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有傳染性糞口傳播

常見(jiàn)癥狀：玫瑰疹、發(fā)熱、休克、腹瀉、惡心嘔吐、腹痛
傷寒可依據(jù)流行病學(xué)資料，臨床經(jīng)過(guò)及免疫學(xué)檢查結(jié)果作出臨床診斷，但確診傷寒則以檢出致病菌為依據(jù)。潛伏期為5~21天。潛伏期長(zhǎng)短與感染菌量有關(guān)。

1.臨床表現(xiàn) 典型傷寒的自然病程約為4周，可分為4期。

(1)初期：相當(dāng)于病程第1周。起病大多緩慢。發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀，常伴全身不適，乏力，食欲減退，頭痛，腹部不適等。病情逐漸加重，體溫呈階梯形上升，可在5~7天內(nèi)達(dá)到39~40℃.發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。于本期末常已能觸及腫大的脾臟與肝臟。

(2)極期：病程的第2~3周。常伴有傷寒的典型表現(xiàn)，腸出血與腸穿孔等并發(fā)癥亦較多在本期發(fā)生。本期內(nèi)疾病表現(xiàn)已充分顯示。

①高熱：稽留熱為典型的熱型，少數(shù)可呈弛張型或不規(guī)則熱型。高熱常持續(xù)2周左右，高峰可達(dá)39~40℃,亦有超過(guò)40℃者。

②消化道癥狀：食欲缺乏，腹脹，腹部不適或有隱痛，以右下腹為明顯，亦可有輕壓痛。多呈便秘，少數(shù)可有腹瀉表現(xiàn)。

③神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀：一般與病情之輕重密切相關(guān)?；颊咛撊酢⒕窕秀?、表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍、聽(tīng)力減退。嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄、昏迷。亦可呈現(xiàn)虛性腦膜炎表現(xiàn)。這些表現(xiàn)均與嚴(yán)重毒血癥狀有關(guān)，隨著體溫下降，病情亦逐步減輕與恢復(fù)。

④循環(huán)系統(tǒng)癥狀：常有相對(duì)緩脈(脈搏加快與體溫上升不相稱)或重脈。如并發(fā)心肌炎，則相對(duì)緩脈不明顯。

⑤肝脾腫大：本期?？捎|及腫大的脾臟、質(zhì)軟，有輕壓痛。亦可發(fā)現(xiàn)肝大、質(zhì)軟，有壓痛。肝脾腫大通常為輕度，隨病情恢復(fù)逐漸回復(fù)正常。如并發(fā)明顯的中毒性肝炎時(shí)，可見(jiàn)黃疸，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶上升等肝功能異常。

⑥皮疹：病程第7~12天，部分患者出現(xiàn)皮膚淡紅色的小斑丘疹(玫瑰疹).直徑約為2~4mm,壓之退色，略略高出皮面。為數(shù)不多，一般在10個(gè)左右，分批出現(xiàn)，分布以胸腹部為多，亦可見(jiàn)于背部與四肢。大多維持2~4天后消退。此外，出汗較多的患者可見(jiàn)水晶型汗疹(白痱).
(3)緩解期：病程第3~4周。體溫開(kāi)始波動(dòng)，并逐漸下降。患者仍覺(jué)虛弱，食欲開(kāi)始恢復(fù)，腹脹減輕。腫大的脾臟回縮，壓痛減退。本期仍有可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括腸出血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥仍可發(fā)生。

(4)恢復(fù)期：病程第5周。體溫回復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)，癥狀及體征均回復(fù)正常。通常需1個(gè)月左右才完全康復(fù)。
上述經(jīng)過(guò)是典型傷寒的自然病程(圖1).由于患者的免疫狀態(tài)、入侵菌株毒力、數(shù)量、治療措施是否及時(shí)與適當(dāng)、并發(fā)癥的發(fā)生，以及是否原有慢性疾患等因素影響，臨床表現(xiàn)輕重不一。

