青春期

常見(jiàn)癥狀：好發(fā)于顏面及胸背部、可形成黑頭粉刺、丘疹、膿瘡、結(jié)節(jié)、囊腫等損害
本病多見(jiàn)于青年，男多于女，損害好發(fā)于面頰、額部、頦部和鼻頰溝等多脂區(qū)，其次是胸部、背部及肩部。初起為粉刺，有白頭粉刺與黑頭粉刺兩種，內(nèi)含角質(zhì)及皮脂。白頭粉刺亦稱閉合性粉刺，為皮色丘疹，針頭大小，毛囊開(kāi)口不明顯，不易擠出脂栓。黑頭粉刺亦稱開(kāi)放性粉刺，丘疹中央為擴(kuò)大的毛孔，脂栓阻塞于毛囊口，用手?jǐn)D壓，可見(jiàn)有頂部黑色而體部呈黃色半透明脂栓排出，因頂部暴露在皮膚表面，皮脂氧化及灰塵影響，形成黑頭，故而稱為黑頭粉刺。粉刺中除了有皮脂氧化及角質(zhì)脫落碎屑，同時(shí)還包含多個(gè)炭化的毛發(fā)。病程慢性，時(shí)輕時(shí)重，女性常在月經(jīng)前呈周期性加重。本病有自限性。絕大多數(shù)患者青春期后逐漸減輕，以致消失。本病常見(jiàn)于17~18歲的青年，亦有早至10~13歲，遲至青春期以后或成人發(fā)病的。男多于女。損害好發(fā)于面頰、額部、頦部和鼻頰溝，其次為背部及上胸部?？糁芷つw從不累及。

1.尋常痤瘡(acne vulgaris) 最常見(jiàn)。損害開(kāi)始是與毛囊口一致的圓錐形丘疹，頂端呈黃白色，此為毛囊內(nèi)皮脂與毛囊壁脫落的角化細(xì)胞構(gòu)成，其頂端因黑素沉積成黑頭粉刺，如以手指擠壓可擠出頭部黑色而體部呈白色半透明的脂栓，這是痤瘡特征性的也是較早發(fā)作的損害。輕者僅為毛囊口黑頭粉刺，并無(wú)丘疹。稍重則是黑頭周圍形成炎癥性丘疹。若炎癥加劇，丘疹頂端可出現(xiàn)米粒至豌豆大的小膿皰，破潰或吸收后留下暫時(shí)性色素沉著或小凹坑狀瘢痕。如果炎癥繼續(xù)擴(kuò)大及深入，則于皮下形成大小不等的淡紅或暗紅色結(jié)節(jié)，或略高出皮面。此種損害可較長(zhǎng)期存在，或漸被吸收，或化膿潰破后形成瘢痕。有的損害則呈黃豆至指端大的橢圓形囊腫，呈暗紅或正常皮膚色，擠壓時(shí)有波動(dòng)感，炎癥反應(yīng)往往不重，經(jīng)久不愈，可化膿成膿腫，附近數(shù)個(gè)膿腫匯合時(shí)，形成聚合性痤瘡。因此，痤瘡的損害是多形性的，其變化是疾病發(fā)展的過(guò)程，可同時(shí)出現(xiàn)在1個(gè)患者身上，常以其中某一型損害為主。絕大多數(shù)患者過(guò)青春期后癥狀逐年減輕；以致消失。但有膿皰、結(jié)節(jié)、膿腫、囊腫者愈后留下凹陷性或增生性瘢痕，影響外貌。

2.聚合性痤瘡(acne conglobata) 是痤瘡中一種較重的類型。好發(fā)于青年男性，偶見(jiàn)于女性。疾病的開(kāi)始常為隱襲性，主要分布于背、臀、頰部；但腹、肩、頸、面、上臂和大腿可同樣累及。由無(wú)數(shù)黑頭、丘疹、膿皰、膿腫和囊腫形成。損害以囊腫和結(jié)節(jié)為主。囊腫常為柔軟的、大而不規(guī)則的波動(dòng)性斑塊，呈紫紅色，潰破后流出惡臭的膿性或黏液性漿液，從而形成瘺管。潰破的膿腫可形成深的凹陷性瘢痕。病程頑固，常持續(xù)多年而不退?；颊吲加腥戆Y狀如疲勞、不適、發(fā)熱、多關(guān)節(jié)痛。

