所有人群

有傳染性糞口傳播

常見癥狀：玫瑰疹溉愁、發(fā)熱反番、休克、腹瀉叉钥、惡心嘔吐罢缸、腹痛
傷寒可依據(jù)流行病學(xué)資料，臨床經(jīng)過及免疫學(xué)檢查結(jié)果作出臨床診斷码累，但確診傷寒則以檢出致病菌為依據(jù)譬椰。潛伏期為5~21天。潛伏期長短與感染菌量有關(guān)激撮。

1.臨床表現(xiàn) 典型傷寒的自然病程約為4周姚不，可分為4期。

(1)初期：相當(dāng)于病程第1周泉惋。起病大多緩慢衷玩。發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀，常伴全身不適扔缭，乏力盾倍，食欲減退，頭痛洗馅，腹部不適等膀钝。病情逐漸加重，體溫呈階梯形上升赌羽，可在5~7天內(nèi)達(dá)到39~40℃.發(fā)熱前可有畏寒萎煤，少有寒戰(zhàn)，出汗不多领迈。于本期末常已能觸及腫大的脾臟與肝臟彻磁。

(2)極期：病程的第2~3周。常伴有傷寒的典型表現(xiàn)狸捅，腸出血與腸穿孔等并發(fā)癥亦較多在本期發(fā)生衷蜓。本期內(nèi)疾病表現(xiàn)已充分顯示。

①高熱：稽留熱為典型的熱型，少數(shù)可呈弛張型或不規(guī)則熱型恍箭。高熱常持續(xù)2周左右刻恭，高峰可達(dá)39~40℃,亦有超過40℃者。

②消化道癥狀：食欲缺乏扯夭，腹脹鳍贾，腹部不適或有隱痛，以右下腹為明顯交洗，亦可有輕壓痛骑科。多呈便秘，少數(shù)可有腹瀉表現(xiàn)构拳。

③神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀：一般與病情之輕重密切相關(guān)账菊。患者虛弱耀奠、精神恍惚册吹、表情淡漠、呆滯用堤、反應(yīng)遲鈍馒狡、聽力減退。嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄萌烁、昏迷煮肋。亦可呈現(xiàn)虛性腦膜炎表現(xiàn)。這些表現(xiàn)均與嚴(yán)重毒血癥狀有關(guān)绎儡，隨著體溫下降响友，病情亦逐步減輕與恢復(fù)。

④循環(huán)系統(tǒng)癥狀：常有相對緩脈(脈搏加快與體溫上升不相稱)或重脈蚯氯。如并發(fā)心肌炎扳辉，則相對緩脈不明顯。

⑤肝脾腫大：本期臣鸩ィ可觸及腫大的脾臟晾咪、質(zhì)軟，有輕壓痛贮配。亦可發(fā)現(xiàn)肝大、質(zhì)軟塞赂，有壓痛泪勒。肝脾腫大通常為輕度，隨病情恢復(fù)逐漸回復(fù)正常宴猾。如并發(fā)明顯的中毒性肝炎時圆存，可見黃疸，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶上升等肝功能異常。

⑥皮疹：病程第7~12天沦辙，部分患者出現(xiàn)皮膚淡紅色的小斑丘疹(玫瑰疹).直徑約為2~4mm,壓之退色夫植，略略高出皮面。為數(shù)不多油讯，一般在10個左右详民，分批出現(xiàn)，分布以胸腹部為多陌兑，亦可見于背部與四肢却师。大多維持2~4天后消退。此外素司，出汗較多的患者可見水晶型汗疹(白痱).
(3)緩解期：病程第3~4周程押。體溫開始波動，并逐漸下降押逾」桑患者仍覺虛弱，食欲開始恢復(fù)眶洗，腹脹減輕技熊。腫大的脾臟回縮，壓痛減退径泉。本期仍有可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥望吧，包括腸出血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥仍可發(fā)生缰兄。

(4)恢復(fù)期：病程第5周俊炒。體溫回復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)上煤，癥狀及體征均回復(fù)正常休玩。通常需1個月左右才完全康復(fù)。
上述經(jīng)過是典型傷寒的自然病程(圖1).由于患者的免疫狀態(tài)劫狠、入侵菌株毒力拴疤、數(shù)量、治療措施是否及時與適當(dāng)独泞、并發(fā)癥的發(fā)生呐矾，以及是否原有慢性疾患等因素影響，臨床表現(xiàn)輕重不一懦砂。

