐘靜脈注射納洛酮0.4mg(最多3次)以拮抗之泣特。
2)哌替啶：25~5omg肌注帘饶，4~6小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用蟹梗。亞冬眠療法：哌替啶25 mg、非那根12.5 mg肌注疯煮，4~6小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用尚稍。
3)硝酸甘油：持續(xù)靜脈滴注以增加冠脈血流，解除心肌缺血特掀，從而緩解疼痛竭珊。需要注意：如有血容量不足，右心室梗死時(shí)硝酸甘油易導(dǎo)致低血壓發(fā)生葬聘，需要補(bǔ)充血容量后再使用震头。
(5)吸氧：ami患者初起即使無(wú)并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧赖相，以糾正因肺淤血和肺通氣/血流比例失調(diào)所致的中度缺氧殊青。在嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫合并有機(jī)械并發(fā)癥的患者钳骚，多伴有嚴(yán)重低氧血癥酣婶，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。
(6)硝酸甘油貌嫡；ami患者只要無(wú)禁忌證比驻，通常使用硝酸甘油靜脈滴注z4~48小時(shí)。然后改用口服硝酸酯制劑(具體用法和劑量參見(jiàn)藥物治療部分).硝酸甘油的不良反應(yīng)有頭痛和反射性心動(dòng)過(guò)速岛抄，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生低血壓和心動(dòng)過(guò)緩别惦，加重心肌缺血。此時(shí)夫椭，應(yīng)立即停止給藥掸掸、抬高下肢、快速輸液和給予阿托品蹭秋，嚴(yán)重低血壓時(shí)可給多巴胺猾漫。硝酸甘油的禁忌證有低血壓(收縮壓低于90mmHg)、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(少于50次/分)或心動(dòng)過(guò)速(多于100次/分).下壁伴右室梗死時(shí)感凤，因更易出現(xiàn)低血壓悯周，也應(yīng)慎用硝酸甘油。
(7)阿司匹林：所有ami患者只要無(wú)禁忌證陪竿，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150~300 mg.(8)糾正水禽翼、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。
(9)阿托品：主要用于ami,特別是下壁ami伴有竇性心動(dòng)過(guò)緩/心室停搏和房播窒、室傳導(dǎo)阻滯患者硫忆，可給予阿托品0.5~10 mg靜脈注射，必要時(shí)每3~5分鐘可重復(fù)使用，總量應(yīng)<2.5 mg.阿托品非靜脈注射和用量大小((10)飲食和通便：ami患者需禁食至胸痛消失袭丛。然后給予流質(zhì)胃宰、半流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡普通飲食饲骂。所有ami患者均應(yīng)使用緩瀉劑垦适，以防止便秘時(shí)排便用力導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭旋逛。
2.再灌注治療再灌注治療的主要方法為溶栓治療矛塑。
(1)溶栓治療的適應(yīng)征1)2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)s段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mv、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv),或提示ami病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯(影響st段分析),起病時(shí)間<12小時(shí)妥触，年齡<75歲(acc/aha指南列為i類(lèi)適應(yīng)證).其對(duì)前壁心肌梗死媳厕、低血壓(收縮壓<100 mmHg)或心率增快(>100次/分)患者治療意義更大。
2)對(duì)st段抬高群镰、年齡>75歲的患者睬魂，無(wú)論是否溶栓治療，ami死亡的危險(xiǎn)性均很大(acc/aha指南到為Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證).3)st段抬高镀赌、發(fā)病時(shí)間12~24小時(shí)者溶栓治療收益不大氯哮，但有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛st段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者仍可考慮溶栓治療(acc/aha指南列為Ⅱb類(lèi)適應(yīng)證).4)高危心肌梗死、就診時(shí)收縮壓>180 mmHg和(或)舒張壓>110 mmHg的患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大佩脊，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡藩栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性蛙粘。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛垫卤、降低血壓(如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注威彰、β受體阻滯劑等),將血壓降至150/90 mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)穴肘。對(duì)這類(lèi)患者歇盼，若有條件，應(yīng)考慮直接ptca或支架置入術(shù)(acc/aha指南列為Ⅱb類(lèi)適應(yīng)證).雖有st段抬高评抚，但起病時(shí)間>24小時(shí)豹缀、缺血性胸痛已消失者或僅有st段壓低者不主張溶栓治療(acc/aha指南列為Ⅲ類(lèi)適應(yīng)證).(2)溶栓治療的禁忌證及注意事項(xiàng)1)既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件慨代。
