無(wú)特定人群

無(wú)傳染性

尿道損傷的臨床表現(xiàn)，視其損傷部位，程度以及是否合并骨盆骨折和其他內(nèi)臟損傷而定，單純尿道損傷，全身癥狀較輕，如伴有骨盆骨折，可發(fā)生休克，其主要表現(xiàn)如下。
1.休克 骨盆骨折后尿道損傷，休克發(fā)生率高，約40%,單純騎跨傷一般不發(fā)生休克。
2.尿道出血 前尿道損傷有鮮血自尿道口滴出或溢出。
3.疼痛 局部常有疼痛及壓痛，有排尿痛并向陰莖頭及會(huì)陰部放射。
4.排尿困難及尿潴留 損傷嚴(yán)重者傷后即不能排尿，傷后時(shí)間稍長(zhǎng)恥骨上區(qū)可觸到膨脹的膀胱。
5.血腫及瘀斑 騎跨傷局部皮下可見到瘀斑及血腫，并可延至?xí)幉?，使陰囊，?huì)陰部皮膚腫脹呈青紫色。
6.尿外滲 尿道損傷后是否發(fā)生尿外滲及尿外滲的部位，取決于尿道損傷的程度及部位，尿道破裂或斷裂且有頻繁排尿者，多發(fā)生尿外滲，膀胱周圍尿外滲可出現(xiàn)直腸刺激征及下腹部腹膜刺激征，尿外滲如未及時(shí)處理或繼發(fā)感染，可導(dǎo)致組織壞死，化膿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身中毒癥狀，局部感染或壞死可形成尿瘺。
根據(jù)病史，癥狀和體征，尿道損傷的診斷并不困難，前尿道損傷的征象一般較為明顯，診斷較易，后尿道損傷的診斷較困難。
尿道損傷的診斷應(yīng)依據(jù)外傷史，癥狀和體征，注意解決以下問(wèn)題：
1.確定尿道損傷的部位。
2.估計(jì)尿道損傷的程度。
3.有無(wú)其他臟器合并傷，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷所致骨盆骨折后尿道損傷的病人，特別是休克者應(yīng)注意檢查有無(wú)其他臟器損傷，以免遺漏威脅生命的重要組織器官損傷。

體檢及診斷1、病史中要了解損傷原因，損傷部位(如前尿道或后尿道),損傷程度(如斷裂、裂傷),及損傷性質(zhì)(如騎跨式會(huì)陰部損傷，還是骨盆骨折所致?lián)p傷),傷后有無(wú)尿道出血等。
2、檢查時(shí)注意會(huì)陰三角區(qū)有無(wú)皮下及深部血腫，尿道口有無(wú)血液及血跡，尿外滲范圍及程度。有無(wú)鄰近骨折。有骨盆骨折者，應(yīng)拍攝X線平片。
3、檢查動(dòng)作要輕柔，細(xì)致，勿使尿道兩重?fù)p傷·4、局部征狀及體征有助干診斷，在開放性損傷時(shí)，有時(shí)視診即可明確。在閉合性損傷時(shí)、肛門指診，往往是會(huì)獲得診斷的重要依據(jù)，5、根據(jù)尿道出血，排尿受阻，膀胱極度膨脹，導(dǎo)尿不能插入導(dǎo)尿管等情況、一般可以確立診斷。
6、如需確定損傷部位及性質(zhì)，可行逆行造影，但往往失敗。
7、膀胱與尿道破裂，在體征上常有混淆的因素，應(yīng)認(rèn)真鑒別。
8、尿外滲檢查：根據(jù)尿外滲程度和范圍不同，有以下標(biāo)準(zhǔn)：
(1)勃克氏筋膜未破裂，尿外滲僅局限于陰莖和會(huì)陰部。
(2)勃克氏氏筋膜已破裂，尿液在庫(kù)雷氏筋膜下向會(huì)陰、陰莖、陰囊擴(kuò)敝，嚴(yán)重時(shí)可沿斯卡巴氏筋膜向腹壁蔓延。