3.暴發(fā)性痤瘡(acne fulminans) 多見(jiàn)于少年和青年男性，個(gè)別見(jiàn)于成人，其臨床特點(diǎn)為突然發(fā)病，皮損以胸背部為主，其次面、頸部。多為毛囊性炎癥丘疹、膿皰、炎癥反應(yīng)劇烈，結(jié)節(jié)與囊腫性損害很少，局部疼痛明顯，易形成糜爛，潰瘍，愈后有淺表瘢痕。發(fā)病時(shí)常有發(fā)熱，可高達(dá)39℃以上，伴多關(guān)節(jié)痛、疲乏、食欲不振、肌痛、頭痛等。實(shí)驗(yàn)室檢查中白細(xì)胞增高，血沉加快，并有補(bǔ)體降低，γ球蛋白增高，免疫復(fù)合物增多等免疫異常，其發(fā)病機(jī)制可能與患者對(duì)痤瘡短棒菌苗(丙酸桿菌)的Ⅲ型或Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。治療以皮質(zhì)激素療效優(yōu)于抗生素。本病需與聚合型痤瘡及壞死性痤瘡相鑒別。

4.新生兒痤瘡(acne neonatorum) 罕見(jiàn)，可發(fā)生在3個(gè)月以內(nèi)，也有在3個(gè)月至2歲時(shí)發(fā)病，男孩多于女孩。本病原因不明，常有明顯的家族史，可能與遺傳因素有關(guān)。皮損主要發(fā)生在面頰，也可累及額和頜。為黑頭、丘疹與膿皰，偶有結(jié)節(jié)和囊腫。黑頭損害在數(shù)周內(nèi)消退，丘疹和膿皰可于6個(gè)月痊愈，留下坑狀瘢痕。少數(shù)患兒可持續(xù)在1年以上，并在青春期容易復(fù)發(fā)。

5.熱帶痤瘡(tropical acne) 是指發(fā)生在高溫、高濕地區(qū)的痤瘡，皮損可累及背、肩、頸及手臂、大腿和臀部，主要為結(jié)節(jié)和硬結(jié)性囊腫，可留下毀壞性瘢痕，如患者離開(kāi)這種氣候條件以后可以緩解。

6.成簇性眼眶周粉刺 好發(fā)于30~50歲，為下眼瞼外側(cè)和顴骨表面局限性成簇的大粉刺，有5~50個(gè)，多數(shù)患者有光線性彈性纖維病，而與尋常痤瘡無(wú)明顯關(guān)系。

7.壞死性痤瘡(acne necrotica) 又名痘瘡樣痤瘡或額部痤瘡，從不發(fā)生在青春期以前，常見(jiàn)于20~50歲，男性稍多，可伴有皮脂溢出。主要發(fā)生在額、顳和頭皮前緣，也可見(jiàn)于頰、鼻和軀干。其損害開(kāi)始為褐紅色、成簇的毛囊周圍丘疹和膿皰，常有臍窩并迅速壞死伴黏著性出血性痂皮，3~4周后痂皮脫落留下瘢痕。如損害反復(fù)發(fā)作瘢痕可成網(wǎng)狀?；颊咧饔^灼熱或瘙癢。

8.月經(jīng)前痤瘡(premenstrual acne) 即在月經(jīng)前加劇或發(fā)病，其中許多人在青春期不患痤瘡。損害常局限于頜、眉間，也可出現(xiàn)在一側(cè)頰部，數(shù)量較少，隨月經(jīng)周期的變化而改變。
近年來(lái)臨床多采用pillsbury分類法將痤瘡分為4級(jí)：
Ⅰ度(輕度)表現(xiàn)為黑頭粉刺，散發(fā)或多發(fā)；散發(fā)性炎癥性丘疹。
Ⅱ度(中度)除有Ⅰ度表現(xiàn)外，還有深在性炎性丘疹，主要發(fā)生在顏面。
Ⅲ度(重度)表現(xiàn)為Ⅱ度加深在性炎性丘疹，除面部外還可見(jiàn)于胸、背、頸部。
Ⅳ度(重度-集簇性)表現(xiàn)為Ⅲ度加囊腫，愈后多形成瘢痕，發(fā)生部位同Ⅲ度，但皮疹較重。
患者多為青年男女，損害為粉刺、丘疹、膿皰，好發(fā)于面部，胸部等皮脂腺較多的部位，對(duì)稱分布，不難診斷。
中醫(yī)病機(jī)及辨證：中醫(yī)認(rèn)為本病為先天稟賦異常及飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味，肺胃濕熱，熏蒸于上，復(fù)感毒邪而發(fā)病。

皮損組織病理：毛囊丘疹示毛囊周圍有顯著的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)以cd3及cd4為主，部分毛囊壁破裂，并在毛囊內(nèi)形成膿皰，主要含有中性粒細(xì)胞。毛囊周圍的浸潤(rùn)可發(fā)展成囊腫，其中除大量中性粒細(xì)胞外尚有單核細(xì)胞、漿細(xì)胞和異物巨細(xì)胞，在巨細(xì)胞附近常見(jiàn)角蛋白顆粒。在愈合過(guò)程中，炎癥浸潤(rùn)為纖維化所取代。黑頭粉刺內(nèi)含角化細(xì)胞、皮脂和某些微生物。在一般切片中因固定作用而去除了脂質(zhì)，只能看到角化細(xì)胞。粉刺之頂部黑色是由黑素所致。