2)顱內(nèi)腫瘤邢笙。
3)近期(2~4周)活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血，月經(jīng)除外品昭。
4)可疑主動(dòng)脈夾層越化。
5)入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓(>180/110 mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史。
6)目前正在使用治療劑量的抗凝藥(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率2~3),已知有出血傾向侍融。
7)近期(2~4周)創(chuàng)傷史疚逝，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間(>10分鐘)的心肺復(fù)蘇。
8)近期(<3周)外科大手術(shù)誊爵。
9)近期(<2周)在不能壓迫部位的大血管穿刺灿磁。
10)曾使用鏈激酶(尤其5日到2年內(nèi)使用者)或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶匆救。
11)妊娠嫁橱。
12)活動(dòng)性消化性潰瘍。
(3)溶栓劑的使用方法1)尿澈酶：根據(jù)我國(guó)的幾項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果赫裂。目前建議劑量為150萬(wàn)u左右晤哩，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500~l0 000 u,每12小時(shí)1次今燃，或低分子量肝素皮下注射侈净，每日2次。
2)鏈激酶或重組鏈激酶：根據(jù)國(guó)際上進(jìn)行的幾組大規(guī)模臨床試驗(yàn)及國(guó)內(nèi)的研究僧凤，建議150萬(wàn)u,于l小時(shí)內(nèi)靜脈滴注畜侦，配臺(tái)肝素皮下注射7500~10 000 u,每12小時(shí)1次，或低分子量肝素皮下注射躯保，每日2次旋膳。
3)重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-pa):國(guó)外較為普遍的用法為加速給藥方案(即gusto方案),首先靜脈注射15 mg,繼之在30分鐘內(nèi)靜脈滴注0.75 mg/kg(不超過(guò)50 mg),再在60分鐘內(nèi)靜脈滴注0.5 mg/kg(不超過(guò)35 mg).給藥前靜脈注射肝素5000 u.繼之以1000 u/h的速率靜脈滴注，以aptt結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量途事，使aptt維持在60~80秒验懊。鑒于東西方人群凝血活性可能存在差異，以及我國(guó)腦出血發(fā)生率高于西方人群尸变，我國(guó)進(jìn)行的tucc臨床試驗(yàn)證實(shí)义图，應(yīng)用50 mg rt-pa(8 mg靜脈注射，繼之以42 mg在90分鐘內(nèi)靜脈滴注召烂，配合肝素靜脈應(yīng)用碱工，方法同上)也取得較好療效，出血需要輸血及腦出血發(fā)生率與尿激酶無(wú)顯著差異奏夫。
3.藥物治療(1)硝酸酯類(lèi)藥物：常用的硝酸酯類(lèi)藥物包括硝酸甘油怕篷、硝酸異山梨酯和5-單硝山梨醇酯。綜合臨床試驗(yàn)資料顯示艳杯，ami患者使用硝酸酯可輕度降低病死率憎唯。ami早期通常給予硝酸甘油靜脈滴注24~48小時(shí)。其對(duì)ami伴再發(fā)性心肌缺血统褂、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患者更為適宜筛粘。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量開(kāi)始，即10 μg/min.可酌情逐漸增加劑量(每5~10分鐘增加5~10μg),直至癥狀控制颗手、血壓正常者動(dòng)脈收縮壓降低10 mmHg或高血壓患者動(dòng)脈收縮壓降低30 mmHg(為有效治療劑量).在靜脈漓注過(guò)程中付杰，如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓≤90 mmHg,應(yīng)減慢滴注速度或暫停使用研脸。靜脈滴注硝酸甘油以不超過(guò)100 μg/min為宜，過(guò)高劑量可增加低血壓的危險(xiǎn)蚓橡，對(duì)ami患者同樣是不利的或怜。硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注的時(shí)限為24~48小時(shí)，開(kāi)始24小時(shí)一般不會(huì)產(chǎn)生耐藥性抠佩，后24小時(shí)若硝酸甘油的療效減弱或消失可增加滴注劑量归衫。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為2~7 mg/h,開(kāi)始劑量為30μg/min.觀察30分鐘以上，如無(wú)不良反應(yīng)肺然，可逐漸加量蔫缸。靜脈用藥后可使用口服制劑，如硝酸異山梨酯或5-單硝山梨醇酯等繼續(xù)治療际起。硝酸異山梨酯口服常用劑量為10~20 mg,每日3~4次拾碌； 5-單硝山梨醇酯為20~40mg.每日2次。硝酸酯類(lèi)藥物的不良反應(yīng)有頭痛街望、反射性心動(dòng)過(guò)速和低血壓等校翔。該藥的禁總證為ami合并低血壓(收縮壓≤9o mmHg)或心動(dòng)過(guò)速(心率>100次/分).下壁伴右室梗死時(shí)，即使無(wú)低血壓也應(yīng)慎用灾前。