2.臨床類型 除典型過程外蜒犯，本病又可有下列各型。

(1)輕型：發(fā)熱在38℃左右荞膘，全身毒血癥狀輕罚随，病程短玉工，1~3周即可恢復(fù)。癥狀不多淘菩，缺乏典型傷寒表現(xiàn)遵班，易致誤診和漏診。兒童病例不少見茧音，亦可見于病前曾接受過傷寒菌苗預(yù)防接種者有蒲，或發(fā)病早期已應(yīng)用有效抗菌藥物治療者。

(2)暴發(fā)型(重型):起病急沦浆，毒血癥狀嚴(yán)重蝉齐，病情兇險，發(fā)展快将盾。畏寒多梅，高熱或過高熱，腹痛再僧，腹瀉苏蒿，休克，中毒性腦病猬听，中毒性心肌炎嫉鸳，中毒性肝炎，中毒性鼓腸记令。亦可并發(fā)dic等喷聪。如能早期診斷，及時治療搶救咆瘟，仍有可能治愈嚼隘。

(3)遷延型：起病初始表現(xiàn)與普通型(典型)相同，由于機(jī)體免疫力低下袒餐，發(fā)熱持續(xù)不退飞蛹，可達(dá)數(shù)月之久，弛張或間歇熱型灸眼，肝脾腫大亦較顯著卧檐。伴有慢性血吸蟲病的傷寒病者常有此型的表現(xiàn)。這種患者的抗菌藥物治療不甚滿意焰宣，有時需配合抗血吸蟲病治療才能控制病情霉囚。

(4)逍遙型：全身毒血癥狀輕，病人常照常生活宛徊、工作佛嬉，不察覺患病。部分患者則可突然發(fā)生腸出血或腸穿孔而就醫(yī)闸天。

(5)頓挫型：起病較急，近似典型傷寒表現(xiàn)，但在1周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈侧碍。

(6)小兒傷寒：小兒傷寒的臨床過程表現(xiàn)不典型雾逢，年齡越小越不典型；年齡越大赴仪，則越接近成人的疾病表現(xiàn)赂阻。嬰幼兒傷寒，起病急换橱，病情重邪慧。嘔吐、腹痛舔躏、腹瀉等消化道癥狀常見秆尝，常出現(xiàn)不規(guī)則高熱，伴驚厥防擎，脈快挎中。玫瑰疹較少見。外周血象白細(xì)胞數(shù)增高助店。常伴發(fā)支氣管炎或肺炎磁滚。學(xué)齡兒童則多屬輕型或頓挫型，與成人表現(xiàn)近似宵晚。病情較輕垂攘，病程較短，相對緩脈少見淤刃，白細(xì)胞數(shù)不減少晒他。腸道病變亦較輕，腸出血與腸穿孔并發(fā)癥也較少钝凶。

(7)老年傷寒：癥狀亦不典型仪芒，發(fā)熱不高，虛弱明顯耕陷。易并發(fā)支氣管肺炎與心功能不全掂名。持續(xù)的胃腸功能紊亂，記憶力減退哟沫。病程遷延饺蔑，恢復(fù)緩慢，病死率較高嗜诀。

3.復(fù)發(fā)與再燃
(1)復(fù)發(fā)：本病易有復(fù)發(fā)猾警，復(fù)發(fā)率一般為10%左右。早年應(yīng)用氯霉素作為特效治療瀑捣，復(fù)發(fā)率曾報告上升達(dá)20%.患者在熱退后1~3周饲残，臨床癥狀再次出現(xiàn)秉返，但常較輕(偶有較初發(fā)嚴(yán)重者),病程約1~3周，血培養(yǎng)可再獲陽性結(jié)果钳舵。復(fù)發(fā)多為1次螺坟，2次者少見，偶有復(fù)發(fā)3~4次或以上者邓樟。復(fù)發(fā)的原因與機(jī)體免疫功能低下有關(guān)缸秀，潛伏在體內(nèi)病灶巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌重新繁殖，并入侵血循環(huán)役默，再次引起菌血癥而致唯碗。復(fù)發(fā)多見于抗菌治療不充分的患者。

(2)再燃：在病程的2~3周左右冤牢，體溫開始波動下降的過程铐向，尚未達(dá)正常，持續(xù)5~7天以舒，發(fā)熱又回復(fù)上升趾痘。再燃時癥狀可稍明顯，血培養(yǎng)可再次陽性蔓钟。再燃的機(jī)制與復(fù)發(fā)相似永票。