診斷
根據(jù)病史、臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查資料可以確診。

鑒別診斷
1.膀胱破裂
腹膜外膀胱破裂也常合并有骨盆骨折，也可出現(xiàn)恥骨后間隙，膀胱周圍間隙尿外滲，出現(xiàn)排尿困難，無(wú)尿等癥狀，但腹膜外膀胱破裂時(shí)，膀胱往往不充盈，呈空虛狀態(tài)，導(dǎo)尿管可順利插過(guò)尿道，插入后無(wú)尿液或僅有少許血尿引出，直腸指檢無(wú)前列腺移位和壓痛，必要時(shí)可行膀胱尿道造影以資鑒別。
2.尿道腫瘤
有排尿困難癥狀，也常伴有初血尿或尿道內(nèi)流出血性分泌物，但無(wú)外傷史，排尿困難往往呈進(jìn)行性加重，沿尿道觸診或肛門指檢，可觸及尿道局部腫塊，伴壓痛，尿道造影或尿道海綿體造影可顯示尿道充盈缺損。
3.尿道結(jié)石
突然出現(xiàn)排尿困難及尿痛，常伴尿頻，尿急及血尿癥狀，既往可有腎絞痛史或尿道排石史，但無(wú)外傷史，有時(shí)沿前尿道觸診或直腸指檢可觸及局部硬結(jié)伴壓痛，尿道探通術(shù)可觸及異物感；X線檢查可發(fā)現(xiàn)尿道不透光陰影；尿道鏡檢查可直接窺見結(jié)石。
4.脊髓損傷
腰部外傷后出現(xiàn)排尿困難或急性尿潴留時(shí)，有時(shí)須與尿道損傷相鑒別，脊髓損傷時(shí)，除出現(xiàn)排尿困難癥狀外，往往還伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如會(huì)陰部感覺(jué)減退，肛門括約肌松弛等表現(xiàn)。

(一)治療
首先應(yīng)糾正休克，然后再處理尿道損傷。治療尿道損傷的基本原則是引流尿液和尿道斷端的重新銜接。

(1)引流尿液 在嚴(yán)格無(wú)菌和滿意麻醉下如能順利插入導(dǎo)尿管，說(shuō)明尿道的連續(xù)性尚完整，如血腫和尿外滲不嚴(yán)重，則保留導(dǎo)尿10~14天以引流尿液并支持尿道，等待損傷愈合。如導(dǎo)尿失敗應(yīng)立即手術(shù)探查。如病情嚴(yán)重不允許較大手術(shù)，可單純作恥骨上膀胱造口術(shù)。膀胱造口術(shù)可防止尿液外滲，減少局部刺激、感染，促進(jìn)炎癥、血腫和纖維組織吸收，從而減輕可能發(fā)生的尿道狹窄和周圍疤痕的程度，為二期修復(fù)提供了方便。膀胱造口術(shù)也可用穿刺方法完成。適用于后尿道損傷病例。由于方法簡(jiǎn)便，尤宜于基層醫(yī)療單位。

(2)尿道修補(bǔ)術(shù)
1.經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)術(shù) 適用于騎跨傷等所致的球部尿道損傷。經(jīng)會(huì)陰切口，顯露球部尿道。如尿道未完全斷裂，則在直視和手指觸摸下從尿道外口插入一導(dǎo)尿管至膀胱保留之。沿該管縫合裂口，一般橫行的斷裂比縱行的裂口更易導(dǎo)致術(shù)后狹窄。尿道嚴(yán)重挫裂傷或完全斷裂時(shí)，可從尿道外口插入一導(dǎo)管找到遠(yuǎn)側(cè)斷端，壓腹觀察尿液流出或從恥骨上膀胱切口經(jīng)尿道內(nèi)口插入一導(dǎo)尿管找到近側(cè)尿道斷端，徹底清除壞死組織、血腫，然后用可吸收縫線間斷外翻縫合兩斷端。吻合口應(yīng)避免張力。并按解剖關(guān)系徹底引流外滲尿液，在尿外滲區(qū)作多個(gè)皮膚切口引流外滲尿液，切口應(yīng)深達(dá)淺筋膜以下。術(shù)后保留導(dǎo)尿管至少3~4周。拔管后，如排尿通暢可再拔除恥骨上膀胱造瘺管。為預(yù)防術(shù)后尿道狹窄，術(shù)后可作定期尿道擴(kuò)張。也可每天用10ml尿道灌注液灌注尿道1~2次，作為軟擴(kuò)張(灌注液配方：地塞米松0.15g,新霉素25g,普魯卡因10g,5%尼泊金10ml,甘油400ml,吐溫-805ml,加雙蒸水至1000ml).同時(shí)可輔以音頻理療預(yù)防狹窄。