2.臨床類型 除典型過(guò)程外，本病又可有下列各型。

(1)輕型：發(fā)熱在38℃左右，全身毒血癥狀輕，病程短，1~3周即可恢復(fù)。癥狀不多，缺乏典型傷寒表現(xiàn)，易致誤診和漏診。兒童病例不少見(jiàn)，亦可見(jiàn)于病前曾接受過(guò)傷寒菌苗預(yù)防接種者，或發(fā)病早期已應(yīng)用有效抗菌藥物治療者。

(2)暴發(fā)型(重型):起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，病情兇險(xiǎn)，發(fā)展快。畏寒，高熱或過(guò)高熱，腹痛，腹瀉，休克，中毒性腦病，中毒性心肌炎，中毒性肝炎，中毒性鼓腸。亦可并發(fā)dic等。如能早期診斷，及時(shí)治療搶救，仍有可能治愈。

(3)遷延型：起病初始表現(xiàn)與普通型(典型)相同，由于機(jī)體免疫力低下，發(fā)熱持續(xù)不退，可達(dá)數(shù)月之久，弛張或間歇熱型，肝脾腫大亦較顯著。伴有慢性血吸蟲(chóng)病的傷寒病者常有此型的表現(xiàn)。這種患者的抗菌藥物治療不甚滿意，有時(shí)需配合抗血吸蟲(chóng)病治療才能控制病情。

(4)逍遙型：全身毒血癥狀輕，病人常照常生活、工作，不察覺(jué)患病。部分患者則可突然發(fā)生腸出血或腸穿孔而就醫(yī)。

(5)頓挫型：起病較急，近似典型傷寒表現(xiàn)，但在1周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈。

(6)小兒傷寒：小兒傷寒的臨床過(guò)程表現(xiàn)不典型，年齡越小越不典型；年齡越大，則越接近成人的疾病表現(xiàn)。嬰幼兒傷寒，起病急，病情重。嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀常見(jiàn)，常出現(xiàn)不規(guī)則高熱，伴驚厥，脈快。玫瑰疹較少見(jiàn)。外周血象白細(xì)胞數(shù)增高。常伴發(fā)支氣管炎或肺炎。學(xué)齡兒童則多屬輕型或頓挫型，與成人表現(xiàn)近似。病情較輕，病程較短，相對(duì)緩脈少見(jiàn)，白細(xì)胞數(shù)不減少。腸道病變亦較輕，腸出血與腸穿孔并發(fā)癥也較少。

(7)老年傷寒：癥狀亦不典型，發(fā)熱不高，虛弱明顯。易并發(fā)支氣管肺炎與心功能不全。持續(xù)的胃腸功能紊亂，記憶力減退。病程遷延，恢復(fù)緩慢，病死率較高。

3.復(fù)發(fā)與再燃
(1)復(fù)發(fā)：本病易有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率一般為10%左右。早年應(yīng)用氯霉素作為特效治療，復(fù)發(fā)率曾報(bào)告上升達(dá)20%.患者在熱退后1~3周，臨床癥狀再次出現(xiàn)，但常較輕(偶有較初發(fā)嚴(yán)重者),病程約1~3周，血培養(yǎng)可再獲陽(yáng)性結(jié)果。復(fù)發(fā)多為1次，2次者少見(jiàn)，偶有復(fù)發(fā)3~4次或以上者。復(fù)發(fā)的原因與機(jī)體免疫功能低下有關(guān)，潛伏在體內(nèi)病灶巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌重新繁殖，并入侵血循環(huán)，再次引起菌血癥而致。復(fù)發(fā)多見(jiàn)于抗菌治療不充分的患者。

(2)再燃：在病程的2~3周左右，體溫開(kāi)始波動(dòng)下降的過(guò)程，尚未達(dá)正常，持續(xù)5~7天，發(fā)熱又回復(fù)上升。再燃時(shí)癥狀可稍明顯，血培養(yǎng)可再次陽(yáng)性。再燃的機(jī)制與復(fù)發(fā)相似。