1.常規(guī)檢查
血白細(xì)胞大多為3×109/l~4×109/l,伴中性粒細(xì)胞減少和嗜酸粒細(xì)胞消失，后者隨病情的好轉(zhuǎn)逐漸回升滥沫。極期嗜酸粒細(xì)胞>2%,絕對計數(shù)超過4×108/l者可基本除外傷寒侣集。高熱時可有輕度蛋白尿。糞便隱血試驗陽性兰绣。
2.細(xì)菌學(xué)檢查
(1)血培養(yǎng)是診斷的依據(jù)世分，病程早期即可陽性，第7~10日陽性率可達(dá)90%,第三周降為30%~40%,第四周時常陰性缀辩；
(2)骨髓培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)性率較血培養(yǎng)高臭埋，尤適合于已用抗生素藥物治療，血培養(yǎng)陰性者臀玄；
(3)糞便培養(yǎng)潛伏期即可陽性瓢阴，第3~4周可高達(dá)80%,病后6周陽性率迅速下降，3%患者排菌可超過一年盹躬；
(4)尿培養(yǎng)病程后期陽性率可達(dá)25%,但應(yīng)避免糞便污染狐兴；
(5)玫瑰疹玫瑰疹的刮取物或活檢切片也可獲陽性培養(yǎng)。

1.病毒感染 上呼吸道病毒感染亦可有持續(xù)發(fā)熱恐程、頭痛伦捐、白細(xì)胞數(shù)減少，與早期傷寒相似皿理。但此類患者起病較急孟庵，多伴有上呼吸道癥狀近窟，常無緩脈、無脾腫大或玫瑰疹甥晦，血液等細(xì)菌培養(yǎng)及血清肥達(dá)氏反應(yīng)均為陰性寄硬，一般病程較短参枯，不用抗菌素也可自愈敢亥。

2.瘧疾 各型瘧疾尤其惡性瘧疾易與傷寒相混淆，但瘧疾每天體溫波動較大辩溢，發(fā)熱前伴畏寒或寒戰(zhàn)梳命，熱退時多汗，脾較大質(zhì)稍硬状勤，貧血較明顯鞋怀，外周血及骨髓涂片可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲。用有效抗瘧藥治療迅速退熱持搜，抗生素治療無效密似。

3.鉤端螺旋體病 本病的流感傷寒型在夏秋季流行期間極常見，起病急葫盼，伴畏寒發(fā)熱残腌，發(fā)熱呈持續(xù)型或弛張型，與傷寒相似贫导∨酌ǎ患者有疫水接觸史，眼結(jié)膜充血孩灯，全身酸痛闺金，尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著，腹股溝淋巴結(jié)腫大等峰档；外周血白細(xì)胞數(shù)增高败匹，血沉加快，尿量減少步蛮。血清免疫學(xué)試驗呈陽性遂冰。

4.急性病毒性肝炎 急性黃疸型肝炎的黃疸前期有發(fā)熱、全身不適傀脑、消化道癥狀往蚕、白細(xì)胞減少或正常，不易與傷寒相區(qū)別茅苏。但此病患者每于病程第5~7天出現(xiàn)黃疸纱栓，體溫亦隨之回復(fù)正常，肝大壓痛推兄，肝功能明顯異常韭惧，可通過病毒性肝炎血清學(xué)標(biāo)志檢查而確診斟拘。此外，傷寒并發(fā)中毒性肝炎亦每易與病毒性肝炎相混淆哀姿，但前者肝功能損害相對較輕拾撇，有黃疸者在黃疸出現(xiàn)后仍發(fā)熱不退，并有傷寒的其他特征性表現(xiàn)鹰幌，血培養(yǎng)傷寒桿菌可為陽性狂秦，隨著病情好轉(zhuǎn)，肝大及肝功能較快恢復(fù)正常推捐。傷寒病的極期(第2周) 以后裂问，須與下列疾病相鑒別。

5.敗血癥 部分革蘭陰性桿菌敗血癥須與傷寒相鑒別牛柒。此癥可有膽系堪簿、尿路、腸道等原發(fā)感染灶皮壁，發(fā)熱常伴有寒戰(zhàn)椭更、多汗，有出血傾向蛾魄，不少患者早期可發(fā)生休克且持續(xù)時間較長虑瀑，白細(xì)胞雖可正常或稍低畏腕，但常伴核左移缴川。確診須依靠細(xì)菌培養(yǎng)。

6.粟粒型肺結(jié)核 發(fā)熱較不規(guī)則描馅，常伴有盜汗把夸、脈較快、呼吸急促脸夸、發(fā)紺等尉武，有結(jié)核病史或有與結(jié)核病患者密切接觸史。X線攝片可見肺部有粟粒狀陰影期油。