應(yīng)與以下疾病鑒別：

1.酒渣鼻?多見(jiàn)于成年人，好發(fā)于顏面中部，患處潮紅充血，伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹、膿皰，無(wú)粉刺。

2.痤瘡樣藥疹?由于服用或外用溴、碘類藥物，引起全身性發(fā)疹，面、全身出現(xiàn)痤瘡，但無(wú)黑頭粉刺，炎癥反應(yīng)較重，發(fā)病年齡不限。

(一)治療
痤瘡病程波動(dòng)很大，因此治療上變化也大。首先應(yīng)告訴患者，注意飲食習(xí)慣，少吃辛辣，富含油脂的食物及甜食，多吃新鮮蔬菜及水果，調(diào)整消化道功能。用溫水，香皂洗滌患部，避免用手?jǐn)D壓。
治療痤瘡目的：
①糾正改變毛囊角化模式；
②降低皮脂腺的活性；
③減少毛囊菌群，尤其是pa;
④減輕炎癥反應(yīng)。

1.內(nèi)服療法
(1)抗生素：口服四環(huán)素、紅霉素、羅紅霉素、米諾環(huán)素(美滿霉素)等，能使皮脂中游離脂肪酸濃度明顯下降，抑制丙酸痤瘡桿菌和對(duì)白細(xì)胞的趨化活性。

①四環(huán)素：0.5~1g/d,以治療反應(yīng)而減量，維持量為每天0.25g.對(duì)中度和重度丘疹膿皰性痤瘡有效。紅霉素口服對(duì)胃腸有刺激，故一般不大主張服用。以前常用克林霉素(氯林可霉素)、克林霉素(氯潔霉素),但有產(chǎn)生假膜性大腸炎的可能，所以近年也少用。

②多西環(huán)素(脫氧四環(huán)素、強(qiáng)力霉素):該藥效果優(yōu)于四環(huán)素。很少出現(xiàn)耐藥。首劑0.2g,以后0.1~0.2g/次，1次/d.但該藥易產(chǎn)生光敏性，在夏季不宜服用。

③米諾環(huán)素(minocycline)(美滿霉素、二甲胺四環(huán)素):對(duì)痤瘡患者的丘疹、膿皰消退效果較佳，對(duì)囊腫性痤瘡也有效。50mg/次，2次/d,有頭暈、頭痛及胃腸不適等副作用，偶爾服用該藥出現(xiàn)自身免疫性肝炎及紅斑狼瘡樣綜合征。
此外土霉素、金霉素及磺胺類(甲氧芐啶加磺胺甲唑)均可酌情選用。青霉素和新霉素幾乎無(wú)效，故不宜采用。Ⅰ度治療可不用抗生素。

(2)內(nèi)分泌療法：由于雄性激素可刺激皮脂腺分泌過(guò)多，引起痤瘡，故應(yīng)用激素的目的是抵抗皮脂腺中雄激素的作用或用雌激素抵抗雄激素分泌等。

①己烯雌酚(diethylstilbestrol):可用于女性在月經(jīng)周期前加重的痤瘡，1mg/d晚間服用，兩周為1個(gè)療程，服用此藥可出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多，可加服雌孕激素。

②復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮片：月經(jīng)周期的第1天開(kāi)始服1片，以后每天在同一時(shí)間服1片，連續(xù)服3周，停藥1周。

③絨促性素(絨毛膜促性腺激素):500~1000u,每周1~2次，肌內(nèi)注射，10次為1療程，該藥已被證明對(duì)女性痤瘡及多毛者有效，但可引起停經(jīng)和骨損傷等副作用。

④抗雄性激素(醋酸氯羥甲烯孕酮):同復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35).螺內(nèi)酯(安體舒通),本品為醛固酮拮抗劑，保鉀利尿藥，原為治療醛固酮增多的頑固性水腫，但該藥有抗雄激素作用，100~200mg/d,用于尋常性痤瘡，尤其是女性面部痤瘡，油脂增多并婦女多毛、男性多毛、脫發(fā)等。
上述制劑的治療易引起內(nèi)分泌紊亂，故對(duì)Ⅰ度皮損應(yīng)慎用，不宜做常規(guī)療法。
重癥痤瘡(Ⅲ度或Ⅳ度皮損)其他方法治療無(wú)效者可短期加用糖皮質(zhì)激素，于早晨8點(diǎn)口服潑尼松20~40mg,以后漸減量至5~10mg/d,利用激素抗炎活性，對(duì)重型或囊腫型痤瘡與抗生素及抗雄性激素聯(lián)合應(yīng)用有效，在皮損控制后可單獨(dú)應(yīng)用抗生素維持。

