妊娠期女性

無(wú)傳染性

妊高征臨床表現(xiàn)主要有高血壓葛家，蛋白尿户辞，水腫等臨床3大癥狀。
1.高血壓
血管痙攣性收縮導(dǎo)致血壓升高惦银，妊娠20周前咆课，血壓一般同孕前水平或略低于孕前水平，妊娠20周以后扯俱，如果血壓持續(xù)升高至140/190mmHg或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg為血壓異常书蚪，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，正常人在1天24h內(nèi)血壓是有規(guī)律性變化的食迈，故有人主張用平均動(dòng)脈壓(mean arterial blood pressure,map)>(收縮壓+舒張壓×2)÷3或舒張壓+1/3脈壓)區(qū)分其嚴(yán)重程度维似，map103~114mmHg為輕度妊高征，115~126mmHg為中度妊高征嘿惜，>127mmHg為重度妊高征顺诽。
2.水腫
正常孕婦體重增加平均以每周0.5kg為宜，肥胖孕婦比消瘦孕婦的增重應(yīng)減低坯公，孕期由于脹大的子宮壓迫下腔靜脈回流受阻韵披，引起液體潴留，最初表現(xiàn)為體重增長(zhǎng)過(guò)快(隱性水腫),若1周內(nèi)體重增加≥1kg,可能已存在隱性水腫酷匹，超過(guò)2kg為隱性水腫的警告值镇锣，應(yīng)密切注意其他體征，若體液積存過(guò)多硼琢，表現(xiàn)為顯性水腫一宁，可出現(xiàn)臨床可見(jiàn)的凹陷性水腫，水腫多由踝部開(kāi)始瞄邪，向上延伸距痪，足及小腿有明顯的凹陷性水腫，經(jīng)休息6h以上简软，不消退蛮拔，用(+)表示，延及大腿部為(++,一般才有臨床意義);水腫延及腹部及外陰者為(+++);全身水腫以(++++)表示替饿，可伴有腹腔積液语泽。
3.蛋白尿
一般出現(xiàn)晚于水腫及血壓升高贸典，單純蛋白尿持續(xù)存在應(yīng)考慮腎病變，出現(xiàn)蛋白尿預(yù)示腎小球的通透性增加踱卵，可采用隨意清潔尿或24h尿蛋白定量測(cè)定廊驼，如經(jīng)常有(+)尿蛋白或尿蛋白>500mg/24h,則為病理現(xiàn)象。
4.眼底改變
眼底變化是反應(yīng)妊高征嚴(yán)重程度的一項(xiàng)重度參考指標(biāo)惋砂，因?yàn)槿砦ㄒ荒芤?jiàn)到反映體內(nèi)器官小動(dòng)脈情況的是視網(wǎng)膜小動(dòng)脈妒挎，妊娠高血壓綜合征的眼底變化可分為3期：第1期，血管痙攣期：可見(jiàn)動(dòng)脈管徑粗細(xì)不均西饵，管壁反光增強(qiáng)酝掩，繼而進(jìn)展至縮窄，動(dòng)靜脈比例由正常的2∶3或3∶5變?yōu)?∶2或1∶3;第2期眷柔，血管硬化期：出現(xiàn)水腫棋叁，滲出；第3期允纬，視網(wǎng)膜病變期：水腫明顯铜部，有時(shí)有棉絮狀滲出，甚至可見(jiàn)火焰狀出血氯也，水腫猾晨，滲出嚴(yán)重時(shí)可引起視網(wǎng)膜剝脫，患者可有視力模糊饮估，甚至突然失明肃径，這些病變多于產(chǎn)后可逐漸恢復(fù)，視力也可逐漸好轉(zhuǎn)墙目。
5.其他癥狀
妊高征患者可有頭痛精者，頭暈，眼前冒金花胰绢，盲點(diǎn)颊夷，上腹痛，惡心钉答，嘔吐，意識(shí)障礙杈抢，抽搐数尿，嚴(yán)重者可合并胸腔積液，腹腔積液惶楼，肺水腫右蹦，心包積液，心力衰竭歼捐，胎盤(pán)早剝等何陆。