7.布魯菌病 有與病畜接觸或飲用未經(jīng)消毒的牛源洒、羊乳或乳制品史。長期不規(guī)則發(fā)熱须拒，發(fā)作時呈波浪熱型赘眼，有關(guān)節(jié)、肌肉疼痛及多汗玛繁。血清布魯菌凝集試驗陽性发钞，血及骨髓培養(yǎng)可分離到布魯菌。

8.地方性斑疹傷寒 起病較急，高熱常伴寒戰(zhàn)鞋倔，脈快老玲，結(jié)膜充血和皮疹。皮疹出現(xiàn)較早(第3~5天),數(shù)量較多除呵，分布較廣再菊，色暗紅，壓之不退颜曾，退疹后有色素沉著纠拔，病程約2周。白細(xì)胞數(shù)大多正常泛啸，血清變形桿菌凝集反應(yīng)(外-斐反應(yīng))陽性绿语；血液接種豚鼠腹腔可分離出莫氏立克次體。

9.結(jié)核性腦膜炎 部分傷寒患者因嚴(yán)重毒血癥可兼有劇烈頭痛候址、譫妄、昏睡种柑、頸抵抗等虛性腦膜炎表現(xiàn)岗仑，容易與結(jié)核性腦膜炎相混淆。但結(jié)核性腦膜炎患者多伴有其他臟器結(jié)核聚请，雖有持續(xù)發(fā)熱但無玫瑰疹與脾腫大荠雕，頭痛與頸抵抗更顯著，可伴有眼球震顫驶赏、腦神經(jīng)癱瘓等酬桦，未經(jīng)抗結(jié)核特效治療病程逐漸加重。腦脊液檢查符合結(jié)核性腦膜炎改變罕识；腦脊液涂片桩眼、培養(yǎng)、動物接種可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌舒脐。

10.惡性組織細(xì)胞增生癥 本病的病理特點(diǎn)是單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中組織細(xì)胞呈異常增生和浸潤袄碱。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，有時主要表現(xiàn)為發(fā)熱侨识，肝描宁、脾腫大和白細(xì)胞減少，加之傷寒的骨髓片中有時可出現(xiàn)組織細(xì)胞增多和吞噬現(xiàn)象骄熟，故易相混淆坊偿。但本病病情進(jìn)展較快，有明顯的貧血宦狭、出血癥狀申建；血片和(或)骨髓片有特異性惡性組織細(xì)胞和(或)多核巨組織細(xì)胞，增生的組織細(xì)胞形態(tài)不一煮落，并可吞噬紅敞峭、白細(xì)胞及血小板踊谋；外周血象出現(xiàn)顯著的全血細(xì)胞減少⌒铮抗菌藥物治療無效殖蚕。

一般治療與對癥治療病人入院后，即按消化道傳染病隔離沉迹，臨床癥狀消失后每隔5~7天送檢糞便培養(yǎng)睦疫，連續(xù)2次陰性可解除隔離。發(fā)熱期病人必須臥床休息鞭呕，退熱后2~3天可在床上稍坐蛤育，退熱后2周可輕度活動。應(yīng)給予高熱量葫松，高營養(yǎng)瓦糕，易消化的飲食，包括足量碳水化合物腋么，蛋白質(zhì)及各種維生素咕娄，以補(bǔ)充發(fā)熱期的消耗，促進(jìn)恢復(fù)贺跟，發(fā)熱期間宜用流質(zhì)或細(xì)軟無渣飲食柏咳，少量多餐。退熱后简骗，食欲增加后柄倒，可逐漸進(jìn)稀飯，軟飯愕泣，忌吃堅硬多渣食物靡抓，以免誘發(fā)腸出血和腸穿孔，一般退熱后2周才恢復(fù)正常飲食限剩。應(yīng)鼓勵病人多進(jìn)水分柬沾，每日約2000~3000ml(包括飲食在內(nèi)),以利毒素排泄。如因病重不能進(jìn)食者可用5%葡萄糖生理鹽水靜脈滴注魂麦。
有嚴(yán)重毒血癥者住秉，可在足量有效抗菌治療配合下使用激素。若傷寒合并血吸蟲病钧失，尤其是急性血吸蟲病時睹傻，一般宜先用腎上腺皮質(zhì)激素配合傷寒的病原治療，待體溫被控制哼转，全身情況明顯改善后明未，才給予口服吡喹酮治療血吸蟲病。