2. 經(jīng)尿道會(huì)師術(shù) 后尿道損傷時(shí)，常由于合并其它臟器嚴(yán)重外傷，病情危重，病人不能耐受大手術(shù)。此時(shí)可經(jīng)恥骨上切口經(jīng)膀胱作尿道會(huì)師術(shù)(圖1).由尿道外口和經(jīng)膀胱尿道內(nèi)口各置入一雌雄探桿，會(huì)師后再引入一氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水后牽引導(dǎo)尿管使兩斷端對(duì)合。如無(wú)雌雄探桿，也可用一手指從膀胱頸部插入后尿道，與從尿道外口插入的金屬探干會(huì)師。如張力較大，可在前列腺斷端的兩側(cè)用尼龍線各縫1針，再用直針從會(huì)陰引出，在小紗布?jí)|上結(jié)扎，以助牽引和固定的目的。2周后拆去縫線。術(shù)后雖仍有尿道狹窄的可能，但由于兩斷端的距離湊近，軸心一致，給二期修復(fù)帶來(lái)了方便。

(1)雌雄探桿會(huì)師 (2)由恥骨上膀胱切口引入導(dǎo)尿管 (3)再引入氣囊導(dǎo)尿管 (4)手術(shù)完成 (5)用金屬導(dǎo)尿管自制成雌雄探桿 (6)雌雄探干會(huì)師示意圖
圖2 后尿道斷裂前列腺會(huì)陰牽引固定
3.經(jīng)恥骨上途徑一期斷裂尿道修復(fù)術(shù) 由於后尿道斷裂多伴骨盆骨折，病人瀕于休克，恥骨后及膀胱周圍有大量出血，如作修復(fù)術(shù)，要清除血腫，碎骨片，有可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的出血，故有一定的困難。但如病人傷情允許、血源充沛，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以選用且可得到較好的效果。
尿道損傷的預(yù)后，關(guān)鍵取決于急診處理的正確與否。切忌反復(fù)試以導(dǎo)尿，加重?fù)p傷，甚至使部分尿道裂傷加重成完全性的尿道斷裂。至于選用何種手術(shù)方法，應(yīng)視病人全身情況，尿道損傷部位、程度、合并損傷情況、主治醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和當(dāng)時(shí)醫(yī)療條件而定，不應(yīng)一概而論。
尿道損傷無(wú)論經(jīng)哪一種方法修復(fù)，術(shù)后均有瘢痕收縮而致尿道狹窄之可能。手術(shù)后的定期尿道擴(kuò)張有時(shí)也未必有效。此外，感染和尿瘺也是常見的并發(fā)癥。

1.前尿道損傷
(1)一般措施：騎跨傷往往不會(huì)大出血，否則在進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)時(shí)，還需局部壓迫，控制出血。

(2)特殊治療：

①尿道挫傷：尿道挫傷患者無(wú)尿外滲表現(xiàn)，尿道保持完整。行尿道造影后，可囑患者排尿，若排尿正常不伴出血或疼痛，無(wú)需進(jìn)一步治療。若有持續(xù)出血，可用導(dǎo)尿管引流。

②尿道裂傷：尿道造影后應(yīng)避免行器械檢查。取下腹部正中小切口，暴露膀胱頸部以便于留置膀胱造瘺管，在尿道裂傷愈合期間應(yīng)將尿液完全改道引流，當(dāng)然也可行經(jīng)皮膀胱造瘺。若尿道造影發(fā)現(xiàn)僅少量外滲，可在恥骨上導(dǎo)管引流7天后行排尿檢查，觀察有無(wú)外滲。若損傷更為廣泛，在行排尿檢查前，需經(jīng)恥骨上導(dǎo)管引流 2~3周。損傷愈合后可發(fā)生狹窄，多數(shù)狹窄并不嚴(yán)重，無(wú)需手術(shù)重建。證實(shí)無(wú)尿外滲后，可拔除膀胱造瘺管，隨后測(cè)尿流率判斷有無(wú)狹窄引起的梗阻。