診斷根據(jù)病史和典型的臨床表現(xiàn)晨汹，診斷并不困難。但對(duì)病情估計(jì)及對(duì)某些具有相似臨床表現(xiàn)的疾病鑒別卻較困難贷盲。因此淘这，必須從病史、好發(fā)因素巩剖、體檢及輔助檢查等多方面全面分析铝穷，方能作出正確診斷。診斷包括病情輕重佳魔、分類以及有無(wú)并發(fā)癥等讳蜂，以便制定正確的處理方針。
1.病史 詳細(xì)詢問(wèn)患者于孕前及妊娠20周前有無(wú)高血壓惧仪、蛋白尿和(或)水腫及抽搐等征象两猛；既往病史中有無(wú)原發(fā)性高血壓、慢性腎炎及糖尿病等蠕艳；有無(wú)家族史椭肝。此次妊娠經(jīng)過(guò)，出現(xiàn)異持鸫危現(xiàn)象的時(shí)間性谬。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血液：血細(xì)胞比容升高，大于0.35提示有血液濃縮阶徒；血小板<100×10^9/l,并隨病情加重而進(jìn)行性下降连嘹；重度先兆子癇患者因大量蛋白自尿中丟失，可出現(xiàn)血漿蛋白降低虚育，白蛋白/球蛋白比值倒置疲狼；肝腎功能的各項(xiàng)指標(biāo)異常提示肝腎功能受損；重度先兆子癇可出現(xiàn)溶血甚至dic;重癥患者可出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)衣式。
(2)尿液：根據(jù)尿蛋白異常程度可確定病情嚴(yán)重程度寸士。尿相對(duì)密度若>1.020提示有血液濃縮，若固定在1.110左右表示腎功能不全碴卧。先兆子癇患者尿鏡檢多為正常弱卡，若有多數(shù)紅細(xì)胞和管型，應(yīng)考慮為急性腎衰竭或合并腎臟本身嚴(yán)重疾患住册。
4.輔助檢查(1)眼底檢查：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈可以反映全身臟器小動(dòng)脈的情況婶博，視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈比值正常時(shí)為2:3,先兆子癇或子癇時(shí)為1:2甚至1:
4.嚴(yán)重時(shí)伴視網(wǎng)膜水腫、滲出和出血荧飞，甚至視網(wǎng)膜剝脫凡人。
(2)心腦監(jiān)測(cè)：對(duì)先兆子癇、子癇或疑有顱內(nèi)出血或腦栓塞者叹阔，ct或MRI檢查有助于早期診斷挠轴。
(3)超聲檢查：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)羊水量传睹，如羊水指數(shù)≤5cm,或胎兒發(fā)育小于孕周，子宮動(dòng)脈岸晦、臍動(dòng)脈血流高阻欧啤，均提示胎兒缺氧，應(yīng)積極處理锌瓤。
(4)胎心監(jiān)護(hù)：自孕32周后應(yīng)每周行胎心監(jiān)護(hù)风承，了解胎兒情況。
(5)胎兒肺成熟度：了解胎肺成熟度铝琐，適時(shí)終止妊娠家漂，有利于減少孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和減少因早產(chǎn)所造成的圍產(chǎn)兒死亡。鑒別診斷1.妊高征應(yīng)與妊娠合并原發(fā)性高血壓或慢性腎炎等相鑒別瑟毡。
2.子癇應(yīng)與癲癇斯癞、腦出血、癔癥伸果、糖尿病所致的酮癥酸中毒或高滲性昏迷板薛、低血糖昏迷等相鑒別。

