無特殊發(fā)病群體

無傳染性

常見癥狀：胸痛、呼吸困難、胸悶、刺痛、面色蒼白、煩躁不安、咳嗽、咳痰、貧血、體重減輕
1.癥狀
(1)心前區(qū)疼痛 常于體位改變、深呼吸、咳嗽、吞咽、臥位尤其當(dāng)抬腿或左側(cè)臥位時(shí)加劇，坐位或前傾位時(shí)減輕。疼痛通常局限于胸骨下或心前區(qū)，常放射到左肩、背部、頸部或上腹部，偶向下頜，左前臂和手放射。有的心包炎疼痛較明顯，如急性非特異性心包炎；有的則輕微或完全無痛，如結(jié)核性和尿毒癥性心包炎。

(2)心臟壓塞的癥狀 可出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白、煩躁不安、發(fā)紺、乏力、上腹部疼痛、水腫、甚至休克。

(3)心包積液對鄰近器官壓迫的癥狀 肺、氣管、支氣管和大血管受壓迫引起肺淤血，肺活量減少，通氣受限制，加重呼吸困難，使呼吸淺而速。患者常自動(dòng)采取前臥坐位，使心包滲液向下及向前移位，以減輕壓迫癥狀。氣管受壓可產(chǎn)生咳嗽和聲音嘶啞。食管受壓可出現(xiàn)咽下困難癥狀。

(4)全身癥狀 心包炎本身亦可引起畏寒、發(fā)熱、心悸、出汗、乏力等癥狀，與原發(fā)疾病的癥狀常難以區(qū)分。

2.體征
(1)心包摩擦音 是急性纖維蛋白性心包炎的典型體征。在胸骨左緣第三、四肋間、胸骨下部和劍突附近最清楚。常僅出現(xiàn)數(shù)小時(shí)、或持續(xù)數(shù)天、數(shù)星期不等。當(dāng)滲液出現(xiàn)兩層心包完全分開時(shí)，心包摩擦音消失；如兩層心包有部分粘連，雖有大量心包積液，有時(shí)仍可聞及摩擦音。在心前區(qū)聽到心包摩擦音，就可作出心包炎的診斷。

(2)心包積液 積液量在200~300毫升以上或滲液迅速積聚時(shí)產(chǎn)生以下體征 :
①心臟體征 心尖搏動(dòng)減弱、消失或出現(xiàn)于心濁音界左緣內(nèi)側(cè)處。心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大、相對濁音區(qū)消失，患者由坐位轉(zhuǎn)變?yōu)榕P位時(shí)第二、三肋間的心濁音界增寬。心音輕而遠(yuǎn)，心率快。少數(shù)患者在胸骨左緣第三、四肋間可聽得舒張?jiān)缙陬~外者(心包叩擊音),此音在第二心音后0.1秒左右，聲音較響，呈拍擊樣。
②左肺受壓迫的征象 有大量心包滲液時(shí)，心臟向后移位，壓迫左側(cè)肺部，可引起左肺下葉不張。左肩胛肩下常有濁音區(qū)，語顫增強(qiáng)，并可聽到支氣管呼吸音。
③心臟壓塞的征象 快速心包積液，即使僅100毫升，可引起急性心臟壓塞，出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過速，如心排血量顯著下降，可產(chǎn)生休克。當(dāng)滲液積聚較慢時(shí)、除心率加速外，靜脈壓顯著升高，可產(chǎn)生頸靜脈怒張，搏動(dòng)和吸氣時(shí)擴(kuò)張，肝腫大伴觸痛，腹腔積液，皮下水腫和肝-頸靜脈反流征陽性等體循環(huán)淤血表現(xiàn)。可出現(xiàn)奇脈。

1.心電圖
急性心包炎的心電圖演變典型演變可分四期：
①st段呈弓背向下抬高，t波高。一般急性心包炎為彌漫性病變，故出現(xiàn)于除avr和v1外所有導(dǎo)聯(lián)，持續(xù)2天至2周左右。v6的st/t比值≥0.25.②幾天后st段回復(fù)到基線，t波減低、變平。
③t波呈對稱型倒置并達(dá)最大深度，無對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)相反的改變(除avr和v1直立外).可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月或長期存在。
④t波恢復(fù)直立，一般在3個(gè)月內(nèi)。病變較輕或局限時(shí)可有不典型的演變，出現(xiàn)部分導(dǎo)聯(lián)的st段、t波的改變和僅有st段或t波改變。
2.超聲心動(dòng)圖檢查
檢查是否存在心包積液，有助于確診急性心包炎?？晒烙?jì)心包積液的量，提示有無心臟壓塞，是否合并其他心臟疾病，如心肌梗死、心力衰竭。心臟壓塞時(shí)的特征為：右心房及右心室舒張期塌陷；吸氣時(shí)右心室內(nèi)徑增大，左心室內(nèi)徑減少，室間隔左移等。
3.血液化驗(yàn)
感染者可能有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、紅細(xì)胞沉降率增快及c反應(yīng)蛋白濃度增加。肌鈣蛋白可以輕度升高，可能與心外膜心肌受到炎癥刺激有關(guān)，大部分急性心包炎患者合并肌鈣蛋白升高者，冠脈造影正常。
4.X線檢查
可見心臟陰影向兩側(cè)擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)減弱；尤其是肺部無明顯充血現(xiàn)象而心影明顯增大是心包積液的有力證據(jù)，可與心力衰竭相鑒別。成人液體量小于250毫升，X線難以檢出心包積液。
5.心臟ct或心臟MRI
心臟ct和心臟MRI越來越多地用來診斷心包炎，二者均可以非常敏感地探測到心包積液和測量心包的厚度。心臟ct可以測量急性心包炎時(shí)心包的增厚，但這并不是診斷急性心包炎的指標(biāo)。最敏感的診斷急性心包炎的方法是心包MRI延遲顯像。