(2)抗血小板治療：冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成是導(dǎo)致ami的主要原因防症。在急性血栓形成中，血小板活化起著十分重要的作用哎甲∧枨茫抗血小板治療已成為ami的常規(guī)治療，溶栓前即應(yīng)使用炭玫。阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前臨床上常用的抗血小板藥物奈嘿。
1)阿司匹林：阿司匹林通過(guò)抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使血栓素a2(txa2)合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用憔剂。ami急性期摆螟，阿司匹林使用劑量應(yīng)在150~300 mg/d,首次服用時(shí)應(yīng)選擇水溶性阿司匹林或腸溶阿司匹林嚼服以達(dá)到迅速吸收的目的期第，3日后改為小劑量(50~100mg/d)維持艳拿。
2)噻氯匹定和氯吡格雷：噻氯匹定作用機(jī)制不同于阿司匹林，主要抑制adp誘導(dǎo)的血小板聚集舌必∠葑郑口服24~40小時(shí)起作用，3~5日達(dá)高峰巫紧。開(kāi)始服用的劑量為250 mg,每日2次福吩；1~2周后改為250 mg,每日1次維持。該藥起作用慢痹对，不適合急需抗血小板治療的臨床情況(如ami溶栓前),多用于對(duì)阿司匹林過(guò)敏或禁忌的患者或者與阿司匹林聯(lián)合用于置入支架的ami患者扰褒。該藥的主要不良反應(yīng)是中性粒細(xì)胞及血小板減少，應(yīng)用時(shí)需注意經(jīng)常檢查血象，一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)應(yīng)立即停藥贮芹。氯吡格雷是新型adp受體拮抗劑罪谢，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與噻氯匹定十分相似，與后者不同的是口服后起效快椭符，不良反應(yīng)明顯低于噻氯匹定荔燎，現(xiàn)已成為噻氯匹定替代藥物。初始劑量：300 mg.以后以75 mg/d維持销钝。
(3)抗凝治療：凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白而最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)有咨，因此抑制凝血酶至關(guān)重要。
1)普通肝素：肝素作為對(duì)抗凝血酶的藥物蒸健，在臨床應(yīng)用最普遍座享。對(duì)于st段抬高的ami,肝素作為溶栓治療的輔助用藥；對(duì)于非st段抬高的ami,靜脈滴注肝素為常規(guī)治療似忧。一般使用方法是先靜脈推注5000 u沖擊量征讲，繼之以1000 u/h維持靜脈滴注，每4~6小時(shí)測(cè)定1次aptt或act以便于及時(shí)調(diào)整肝素劑量橡娄，保持其凝血時(shí)間延長(zhǎng)至對(duì)照的1.5~2.0倍诗箍。靜脈肝素一般使用時(shí)間為48~72小時(shí)，以后可改用皮下注射7500 u,每12小時(shí)1次挽唉，注射2~3日滤祖。如果存在體循環(huán)血栓形成的傾向，如左心室有附壁血栓形成片家、心房顫動(dòng)或有靜脈血栓栓塞史的患者走木，靜脈肝素治療時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)或改口服抗凝藥物。肝素作為ami溶栓治療的輔助治療肿兴，隨溶栓制劑不同荡减，用法亦有不同。rt-pa為選擇性溶栓劑湖诅，半衰期短搂素，對(duì)全身纖維蛋白原影響較小，血栓溶解后仍有再次血栓形成的可能匕伶，故需要與充分抗凝治療相結(jié)合塑汽。溶栓前先靜脈注射肝素5000 u沖出量，繼之以1000 u/h維持靜脈漓注48小時(shí)括樟，根據(jù)aptt或act調(diào)整肝素劑量(方法同上);48小時(shí)后改用皮下肝素7500u,每日2次态练，治療2~3日。尿激酶和鏈激酶均為非選擇性溶栓劑手浙，對(duì)全身凝血系統(tǒng)影響很大聪僚，包括消耗因子v和因子Ⅷ,大量降解纖維蛋白原坦辟，因此溶栓期間不需要充分抗凝治療，溶栓后6小時(shí)開(kāi)始測(cè)定aptt或act,待aptt恢復(fù)到對(duì)照時(shí)間2倍以?xún)?nèi)時(shí)(約70秒)開(kāi)始給予皮下肝素治療章办。對(duì)于因就診晚已失去溶栓治療機(jī)會(huì)长窄，臨床未顯示有自發(fā)再通情況，或雖經(jīng)溶栓治療但臨床判斷梗死相關(guān)血管未能再通的患者纲菌，肝素靜脈滴注治療是否有利并無(wú)充分證據(jù)挠日；相反，對(duì)于大面積前壁心肌梗死的患者有增加心臟破裂的傾向翰舌。在此情況下嚣潜，以采用皮下注射肝素治療較為穩(wěn)妥。
2)低分子量肝素：鑒于低分子量肝素有應(yīng)用方便椅贱、不需監(jiān)測(cè)凝血對(duì)間懂算、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，建議用低分子量肝素代替普通肝素庇麦。由于制作工藝不同计技，低分子量肝素抗凝療效亦有差異，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥山橄，不是所有品種的低分子量肝素都能成為替代靜脈滴注普通肝素的藥物综非。