診斷
根據(jù)病史刊搁，臨床表現(xiàn)及輔助檢查可以做出診斷石葫。
鑒別診斷
1.原發(fā)性高血壓或慢性高血壓：多有家族史，主要表現(xiàn)血壓升高钻局，發(fā)生在孕20周以前一般無(wú)水腫及蛋白尿汰寓，常無(wú)自覺(jué)癥狀，尿常規(guī)鏡檢一般無(wú)紅細(xì)胞及管型苹粟，妊娠早期腎功能檢查正常有滑，尤其是尿酸水平不升高，眼底表現(xiàn)為動(dòng)脈變細(xì)嵌削，有動(dòng)靜脈交叉壓迫現(xiàn)象毛好，呈小動(dòng)脈硬化的高血壓病變，產(chǎn)后血壓雖然可以降低苛秕，但只能恢復(fù)至孕前水平肌访，而妊高征患者在妊娠20周之前血壓正常，妊娠20周之后才會(huì)出現(xiàn)血壓升高并常伴有不同程度水腫艇劫，頭痛頭暈场靴，胸悶不適及蛋白尿，嚴(yán)重時(shí)尿中可出現(xiàn)管型及血尿酸升高港准，眼底檢查為小動(dòng)脈痙攣，嚴(yán)重者可出現(xiàn)出血滲出或視網(wǎng)膜剝脫咧欣，這些病變多于產(chǎn)后逐步恢復(fù)浅缸。
原發(fā)性高血壓患者伴有妊高征時(shí)轨帜，須根據(jù)病史，血壓升高的時(shí)間及程度確定庵坛，有原發(fā)性高血壓患者梯匈，易并發(fā)妊高征，且發(fā)生妊高征的時(shí)間較一般孕婦為早恼睹。
2.慢性腎炎：妊娠前已經(jīng)存在急士涤，慢性腎炎史，且孕前有不同程度的水腫及蛋白尿和高血壓狞衷，妊娠期這些癥狀可以加重剩耸，多出現(xiàn)在妊娠20周前，重癥者可發(fā)現(xiàn)管型及腎功能損害久耍，有持續(xù)性血壓升高士宏，眼底檢查可有腎炎性視網(wǎng)膜病變，隱匿性腎炎較難鑒別椭皿，須仔細(xì)詢問(wèn)病史掐悄，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行腎小球及腎小管功能檢查，而妊高征患者在妊娠20周以后發(fā)病刻渔，蛋白尿量不定帅刀，伴有不同程度水腫，病情嚴(yán)重時(shí)尿中可能有管型远剩，血尿酸增高扣溺。
慢性腎炎患者并發(fā)妊高征的發(fā)生率增加，且發(fā)生時(shí)間早民宿，癥狀重娇妓，圍生兒及孕產(chǎn)婦的死亡率高。
3.子癇的鑒別診斷：
(1)癲癇：癲癇是一組以反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)元異常放電所致的暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性疾病活鹰，它是一種短暫性的大腦功能失調(diào)哈恰，因此，在妊娠前也有類似的發(fā)作史志群，大發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為全身肌肉呈持續(xù)性收縮着绷，抽搐持續(xù)數(shù)秒鐘后意識(shí)喪失，腦電圖提示癲癇樣放電波锌云，如果患者未合并妊高征時(shí)荠医，一般不伴有血壓升高，水腫及蛋白尿表現(xiàn)桑涎，癲癇可以發(fā)生在妊娠的任何時(shí)候彰莲，而子癇多發(fā)生在妊娠20周以后，發(fā)作前多有重度妊高征的臨床表現(xiàn)烈瘸，抽搐的時(shí)間較持久泳疗。
(2)癔癥：癔癥性抽搐常有一定的情緒刺激因素兽肮，有別人在場(chǎng)時(shí)才發(fā)病，神志清楚驹莽，抽搐無(wú)一定規(guī)律郭血，大多無(wú)大，小便失禁烙巩，事后仍能回憶發(fā)作的經(jīng)過(guò)瓶答，神經(jīng)系統(tǒng)及腦電圖檢查正常。
(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血：可以發(fā)生在妊娠任何時(shí)期距堂，頭痛劇烈山毛，伴有惡心嘔吐等，顱壓增高癥狀明顯慷境，ct及腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血么鸿，但未伴有妊高征者，無(wú)高血壓冗懦，水腫及蛋白尿爽冕。