1.常規(guī)檢查
血白細(xì)胞大多為3×109/l~4×109/l,伴中性粒細(xì)胞減少和嗜酸粒細(xì)胞消失，后者隨病情的好轉(zhuǎn)逐漸回升。極期嗜酸粒細(xì)胞>2%,絕對(duì)計(jì)數(shù)超過(guò)4×108/l者可基本除外傷寒。高熱時(shí)可有輕度蛋白尿。糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。
2.細(xì)菌學(xué)檢查
(1)血培養(yǎng)是診斷的依據(jù)，病程早期即可陽(yáng)性，第7~10日陽(yáng)性率可達(dá)90%,第三周降為30%~40%,第四周時(shí)常陰性；
(2)骨髓培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)性率較血培養(yǎng)高，尤適合于已用抗生素藥物治療，血培養(yǎng)陰性者；
(3)糞便培養(yǎng)潛伏期即可陽(yáng)性，第3~4周可高達(dá)80%,病后6周陽(yáng)性率迅速下降，3%患者排菌可超過(guò)一年；
(4)尿培養(yǎng)病程后期陽(yáng)性率可達(dá)25%,但應(yīng)避免糞便污染；
(5)玫瑰疹玫瑰疹的刮取物或活檢切片也可獲陽(yáng)性培養(yǎng)。

1.病毒感染 上呼吸道病毒感染亦可有持續(xù)發(fā)熱、頭痛、白細(xì)胞數(shù)減少，與早期傷寒相似。但此類患者起病較急，多伴有上呼吸道癥狀，常無(wú)緩脈、無(wú)脾腫大或玫瑰疹，血液等細(xì)菌培養(yǎng)及血清肥達(dá)氏反應(yīng)均為陰性，一般病程較短，不用抗菌素也可自愈。

2.瘧疾 各型瘧疾尤其惡性瘧疾易與傷寒相混淆，但瘧疾每天體溫波動(dòng)較大，發(fā)熱前伴畏寒或寒戰(zhàn)，熱退時(shí)多汗，脾較大質(zhì)稍硬，貧血較明顯，外周血及骨髓涂片可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲(chóng)。用有效抗瘧藥治療迅速退熱，抗生素治療無(wú)效。

3.鉤端螺旋體病 本病的流感傷寒型在夏秋季流行期間極常見(jiàn)，起病急，伴畏寒發(fā)熱，發(fā)熱呈持續(xù)型或弛張型，與傷寒相似?；颊哂幸咚佑|史，眼結(jié)膜充血，全身酸痛，尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著，腹股溝淋巴結(jié)腫大等；外周血白細(xì)胞數(shù)增高，血沉加快，尿量減少。血清免疫學(xué)試驗(yàn)呈陽(yáng)性。

4.急性病毒性肝炎 急性黃疸型肝炎的黃疸前期有發(fā)熱、全身不適、消化道癥狀、白細(xì)胞減少或正常，不易與傷寒相區(qū)別。但此病患者每于病程第5~7天出現(xiàn)黃疸，體溫亦隨之回復(fù)正常，肝大壓痛，肝功能明顯異常，可通過(guò)病毒性肝炎血清學(xué)標(biāo)志檢查而確診。此外，傷寒并發(fā)中毒性肝炎亦每易與病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能損害相對(duì)較輕，有黃疸者在黃疸出現(xiàn)后仍發(fā)熱不退，并有傷寒的其他特征性表現(xiàn)，血培養(yǎng)傷寒桿菌可為陽(yáng)性，隨著病情好轉(zhuǎn)，肝大及肝功能較快恢復(fù)正常。傷寒病的極期(第2周) 以后，須與下列疾病相鑒別。

5.敗血癥 部分革蘭陰性桿菌敗血癥須與傷寒相鑒別。此癥可有膽系、尿路、腸道等原發(fā)感染灶，發(fā)熱常伴有寒戰(zhàn)、多汗，有出血傾向，不少患者早期可發(fā)生休克且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，白細(xì)胞雖可正?；蛏缘停０楹俗笠?。確診須依靠細(xì)菌培養(yǎng)。

6.粟粒型肺結(jié)核 發(fā)熱較不規(guī)則，常伴有盜汗、脈較快、呼吸急促、發(fā)紺等，有結(jié)核病史或有與結(jié)核病患者密切接觸史。X線攝片可見(jiàn)肺部有粟粒狀陰影。