(4)β受體阻滯劑：β受體阻滯劑通過(guò)減慢心率、降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來(lái)減少心肌耗氧量傅煎，對(duì)改善缺血區(qū)的氧供需失衡琴偿，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效伴乐。在無(wú)該藥禁忌證的情況下應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用划葫。
1)β受體阻滯劑治療的禁忌證：
①心率<50次/分；
②動(dòng)脈收縮壓<100 mmHg;
③中重度左心衰竭(≥killipⅢ級(jí));
④二擒抠、三度房室傳導(dǎo)阻滯或pr間期>0.24秒扶眼；
⑤嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；
⑥末梢循環(huán)灌注不良瑰跳。
2)相對(duì)禁忌證：
①哮喘病史忍坯；
②周?chē)芗膊。?br>③胰島素依賴(lài)性糖尿病瓦统。
3)臨床應(yīng)用：常用的β受體阻滯劑有美托洛爾贿妹，常用劑量為25~50 mg,每日2~3次橡舟；阿替洛爾6.25~25 mg,每日2次金矛。用藥需嚴(yán)密觀察，使用劑量必須個(gè)體化勺届。在較急的情況下驶俊，如前壁ami伴劇烈胸痛或高血壓者娶耍，β受體阻滯劑亦可靜脈使用；美托洛爾靜脈注射劑量為每次5 mg,間隔5分鐘后可再給予1~2次饼酿，繼之口服劑量維持榕酒。
(5)血管緊張索轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ace1)1)acei 主要作用機(jī)制：是通過(guò)影響心肌重塑、減輕心室過(guò)度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和病死率故俐。幾項(xiàng)大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)(如isis-4想鹰、gissi-3、smiie和ccs-1)研究已確定药版，早期使用acei能降低ami病死率堆缘，尤其是前6周的病死率降低最顯著首潮，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無(wú)禁忌證的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開(kāi)始使用acei.2)acei的禁忌證：
①ami急性期動(dòng)脈收縮壓<90 mmHg;
②臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭(血肌酐>265μmol/l);
③有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者泌盒；
④對(duì)acei制劑過(guò)敏者；
⑤妊娠熔又、哺乳婦女等疤草。
3)acei的臨床應(yīng)用：acei使用的劑量和時(shí)限應(yīng)視患者情況而定，一般來(lái)說(shuō)氓暖，ami早期acei應(yīng)從低劑量開(kāi)始逐漸增加劑量失能。對(duì)于4~6周后無(wú)并發(fā)癥和無(wú)左心室功能障礙的ami患者，可停服acei制劑账姜；若ami,特別是前壁心肌梗死合并左心功能不全姓纲，acei治療期應(yīng)延長(zhǎng)。
(6)鈣拮抗劑：鈣拮抗劑在ami治療中不作為一線(xiàn)用藥徊疆。臨床試驗(yàn)研究顯示愕啰，無(wú)論是ami早期或晚期、q波或非q波心肌梗死棉莹、是否合用β受體阻滯劑温盅，給予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率，對(duì)部分患者甚至有害梢拜。因此改耽，在ami常規(guī)治療中鈣拮抗劑被視為不宜使用的藥物。
1)地爾硫卓：對(duì)于無(wú)左心衰竭臨床表現(xiàn)的非q波ami患者叁巨，服用地爾硫草可以降低再梗死發(fā)生率斑匪，有一定的臨床益處。ami并發(fā)心房顫動(dòng)伴快速心室率锋勺，且無(wú)嚴(yán)重左心功能障礙的患者蚀瘸，可使用地爾硫卓10 mg緩慢靜脈注射(5分鐘內(nèi)),隨之以5~l5μg/(kg·min)維持靜脈滴注。靜脈滴注過(guò)程中需密切觀察心率庶橱、血壓的變化贮勃，如心率低于55次/分贪惹，應(yīng)減少劑量或停用，靜脈滴注時(shí)間不宜超過(guò)48小時(shí)寂嘉。ami后頻發(fā)梗死后心絞痛者以及對(duì)β受體阻滯劑禁忌的患者使用此藥也可獲益奏瞬。對(duì)于ami合并左心室功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯泉孩、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩及低血壓(≤90 mmHg)者硼端，該藥為禁忌。
2)維拉帕米：在降低ami的病死率方面無(wú)益處寓搬。但對(duì)于不適合使用β受體阻滯劑者显蝌。若左心室功能尚好且無(wú)左心衰竭的證據(jù)，在ami數(shù)日后開(kāi)始服用此藥可降低患者的病死率和再梗死復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率唠俄。該藥的禁忌證同地爾硫卓惨浩。
(7)洋地黃制劑：ami 24小時(shí)之內(nèi)一般不使用洋地黃制劑。對(duì)于ami合并左心衰竭的患者杜戈，24小時(shí)后常規(guī)服用洋地黃制劑是否有益也一直存在爭(zhēng)議赫窄。目前一般認(rèn)為，ami恢復(fù)期拉拨，在acei和利尿劑治療下仍存在充血性心力衰竭的患者可使用地高辛臭脯。對(duì)于ami左心衰竭并發(fā)快速心房顫動(dòng)的患者，使用洋地黃制劑較為適合旦坷，可首次靜脈注射西地蘭0.4 mg,此后根據(jù)情況追加0.2~0.4 mg,然后口服地高辛維持谒娩。