1.一般處理
休息，密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)披蕉，間斷吸氧颈畸，飲食包括充足的蛋白質(zhì)、熱量没讲，不限鹽和液體眯娱，對(duì)全身水腫者適當(dāng)限鹽。

2.解痙
硫酸鎂為治療妊高征的首選藥物爬凑。應(yīng)監(jiān)測(cè)血鎂濃度使用硫酸鎂的注意事項(xiàng)：

(1)注意尿量≥25ml/小時(shí)徙缴，膝反射和呼吸。

(2)慎用呼吸抵制藥物嘁信。

(3)伴有心肌病時(shí)于样，慎用硫酸鎂。

(4)靜脈滴注優(yōu)于推注潘靖。

(5)注意體重與劑量的關(guān)系與流向速度穿剖。

3.擴(kuò)張血容量
一般不主張應(yīng)用擴(kuò)容劑，僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥泛汁、貧血刽巍。可選用白蛋白寿经、血漿和全血鹦堕。

4.降壓
(1)肼苯噠嗪 可阻斷α-受體，使外周血管擴(kuò)張而血壓下降。優(yōu)點(diǎn)是使心排出量增加啡洁，腎扶绒、腦血流增加。其不良反應(yīng)為心率加快蕊肖，面部潮紅，伴有惡心语哺、心悸等不適逐豆。

(2)柳胺芐心啶 水楊酸氨衍生物，對(duì)α忽仗、β腎上腺素能受體有競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用范颠。優(yōu)點(diǎn)為降壓作用良好，血管阻力降低棒假，腎血流量增加而胎盤(pán)血流量無(wú)減少溯职，并有促進(jìn)胎兒成熟、減少血小板消耗和增加前列環(huán)素水平等作用帽哑。

(3)硝苯地平 鈣離子慢通道拮抗劑谜酒。可阻止細(xì)胞外鈣離子穿透細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)妻枕，并抑制細(xì)胞內(nèi)在肌漿網(wǎng)的鈣離子釋放進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)僻族。藥理作用的結(jié)果是使全身血管擴(kuò)張，血壓下降屡谐。另外述么，由于平滑肌收縮受抑制，所以對(duì)妊高征伴有稀弱宮縮者不僅使血壓下降愕掏，而且有助于防止先兆早產(chǎn)度秘。

(4)甲丙脯酸 血管擴(kuò)張素轉(zhuǎn)換酶(ace)抑制劑。

(5)硝普鈉 硝普鈉代謝產(chǎn)物(氰化物)可與紅細(xì)胞的氫基結(jié)合而對(duì)胎兒有毒性作用饵撑。產(chǎn)后在其他降壓藥物無(wú)效時(shí)使用剑梳，一般不用于妊娠期。用藥期間監(jiān)測(cè)血壓稿服。

(6)哌唑嗪 α-腎上腺素能受體阻滯劑絮增。

5.鎮(zhèn)靜
對(duì)于緊張、焦慮或睡眠不好者可給予鎮(zhèn)靜劑舀闻。對(duì)于重度子癇或子癇菜缭，需要用較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜劑，防止子癇發(fā)作手霎。

6.利尿
一般不主張應(yīng)用宪郑，僅用于全身水腫、急性心衰、肺水腫或血容量過(guò)多伴潛在肺水腫者袁垄。

7.子癇的治療
控制抽搐宿拔，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓鼓临，抽搐終止后終止妊娠视甩。

8.適時(shí)終止妊娠
(1)引產(chǎn) 適用于病情控制后，宮頸條件成熟者角黍。

(2)剖宮產(chǎn) 適用于有產(chǎn)科指征者电爹，宮頸條件不成熟，不能在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)陰道分娩料睛，引產(chǎn)失敗丐箩，胎盤(pán)功能明顯減退或胎兒宮內(nèi)窘迫者。