7.布魯菌病 有與病畜接觸或飲用未經(jīng)消毒的牛、羊乳或乳制品史。長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱，發(fā)作時(shí)呈波浪熱型，有關(guān)節(jié)、肌肉疼痛及多汗。血清布魯菌凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，血及骨髓培養(yǎng)可分離到布魯菌。

8.地方性斑疹傷寒 起病較急，高熱常伴寒戰(zhàn)，脈快，結(jié)膜充血和皮疹。皮疹出現(xiàn)較早(第3~5天),數(shù)量較多，分布較廣，色暗紅，壓之不退，退疹后有色素沉著，病程約2周。白細(xì)胞數(shù)大多正常，血清變形桿菌凝集反應(yīng)(外-斐反應(yīng))陽(yáng)性；血液接種豚鼠腹腔可分離出莫氏立克次體。

9.結(jié)核性腦膜炎 部分傷寒患者因嚴(yán)重毒血癥可兼有劇烈頭痛、譫妄、昏睡、頸抵抗等虛性腦膜炎表現(xiàn)，容易與結(jié)核性腦膜炎相混淆。但結(jié)核性腦膜炎患者多伴有其他臟器結(jié)核，雖有持續(xù)發(fā)熱但無(wú)玫瑰疹與脾腫大，頭痛與頸抵抗更顯著，可伴有眼球震顫、腦神經(jīng)癱瘓等，未經(jīng)抗結(jié)核特效治療病程逐漸加重。腦脊液檢查符合結(jié)核性腦膜炎改變；腦脊液涂片、培養(yǎng)、動(dòng)物接種可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。

10.惡性組織細(xì)胞增生癥 本病的病理特點(diǎn)是單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中組織細(xì)胞呈異常增生和浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，有時(shí)主要表現(xiàn)為發(fā)熱，肝、脾腫大和白細(xì)胞減少，加之傷寒的骨髓片中有時(shí)可出現(xiàn)組織細(xì)胞增多和吞噬現(xiàn)象，故易相混淆。但本病病情進(jìn)展較快，有明顯的貧血、出血癥狀；血片和(或)骨髓片有特異性惡性組織細(xì)胞和(或)多核巨組織細(xì)胞，增生的組織細(xì)胞形態(tài)不一，并可吞噬紅、白細(xì)胞及血小板；外周血象出現(xiàn)顯著的全血細(xì)胞減少。抗菌藥物治療無(wú)效。

一般治療與對(duì)癥治療病人入院后，即按消化道傳染病隔離，臨床癥狀消失后每隔5~7天送檢糞便培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性可解除隔離。發(fā)熱期病人必須臥床休息，退熱后2~3天可在床上稍坐，退熱后2周可輕度活動(dòng)。應(yīng)給予高熱量，高營(yíng)養(yǎng)，易消化的飲食，包括足量碳水化合物，蛋白質(zhì)及各種維生素，以補(bǔ)充發(fā)熱期的消耗，促進(jìn)恢復(fù)，發(fā)熱期間宜用流質(zhì)或細(xì)軟無(wú)渣飲食，少量多餐。退熱后，食欲增加后，可逐漸進(jìn)稀飯，軟飯，忌吃堅(jiān)硬多渣食物，以免誘發(fā)腸出血和腸穿孔，一般退熱后2周才恢復(fù)正常飲食。應(yīng)鼓勵(lì)病人多進(jìn)水分，每日約2000~3000ml(包括飲食在內(nèi)),以利毒素排泄。如因病重不能進(jìn)食者可用5%葡萄糖生理鹽水靜脈滴注。
有嚴(yán)重毒血癥者，可在足量有效抗菌治療配合下使用激素。若傷寒合并血吸蟲(chóng)病，尤其是急性血吸蟲(chóng)病時(shí)，一般宜先用腎上腺皮質(zhì)激素配合傷寒的病原治療，待體溫被控制，全身情況明顯改善后，才給予口服吡喹酮治療血吸蟲(chóng)病。