(8)其他藥物1)鎂：ami早期補(bǔ)鎂治療是否有益，目前仍無(wú)定論庶鸡，因此目前不主張常規(guī)補(bǔ)鎂治療嵌障。以下臨床情況補(bǔ)鎂治療可能有效：
①ami發(fā)生前使用利尿劑，有低鎂沈宛、低鉀的患者畦盏；
②ami早期出現(xiàn)與qt間期延長(zhǎng)有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的患者。
2)葡萄靜胰島素-鉀溶液靜脈滴注(gik):最近一項(xiàng)小規(guī)模的臨床試驗(yàn)ecia顯示析既，使用大劑量靜脈滴注gik[25%葡萄糖-胰島素50u/l+氯化鉀80 mmol/l,以l.5 ml/(kg·h)速率滴注24小時(shí)]或低劑量靜脈滴注gik[10%葡萄糖+胰島素20 u/l+氯化鉀50 mmol/l,以1 ml/(kg·h)速率滴注]治療ami,均可降低復(fù)合心臟事件的發(fā)生率躬贡。
(五)并發(fā)癥及處理1.左心功能不全ami時(shí)，左心功能不全可由于病理生理改變的程度不同眼坏，臨床表現(xiàn)差異很大拂玻，表現(xiàn)為輕度肺淤血，或因每搏輸出量(sv)和心排血量(co)下降宰译、左室充盈壓升高而發(fā)生肺水腫檐蚜。當(dāng)血壓下降、嚴(yán)重組織低灌注時(shí)，發(fā)生心源性休克熬甚。ami合并左心功能不全時(shí)逢渔。臨床上出現(xiàn)程度不等的呼吸困難肋坚、脈弱及末梢灌注不良表現(xiàn)乡括。合并左心功能不全者必須迅速采集病史，完成體格檢查智厌、心電圖诲泌、血?dú)夥治觥⑿夭縓線(xiàn)檢查及有關(guān)生化檢查尔兆，必要時(shí)行床旁超聲心動(dòng)圖及漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定予裳。漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)適應(yīng)汪；
①?lài)?yán)重或進(jìn)行性充血性心力衰竭或肺水腫蜈坛；
②心源性休克或進(jìn)行性低血壓芙继；
③可疑的ami機(jī)械并發(fā)癥，如室間隔穿孔啦铣、乳頭肌斷裂或心包填塞锻碎；
④低血壓而無(wú)肺淤血，擴(kuò)容治療無(wú)效圈烘。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可為左心功能的評(píng)價(jià)提供可靠指征竖拢。當(dāng)肺毛細(xì)血管楔壓(pcwp)>18 mmHg、心臟指數(shù)(c1)<2.5 l/(min·m2)時(shí)表現(xiàn)為左心功能不全筋氮。pcwp>18 mmHg莫切、ci<2.2 l/(min·m2)、收縮壓<80 mmHg時(shí)為心源性休克心唆。當(dāng)存在典型心源性休克時(shí)贸伐，ci<1.8 l/(min·m2),pcwf>20 mmHg.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有pcwp、co怔揩、ci和動(dòng)脈血壓(常用無(wú)創(chuàng)性血壓測(cè)定棍丐，危重患者監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)血壓).(1)急性左心衰竭：臨床上表現(xiàn)為程度不等的呼吸困難，嚴(yán)重者可端坐呼吸沧踏，咳粉紅色泡沫痰歌逢。急性左心衰竭的處理如下，①適量利尿劑：killip Ⅲ級(jí)(肺水腫)時(shí)靜脈注射呋塞米20 mg.②靜脈滴注硝酸甘油：由10 μg/min開(kāi)始翘狱，逐漸加量秘案，直到收縮壓下降10%~15%,但不低于90 mmHg.③盡早口服acei:急性期以短散acei同為宜，小劑量開(kāi)始潦匈，根據(jù)耐受情況逐漸加量阱高。
④肺水腫合并嚴(yán)重高血壓是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)證。小劑量(10μg/min)開(kāi)始茬缩。根據(jù)血壓逐漸加量并調(diào)整至合適劑量赤惊，⑤洋地黃制劑在ami發(fā)病24小時(shí)內(nèi)使用有增加窒性心律失常的危險(xiǎn)吼旧。故不主張使用。在合并快速心房顫動(dòng)時(shí)未舟，可用西地蘭或地高辛減慢心室率嘶款。在左室收縮功能不全、每搏量下降時(shí)少烙，心率宜維持在90~110次/分居删，以維持適當(dāng)?shù)男呐叛俊?br>⑥急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者可行人工機(jī)械通氣治療。
(2)心源性休克：臨床上當(dāng)肺淤血和低血壓同時(shí)存在時(shí)尸褪，可診斷心源性休克榄兑。ami時(shí)心源性休克85%由于左心衰竭所致，但應(yīng)與心包填塞线区、升主動(dòng)脈夾層伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或ami嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥(如嚴(yán)重急性二尖瓣關(guān)閉不全和室間隔穿孔等)導(dǎo)致的心源性休克鑒別马窘。ami合并低血壓可能由低血容量引起⊥常患者嘔吐寡专、出汗、應(yīng)用硝酸甘油擴(kuò)血管治療均可引起前負(fù)荷減低而發(fā)生低血壓幌扁，但無(wú)呼吸困難和器官低灌注表現(xiàn)振袋，這時(shí)可謹(jǐn)慎擴(kuò)容治療。對(duì)廣泛大面積心肌梗死或高齡患者憎茂，應(yīng)避免過(guò)度擴(kuò)容誘發(fā)左心衰竭珍语。