①恤煞、保持樂(lè)觀愉快的情緒屎勘。長(zhǎng)期出現(xiàn)精神緊張、焦慮居扒、煩燥概漱、悲觀等情緒，會(huì)使大腦皮質(zhì)興奮和抑制過(guò)程的平衡失調(diào)苔货，所以需要保持愉快的心情犀概。
②、生活節(jié)制注意休息夜惭、勞逸結(jié)合姻灶，生活有序，保持樂(lè)觀诈茧、積極铡畜、向上的生活態(tài)度。做到茶飯有規(guī)律粗线，生存起居有常那梭、不過(guò)度勞累、心境開(kāi)朗蚂霎，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣竣恃。
③、合理膳食可多攝入一些高纖維素以及新鮮的蔬菜和水果贷挠，營(yíng)養(yǎng)均衡筝驱，包括蛋白質(zhì)、糖春环、脂肪耽炎、維生素展嘲、微量元素和膳食纖維等必需的營(yíng)養(yǎng)素，葷素搭配贱着，食物品種多元化曾探，充分發(fā)揮食物間營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的互補(bǔ)作用。

1.妊高征的監(jiān)測(cè)：由于妊高征的病因尚未完全明確征字，故不能完全預(yù)測(cè)其發(fā)病都弹，對(duì)有高危因素的孕婦，給予適當(dāng)?shù)奶幚沓捉芮凶粉欕S訪缔杉，以便早診斷，早治療搁料，減少中，重度妊高征的發(fā)生系羞，對(duì)保障母嬰健康有重要的意義郭计。
(1)臨床觀察(物理學(xué)方法):
①平均動(dòng)脈壓(mean arterial blood pressure,map):平均動(dòng)脈壓(map)=舒張壓+1/3脈壓，中期妊娠的map(map-2)水平由于血液稀釋及胎盤(pán)循環(huán)形成椒振，血流阻力下降昭伸，使血壓降低，尤其舒張壓下降較明顯澎迎，使脈壓加大庐杨，妊娠22~26周map最低，而有妊高征傾向者夹供，由于血管對(duì)angⅡ敏感性增強(qiáng)律愉，血管痙攣，血壓升高喂磷。map-2≥85mmHg,將來(lái)發(fā)生妊高征的幾率高俘巡，但假陽(yáng)性率也高，故有人提出以map-2≥90mmHg,可提高敏感性欲访。
②翻身試驗(yàn)(roll over test,rot):測(cè)定方法：一般在妊娠26~30周進(jìn)行变抛，孕婦左側(cè)臥位時(shí)測(cè)血壓，翻身仰臥5min再測(cè)血壓宏动，若仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位≥20mmHg為陽(yáng)性涡拾，提示孕婦有發(fā)生妊高征的可能性，因仰臥位時(shí)妊娠子宮壓迫腹主動(dòng)脈斜孩，可使血管緊張素Ⅱ敏感性增強(qiáng)胆褪，使血壓升高，血管緊張素敏感性高的孕婦后期可能發(fā)生妊高征筑唁。
③體重指數(shù)(body mass index,bmi):測(cè)定方法：bmi=體重/身高2×100,孕中期bmi≥0.24者拌喳，妊高征的發(fā)生率可高達(dá)20.8%,而<0.24者，妊高征的發(fā)生率僅為4.4%,體型矮胖者有發(fā)生妊高征的傾向。
④等量握拳運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)(isometric handgrip exercise test,iet):增加全身血管阻力而使血壓升高渤早，用舒張壓對(duì)此試驗(yàn)的反應(yīng)可以顯示孕婦血管的反應(yīng)性职车，預(yù)測(cè)妊高征，測(cè)定方法：孕婦左側(cè)臥位休息10min,測(cè)左臂血壓鹊杖，囑孕婦用左手以最大力量壓縮另一預(yù)先已經(jīng)充氣的血壓計(jì)充氣帶30s,確定最大壓力后以50%的最大壓力握3min,再測(cè)左臂血壓悴灵，上升20mmHg為陽(yáng)性。
(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：