③尿道裂傷伴廣泛尿外滲：重度裂傷后，尿外滲可波及會(huì)陰、陰囊和下腹部。需對(duì)這些部位進(jìn)行引流，同時(shí)行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。出現(xiàn)感染、膿腫者，行有效的抗菌治療。

④急診修補(bǔ)：尿道裂傷可以行急診修補(bǔ)，但手術(shù)操作困難，且術(shù)后狹窄發(fā)生率高。

(3)并發(fā)癥的治療：損傷處狹窄范圍廣泛者需推后行重建術(shù)。

2.后尿道損傷
(1)急診處理：處理休克，控制出血。

(2)手術(shù)治療：避免行導(dǎo)尿術(shù)。

①膀胱造瘺：如膀胱膨脹可做恥骨上膀胱穿刺造瘺，如膀胱不充盈或合并膀胱破裂時(shí)需做探查處理。膀胱造瘺3個(gè)月后，如發(fā)生尿道狹窄或閉鎖，二期做尿道狹窄的手術(shù)治療。

②尿道會(huì)師術(shù)：方法是恥骨上切開膀胱，用食指從膀胱頸伸入后尿道，將從尿道外口插入尿道的探子引入膀胱，在探子尖套上1支尿管，拔出探子，將導(dǎo)尿管引出尿道外口，然后用絲線把它與f18-20氣囊導(dǎo)管的尖端連在一起拉入膀胱，充盈氣囊，作尿道支架及引流尿液用。適當(dāng)牽拉尿管，以助近端尿道復(fù)位。留置尿管 4~5周。多數(shù)病例排尿通暢，可避免二期尿道狹窄手術(shù)。

③窺視下尿道復(fù)位：在窺視下尿道鏡進(jìn)至損傷部位，以后尿道斷端經(jīng)后尿道進(jìn)入膀胱，留尿道鏡之半環(huán)鞘于原位，退出尿道鏡，經(jīng)半環(huán)鞘插入foley尿管，充盈尿管球囊，尿管留置3~5周。這種方法在早期恢復(fù)尿道連續(xù)性，多數(shù)病例恢復(fù)滿意。

④后尿道修補(bǔ)術(shù)：經(jīng)恥骨上、會(huì)陰部聯(lián)合切口，找到兩斷端后行尿道吻合術(shù)。這種方法在切開血腫后可發(fā)生難以控制的出血及并發(fā)感染，日后尿道狹窄及陽(yáng)萎發(fā)生率較高，現(xiàn)較少采用。

(3)并發(fā)癥的治療：二期尿道成形術(shù)后約1個(gè)月，拔除導(dǎo)尿管并行排尿期膀胱尿道造影。若造影劑無(wú)外滲可拔除恥骨上造瘺管；若有外滲或狹窄，則需保留造瘺管。若發(fā)生狹窄亦往往很短，易在直視下行尿道內(nèi)切開，愈合也快。二期尿道成形術(shù)后可出現(xiàn)數(shù)月之久的陽(yáng)萎，2年后仍有陽(yáng)萎者宜行陰莖假體置入手術(shù)。二期尿道成形術(shù)后很少有尿失禁，通?？陕謴?fù)。

(二)預(yù)后
尿道狹窄是主要并發(fā)癥，多數(shù)不需手術(shù)重建。若狹窄消除后尿流率低且有感染及尿瘺表現(xiàn)時(shí)，需考慮手術(shù)重建。若能避免并發(fā)癥。預(yù)后尚佳。

注意休息，飲食清淡，營(yíng)養(yǎng)均衡，多吃富含維生素、纖維素的應(yīng)季蔬菜和水果。忌食辛辣刺激、香　燥、溫?zé)?、易上火食物?

注意生活安全，無(wú)其他有效預(yù)防措施。