下壁ami合并右室心肌梗死時(shí)常見(jiàn)低血壓，擴(kuò)容治療是關(guān)鍵竖幔，若補(bǔ)液1~2 l后心排血量仍不增加板乙，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥多巴酚丁胺[3~5μg/(kg·min)].1)心源性休克的處理①在嚴(yán)重低血壓時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴胺5~15μg/(kg·min);一旦血壓升至90 mmHg以上拳氢，則可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺[3~10/μg/(kg·min)],以減少多巴胺用量募逞。如血壓不升。應(yīng)使用大劑量多巴胺[≥15μg/(kg·min)];仍無(wú)效時(shí)馋评，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2~8 μg/min.輕度低血壓時(shí)放接，可將多巴胺或與多巴酚丁胺合用。
②ami合并心源性休克時(shí)藥物治療不能改善預(yù)后留特，應(yīng)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(iabp).iabp對(duì)支持患者接受冠狀動(dòng)脈造影纠脾、ptca或cabg均可起到重要作用。在升壓藥和iabp治療的基礎(chǔ)上蜕青，謹(jǐn)慎苟蹈、少量應(yīng)用血管擴(kuò)張劑(如硝普鈉)以減輕心臟前、后負(fù)荷可能有用。
③迅速使完全閉塞的梗死相關(guān)血管開(kāi)通以恢復(fù)血流至關(guān)重要垫暑，這與住院期間的生存率密切相關(guān)舆骚。對(duì)ami合并心源性休克提倡機(jī)械再灌注治療。
2)iabp適應(yīng)證：
①心源性體克藥物治療難以恢復(fù)時(shí)蔚分，作為冠狀動(dòng)脈造影和急診血運(yùn)重建術(shù)前的一項(xiàng)穩(wěn)定措施悉歼；
②ami并發(fā)機(jī)械性并發(fā)癥，如乳頭肌斷裂酒半、室間隔穿孔時(shí)薯舆，作為冠脈造影晚乙、修補(bǔ)手術(shù)及血運(yùn)重建術(shù)前的一項(xiàng)穩(wěn)定性治療手段晨下；
③頑固性室性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；
④ami后頑固性心絞痛在冠脈造影和血運(yùn)重建術(shù)前的一種治療措施缘违。
2.右室梗死和功能不全急性下壁心肌梗死中拳芹，近一半存在右室梗死，但有明確血流動(dòng)力學(xué)改變的僅10%~15%.下壁伴右室梗死者病死率大大增加岸腥。右胸導(dǎo)聯(lián)(尤其是v4r)st段抬高≥0.l mv,這是右室梗死最特異的改變矢勉。下壁梗死時(shí)出現(xiàn)低血壓、無(wú)肺部啰音茉唉、伴頸靜脈充盈或kussmaul征(吸氣時(shí)頸靜脈充盈)是右室梗死的典型三聯(lián)征固蛾。但臨床上常因血容量減低而缺乏頸靜脈充盈體征，主要表現(xiàn)為低血壓度陆。維持右心室前負(fù)荷為其主要處理原則艾凯。下壁心肌梗死合并低血壓時(shí)應(yīng)避免使用硝酸酯和利尿劑，需積極擴(kuò)容治療懂傀，若補(bǔ)液1~2 l血壓仍不回升趾诗，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥多巴胺。在合并高度房室傳導(dǎo)阻滯蹬蚁、對(duì)阿托品無(wú)反應(yīng)時(shí)恃泪，應(yīng)予臨時(shí)起搏以增加心排血量。右室梗死時(shí)也可出現(xiàn)左心功能不全引起的心源性休克犀斋，處理同左室梗死時(shí)的心源性休克贝乎。
3.并發(fā)心律失常的處理首先應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)ami、心肌缺血的治療叽粹。溶栓览效、血運(yùn)重建術(shù)(急診ptca,cabg)、β受體阻滯劑嬉哥、iabp进登、糾正電解質(zhì)紊亂等均可預(yù)防或減少心律失常發(fā)生。
(1)ami并發(fā)室上性快速心律失常的治療1)房性期前收縮與交感興奮或心功能不全有關(guān)，本身不需特殊治療另碍。
2)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速伴快速心室率雁碘，必須積極處理。
①維拉帕米自烛、硫氮草酮或美托洛爾靜脈用藥啥拘。
②合并心力衰竭、低血壓者可用直流電復(fù)律或心房起搏治療戈秕。洋地黃制劑有效血肯，但起效較慢。
3)心房撲動(dòng)少見(jiàn)嫡贷，且多為暫時(shí)性途居。
4)心房顫動(dòng)常見(jiàn)。且與預(yù)后有關(guān)朴埂。
①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者如出現(xiàn)血壓降低袍镀、腦供血不足/心絞痛或心力衰竭，需迅速行同步電復(fù)律冻晤。
②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者以減慢心室率為首要治療苇羡。無(wú)心功能不全、支氣管痙攣或房室傳導(dǎo)阻滯者可靜脈使用β受體阻滯劑鼻弧。如美托洛爾2.5~5 mg在5分鐘內(nèi)靜脈注入设江，必要時(shí)可重復(fù)，15分鐘內(nèi)總量不超過(guò)15 mg,同時(shí)監(jiān)測(cè)心率攘轩、血壓及心電圖叉存，如收縮壓<100mmHg或心率<60次/分，終止治療撑刺。此外鹉胖，也可使用洋地黃制劑，如兩地蘭靜脈注入够傍，其起效較β受體阻滯劑靜脈注射慢甫菠，但1~2小時(shí)內(nèi)可見(jiàn)心率減慢。心功能不全者應(yīng)首選洋地黃制劑冕屯。如治療無(wú)效或禁忌寂诱，且無(wú)心功能不全者，可靜脈使用維拉帕米或硫氮酮蒿庙。維拉帕米5~10 mg(0.075~0.75 mg/kg)緩慢靜脈注射搓陈，必要時(shí)可30分鐘重復(fù)應(yīng)用；硫氮卓酮靜脈緩慢注入砖蕾，然后靜脈滴注北捣，用法見(jiàn)前述贮秤。以上藥物靜脈注射時(shí)必須同時(shí)觀察血壓及心率。