①纖維結(jié)合蛋白(fibronactin,fn):是一種大分子的糖蛋白骂蓖，血漿中fn主要來(lái)自肝臟和血管內(nèi)皮細(xì)胞积瞒，它主要存在于血管內(nèi)皮的基底膜上，血管內(nèi)皮受損時(shí)登下，fn過(guò)度釋放到血中茫孔，研究表明，妊高征患者早孕時(shí)被芳，fn即可升高缰贝，中期妊娠后則顯著升高，且在高血壓及蛋白尿出現(xiàn)之前4周即可升高畔濒，各實(shí)驗(yàn)室的正常值不一致剩晴，有報(bào)告>255mg/l或>539mg/l為異常，cazarchick報(bào)道血漿fn≥400μg/ml時(shí)恬皆，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為94%,有人建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿中fn值砰声，其預(yù)測(cè)值更高。
②尿鈣測(cè)定：有學(xué)者發(fā)現(xiàn)妊高征孕婦在中期妊娠時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率下降众附，尿鈣排出量顯著低于正常孕婦沉南，孕10~24周間尿鈣排出量低者，以后發(fā)生妊高征的可能性增高拇从，以<195mg/24h作為先兆子癇的預(yù)測(cè)值搬挡，95%可信限為87%;>195mg/24h,95%可信度為2%,有顯著差別。
③尿微量白蛋白/肌酐比值(pr/cr):腎小球基底膜在正常情況下赠恭，可能通過(guò)分子量<4萬(wàn)的血漿蛋白术拇，但腎小管可以吸收，當(dāng)腎小球發(fā)生輕度病變時(shí)棱歹，其通透性增加祠烁，尿中白蛋白上升，可以通過(guò)對(duì)不同分子量蛋白的測(cè)定早期發(fā)現(xiàn)腎小球的損害馁梁，有報(bào)告饰吕，妊娠20~30周時(shí)，空腹尿的pr/c比值>16時(shí)可預(yù)告妊高征隔心。
2.妊高征的預(yù)防措施：
(1)建立健全的三級(jí)婦幼保健網(wǎng)白群，加強(qiáng)對(duì)育齡婦女的健康教育尚胞，使其了解妊高征對(duì)母嬰的危害，以使基層?jì)D幼保健組織對(duì)其早期進(jìn)行產(chǎn)前檢查帜慢。
(2)提高產(chǎn)前檢查的質(zhì)量笼裳，對(duì)孕婦進(jìn)行系統(tǒng)管理，對(duì)高危人群加強(qiáng)監(jiān)護(hù)粱玲。
(3)指導(dǎo)孕婦在妊娠期間的食品衛(wèi)生與營(yíng)養(yǎng)躬柬，食用低熱量高蛋白及新鮮蔬菜的食物。
(4)補(bǔ)鈣有孕期調(diào)查低鈣飲食人群的報(bào)告顯示抽减，妊高征的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于高鈣飲食的人群允青，鈣可降低血管平滑肌對(duì)血管緊張素Ⅱ的敏感性，穩(wěn)定細(xì)胞膜卵沉，維持鈉鈣平衡颠锉，叢克家建議補(bǔ)鈣時(shí)間始于孕20~24周或孕28~32周，每天補(bǔ)鈣2g較好史汗。
(5)口服小劑量阿司匹林：妊高征時(shí)前列腺素與血栓素功能失衡姚熊，小劑量阿司匹林可以防止血小板集聚，增加angⅢ性莱检，防止微血栓形成和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，一些學(xué)者報(bào)告50~100mg/d的阿司匹林作為妊高征的預(yù)防藥诲狐，但也有人不主張常規(guī)應(yīng)用阿司匹林預(yù)防妊高征斗赘，因可能增加產(chǎn)前，產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后大出血和新生兒自然出血癥喧畏。
(6)維生素E預(yù)防妊高征：維生素E是一種抗氧化劑砍梁，而妊高征患者中脂質(zhì)過(guò)氧化作用加強(qiáng)，有人指出利用維生素E來(lái)預(yù)防妊高征愤栽。