1.早期復(fù)極綜合征 可出現(xiàn)心電圖上st-t改變，要與急性心包炎心電圖上的st-t改變相鑒別。具體見表1.
2.急性心肌缺血 急性心包炎出現(xiàn)的胸痛由于胸痛的部位在胸骨后或心前區(qū)，可放射至頸部和背部，呈銳痛；極易與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病中的心絞痛、心肌梗死等急性心肌缺血臨床表現(xiàn)相混淆。注意進(jìn)行鑒別。

急性心包炎的治療包括對原發(fā)疾病的病因治療、解除心臟壓塞和對癥治療。
患者必須住院觀察、臥床休息，胸痛時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥、阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛),必要時(shí)可使用嗎啡類藥物。

1.治療原發(fā)病 急性心包炎應(yīng)根據(jù)不同病因選擇藥物治療。如風(fēng)濕性心包炎應(yīng)加強(qiáng)抗風(fēng)濕治療，一般對腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)較好。對結(jié)核性心包炎應(yīng)盡早抗結(jié)核治療，一般采用三聯(lián)藥物，足量長療程，直至病情控制一年左右再停藥，避免因治療不徹底而復(fù)發(fā)?；撔孕陌走x用敏感的抗生素，反復(fù)心包穿刺排膿和心包腔內(nèi)注入抗生素，療效不佳時(shí)及早行心包切開引流。非特異性心包炎，腎上腺皮質(zhì)激素可能有效。

2.解除心包壓塞 急性心包壓塞時(shí)，心包穿刺抽液是解除壓迫癥狀的有效措施。20世紀(jì)70年代以前，心包穿刺通常是盲目進(jìn)行；現(xiàn)代有超聲心動(dòng)圖定位，安全度大大提高，危及生命的并發(fā)癥僅為0%~5%.心包穿刺前，可先做超聲心動(dòng)圖檢查確定穿刺部位和方向。常用的穿刺部位是：
①左側(cè)第5肋間心濁音界內(nèi)側(cè)約1~2cm處，針尖向內(nèi)向后推進(jìn)指向脊柱，穿刺時(shí)患者應(yīng)取坐位；
②胸骨劍突與左肋緣相交的夾角處，針尖向上、略向后，緊貼胸骨后面推進(jìn)，穿刺時(shí)患者應(yīng)取半臥位，此穿刺點(diǎn)不易損傷冠狀血管，引流通暢，且不經(jīng)過胸腔，適合于少量心包積液，尤其是化膿性心包炎，可免遭污染；
③左背部第7或第8肋間左肩胛線處，穿刺時(shí)患者取坐位，左臂應(yīng)提高，針頭向前并略向內(nèi)推進(jìn)，當(dāng)有大量心包積液壓迫肺部，而其他部位不能抽出液體時(shí)可采用此穿刺部位，如疑為化膿性心包炎時(shí)，應(yīng)避免此處抽液，以防胸部感染。心包穿刺時(shí)，也可將穿刺針與絕緣可靠的心電圖機(jī)的胸導(dǎo)聯(lián)電極相連接進(jìn)行監(jiān)護(hù)，用針穿刺時(shí)同時(shí)觀察心電圖的變化，如觸及心室可見st段抬高，偶見qs 型室性期前收縮；觸及心房時(shí)，可見p-r段抬高及有倒置p波的房性期前收縮出現(xiàn)。心包穿刺應(yīng)備有急救藥品、心臟除顫器及人工呼吸器械等，并注意無菌技術(shù)，穿刺部位用1%~2%普魯卡因浸潤麻醉，然后將針刺入，直至穿進(jìn)有抵抗感的心包壁層繼而出現(xiàn)“落空感”為止；針頭推進(jìn)應(yīng)緩慢，如手感有心臟搏動(dòng)，應(yīng)將針頭稍向后退；抽液不能過快過猛；積液過稠時(shí)，可改為心包切開引流術(shù)。心包穿刺失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥的原因有：
①屬損傷性心包出血，血液進(jìn)入心包腔的速度和抽吸一樣快；
②少量心包積液，即少于200ml,超聲提示僅在基底部，心臟前面沒有液性暗區(qū)；
③包裹性積液；
④罕見的并發(fā)癥是心臟壓塞緩解后，突然的心臟擴(kuò)張和急性肺水腫，其機(jī)制可能是在心功能不全的基礎(chǔ)上，心臟壓塞解除后靜脈回流突然增加所致。

積極控制結(jié)核病和hiv的流行能顯著減少結(jié)核性和hiv相關(guān)的心包炎發(fā)病率；急性心肌梗死患者早期冠脈再灌注治療能減少梗死面積和心包炎發(fā)生率；積極治療各種腎臟疾病，防止發(fā)展成終末型腎病是減少尿毒癥性心包炎最經(jīng)濟(jì)有效的措施。