③胺碘酮對(duì)中止心房顫動(dòng)论辈、減慢心室率及復(fù)律后維持竇性心律均有價(jià)值巴俺，可靜脈用藥并隨后口服治療。
(2)ami并發(fā)室性快速心律失常的治療1)心室顫動(dòng)伪您、持續(xù)性多形室性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)立即非同步直流電復(fù)律诈猎，起始電能量200 j,如不成功可給予300 j重復(fù)。
2)持續(xù)性單形室性心動(dòng)過(guò)速伴心絞痛订菇、肺水腫消忘、低血壓(<90 mmHg)應(yīng)予同步直流電復(fù)律，電能量同上哈误。
3)持續(xù)性單形室性心動(dòng)過(guò)速不伴上述情況可首先給予藥物治療哩至，如利多卡因50mg靜脈注射，需要時(shí)每15~20分鐘可重復(fù)黑滴，最大負(fù)荷劑量150 mg,然后2~4 mg/min維持靜脈滴注憨募，時(shí)間不宜超過(guò)24小時(shí)紧索；或胺碘酮150 mg于10分鐘內(nèi)靜脈注入袁辈。必要時(shí)可重復(fù)，然后以1 mg/min靜脈滴注6小時(shí)珠漂，再以0.5 mg/min維持滴注晚缩。
4)頻發(fā)室性期前收縮、成對(duì)室性期前收縮媳危、非持續(xù)性室速可嚴(yán)密觀察或用利多卡因治療(使用不超過(guò)24小時(shí)).5)偶發(fā)室性期前收縮荞彼、加速的心室自主心律可嚴(yán)密觀察，不做特殊處理待笑。
6)ami鸣皂、心肌缺血也可引起短陣多形室性心動(dòng)過(guò)速，酷似尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速暮蹂，但qt間期正常维瑰，可能與缺血引起的多環(huán)路折返機(jī)制有關(guān)，治療方法同上鼻发，如利多卡因茶窍、胺碘酮等。
(3)緩慢性心律失常的治療：竇性心動(dòng)過(guò)緩見(jiàn)于30%~40%的ami患者中辑奔，尤其是下壁心肌梗死或右冠狀動(dòng)脈再灌注(bezold_jarsh反射)時(shí)扫帝。心臟傳導(dǎo)阻滯可見(jiàn)于6%~14%的患者，常與住院病死率增高相關(guān)哲琼，處理原則如下融乖。
1)無(wú)癥狀竇性心動(dòng)過(guò)緩可暫做觀察仔蟀，不予特殊處理。
2)癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩闺焦、二度i型房室傳導(dǎo)阻滯墓运、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄qrs波逸搏心律者常有低血壓、頭暈/心功能障礙栗哥、心動(dòng)緩慢(<50次/分)等鞍歌，可先用阿托品靜脈注射治療。阿托品以0.5 mg靜脈注射開(kāi)始跪腹，3~5分鐘重復(fù)1次褂删，至心率達(dá)60次/分左右，最大可用至2 mg.劑量小于0.5 mg有時(shí)呵引起迷走張力增高冲茸，心率減慢屯阀。
3)出現(xiàn)下列情況需行臨時(shí)起搏治療①三度房室傳導(dǎo)阻滯伴寬qrs波逸搏、心室停搏轴术。
②癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩难衰、二度i型房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄qrs波逸搏經(jīng)阿托品治療無(wú)效。
③雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯逗栽，包括交替性左盖袭、右束支阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯伴交替性左前、左后分支阻滯彼宠。
④新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前或左后分支阻滯和新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯并發(fā)一度房室傳導(dǎo)阻滯鳄虱。
⑤二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。
4)以下情況多數(shù)采用臨時(shí)起搏治療：
①右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前或左后分支阻滯(新發(fā)生或不肯定者);
②右束支傳導(dǎo)阻滯伴一度房室傳導(dǎo)阻滯凭峡；
③新發(fā)生或不肯定的左束支傳導(dǎo)阻滯拙已；
④反復(fù)發(fā)生的竇性停搏(>3秒)對(duì)阿托品治療無(wú)反應(yīng)者。通常選擇單導(dǎo)聯(lián)的心室起搏煤丧，因其安裝容易且可靠枯誓，但少數(shù)患者可能需要采用房室順序起搏治療。
4.機(jī)械性并發(fā)癥ami機(jī)械性并發(fā)癥為心臟破裂裕唯，包括左室游離壁破裂五浊、室間隔穿孔、乳頭肌和鄰近的腱索斷裂等铲恃。常發(fā)生在ami發(fā)病第1周夫咏，多發(fā)生在首次發(fā)病及q波心肌梗死患者。溶栓治療年代四雏，心臟破裂并發(fā)癥發(fā)生率降低勿见，但發(fā)生時(shí)間前移，臨床表現(xiàn)為突然或進(jìn)行性血流動(dòng)力學(xué)惡化伴低心排血量百擒、休克和肺水腫资村。藥物治療病死率高寄旋。
(1)游離壁破裂：左室游離壁破裂引起急性心包填塞時(shí)可突然死亡，臨床表現(xiàn)為電-機(jī)械分離或停搏为猩。亞急性心臟破裂在短時(shí)間內(nèi)破口被血塊封住可發(fā)展為亞急性心包填塞或假性室壁瘤导而，癥狀和心電圖不特異，心臟超聲可明確診斷隔崎。對(duì)亞急性心臟破裂者今艺，應(yīng)爭(zhēng)取于冠狀動(dòng)脈造影后行手術(shù)修補(bǔ)及血運(yùn)重建術(shù)。