(3)微量元素療法：口服鋅治療丘疹與膿皰型痤瘡有肯定療效，其機(jī)制可能是鋅促進(jìn)維生素A水平上升，從而阻止毛囊角化過(guò)度，硫酸鋅或甘草鋅片口服0.2g/次，2~3次/d,12周為1療程，有輕度胃腸道的副作用。

(4) 維a酸 (維甲酸、全反式維生素A酸):用于尋常性痤瘡，皮脂增多的痤瘡，囊腫型痤瘡，口服0.5mg/(kg·d),連用4~8周，亦可與抗生素聯(lián)合應(yīng)用。

(5)異維a酸(異維甲酸、13-順式維生素A酸):對(duì)囊腫型和聚合型痤瘡有特殊療效?？诜?.5mg/(kg·d),4周后按療效調(diào)整。

(6)維a酸(維安脂，乙氧碳基苯維生素甲酰胺):維胺脂為國(guó)產(chǎn)維a酸衍生物，該藥可減少皮脂分泌，抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的角化過(guò)程，恢復(fù)角化異常。用于尋常性痤瘡，25mg/次，2~3次/d,連用4周為1療程。
以上3種藥均有致畸副作用，用藥兩年內(nèi)應(yīng)避孕，孕婦、哺乳期婦女禁用。

(7)氨苯砜(dds):對(duì)結(jié)節(jié)、囊腫、聚合型痤瘡可試用，口服100mg/d,每周3次，連服3周。以后減為每周200mg癥狀緩解以后再減為每周100mg.
2.局部療法 減少皮脂分泌，清除皮面過(guò)多油膩，去除毛孔過(guò)多阻塞物，使皮脂外流通暢，達(dá)到消炎、殺菌、輕度剝脫、除去粉刺、防止繼發(fā)感染。

(1)清潔患區(qū)：可用含有硫磺的肥皂外洗，或用水楊酸、間苯二酚(雷瑣辛)及20%硫磺洗劑外涂，以溶解角質(zhì)，清除油脂。

(2)維a酸：可溶解粉刺，0.01%~0.1%維a酸霜，每天外搽1~2次，若局部有刺激現(xiàn)象，可暫停使用1~2天，然后繼續(xù)使用，可連用1~2個(gè)月。

(3)過(guò)氧化苯甲酰：過(guò)氧化苯甲酰是很強(qiáng)的抗菌劑，可減少細(xì)菌的數(shù)量，減少油脂的水解。此藥可與維甲酸及抗生素聯(lián)合使用，增加療效，減少副作用。5%~10%的過(guò)氧化苯甲酰溶液或乳劑外用，對(duì)膿皰型及感染性痤瘡療效較佳，以病情程度而適當(dāng)選用。

(4)抗生素類：局部外用抗生素和全身應(yīng)用一樣，常用的有紅霉素軟膏，1%氯酶素雷瑣辛搽劑，2%氯霉素水楊酸硼酸酊、2%氯霉素甲硝唑硫磺洗劑。

(5)物理療法：

①淺層X(jué)線治療：可產(chǎn)生暫時(shí)抑制皮脂腺，對(duì)瘢痕性痤瘡有效。

②紫外線治療：可抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)，殺滅細(xì)菌和減少皮脂分泌。

③冷凍治療：對(duì)瘢痕及聚合性痤瘡有效。

3.中醫(yī)療法 辨證用藥：
內(nèi)治：宜清肺胃濕熱，可用枇杷清肺飲，或五味消毒飲、溫清飲等；若腸胃濕熱，大便秘結(jié)，舌苔黃膩者，宜清化濕熱，可選用黃連解毒湯或茵陳蒿湯；月經(jīng)期出現(xiàn)的痤瘡可服用溫清飲加減，但應(yīng)在月經(jīng)期后服用，不宜在經(jīng)期服用。
外治：用顛倒散及痤瘡洗劑清洗。

(二)預(yù)后
熱帶痤瘡(tropical acne)可留下毀壞性瘢痕，如患者離開(kāi)這種氣候條件以后可以緩解。聚合性痤瘡(acne conglobata)潰破的膿瘍可形成深的凹陷性瘢痕，病程頑固，常持續(xù)多年而不退。尋常痤瘡(acne vulgaris),破潰或吸收后留下暫時(shí)性色素沉著或小凹坑狀瘢痕。