(2)室間隔穿孔：病情惡化的同時(shí)爵卒，在胸骨左緣第3~4肋間聞及全收縮期雜音虚缎，粗糙、響亮钓株，50%伴震顫实牡。二維超聲心動(dòng)圖一般可顯示室間隔破口，彩色多普勒超聲可見(jiàn)經(jīng)室間隔破口左向右分流的射流束轴合。室間隔穿孔伴血流動(dòng)力學(xué)失代償者创坞，提倡在血管擴(kuò)張劑和利尿劑治療及iabp支持下，早期或急滲手術(shù)治療受葛。如室間隔穿孔較小题涨，無(wú)充血性心力衰竭。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定奔坟，可先保守治療携栋，6周后擇期手術(shù)。
(3)急性二尖瓣關(guān)閉不全：乳頭肌功能不全或斷裂引起急性二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)偎旱。在心尖部出現(xiàn)全收縮期反流性雜音，但在心排血量降低時(shí)雜音不一定可靠迁拂。超聲心動(dòng)周和彩色多普勒超聲足明確診斷并確定二尖瓣反流機(jī)制及程度的最佳方法地捂。急性乳頭肌斷裂時(shí)突然發(fā)生左心衰竭和(或)低血壓，主張血管擴(kuò)張劑掸校、利尿劑及iabp治療滤重。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下急診手術(shù)。因左室擴(kuò)大或乳頭肌功能不全引起的二尖瓣反流應(yīng)積極藥物治療心力衰竭涮巩，改善心肌缺血鲫庆，并主張行血運(yùn)重建術(shù)以改善心臟功能和二尖瓣反流。
(六)非st段抬高的ami的危險(xiǎn)性分層及處理1.非st段抬高的ami的危險(xiǎn)性分層非st段抬高的ami多表現(xiàn)為非q波性ami,與st段抬高的ami相比矩沥，梗死相關(guān)血管完全閉塞的發(fā)生率較低(20%~40%),但多支病變和陳舊性心肌梗死發(fā)生率高掏榜。在臨床病史方面比較，糖尿病咪干、高血壓络兜、心力衰竭和外周血管疾病在非st段抬高的ami患者中更常見(jiàn)辐赞。對(duì)非st段抬高的ami進(jìn)行危險(xiǎn)性分層的主要目的是為臨床醫(yī)師迅速地做出治療決策提供依據(jù)。
(1)低危險(xiǎn)組：無(wú)臺(tái)并癥硝训、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定响委、不伴有反復(fù)缺血發(fā)作的患者。
(2)中危險(xiǎn)組：伴有持續(xù)性胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者窖梁。
①不伴有心電圖改變或st段壓低≤1 mm;
②st段壓低>1 mm.(3)高危險(xiǎn)組：并發(fā)心源性休克赘风、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓。
2.非st段抬高的ami的治療(1)血小板膜糖蛋白(gp)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑：目前臨床使用的血小板gpⅡb/Ⅲa受體拈抗刑有：阿昔單抗(abciximab)纵刘、依替巴肽(eptifibatide)贝次、替羅非班(tirofiban)三種。臨床研究顯示彰导。以上三種藥物的靜脈制刺對(duì)接受介入治療的acs患者均有肯定的療效蛔翅，在非介入治療的acs患者中療效不肯定。
(2)低分子量肝素：臨床試驗(yàn)研究顯示位谋，在非st段抬高的acs患者中使用低分子量肝素山析，在降低心臟事件方面優(yōu)于或等于靜脈滴注肝索的療效。
3.轉(zhuǎn)診建議(1)合并緩慢型心律失常掏父，經(jīng)阿托品羽嘉、異丙基腎上腺素治療，心率仍低鹏亥，出現(xiàn)心絞痛反腺、頭暈或暈厥，需要臨時(shí)或永久性心臟起搏治療者脾飘。
(2)出現(xiàn)心源性休克聊浊，在擴(kuò)容、血管活性藥物的應(yīng)用短连、糾酸的治療后斩缘，癥狀無(wú)明顯改善或進(jìn)一步加重者，為了降低心源性休克的病死率根术，在積極抗休克治療的同時(shí)泳隶，可轉(zhuǎn)往有條件的醫(yī)院進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)或心室輔助裝置進(jìn)行輔助循環(huán)，緊急選擇性冠狀動(dòng)脈造影涮侥、施行介入治療或主動(dòng)脈一冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)灭大，可挽救一些患者的生命。
(3)出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥如乳頭肌斷裂铐维、心臟破裂(游離壁或室間隔)等柬泽，需要緊急手術(shù)者。
(七)介入治療對(duì)非st段抬高的ami緊急介入治療是否優(yōu)于保守治療方椎，尚無(wú)充分證據(jù)聂抢。較為穩(wěn)妥的策略應(yīng)是首先對(duì)非st段抬高的患者進(jìn)行危險(xiǎn)性分層钧嘶，低危險(xiǎn)度的患者可擇期行冠脈造影和介人治療，中度危險(xiǎn)和高度危險(xiǎn)的患者應(yīng)阻緊急介入治療為首選琳疏，而高度危險(xiǎn)患者合并心源性休克時(shí)應(yīng)先插入iabp,盡可能使血壓穩(wěn)定后再行介入治療有决。預(yù)后：預(yù)后與梗死的大小、側(cè)支循環(huán)的建立以及治療是否及時(shí)有關(guān)空盼。急性期住院病死率過(guò)去為30%,目前降低到10%~15%.死亡多在第1周內(nèi)书幕。尤其是數(shù)小時(shí)內(nèi)，發(fā)生嚴(yán)重心律失常揽趾、休克或心力衰竭者台汇，病死率更高。