產(chǎn)程4~6周的孕婦

無傳染性

依據(jù)ppd的定義包含產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病的所有抑郁癥，但大多數(shù)ppd發(fā)生在產(chǎn)后最初的3個(gè)月內(nèi)，ppd的主要癥狀為情緒低落，落淚和不明原因的悲傷，但易激惹，焦慮，害怕和恐慌等癥狀在患抑郁癥的產(chǎn)母也很常見，缺乏動(dòng)力和厭煩情緒也是重要的相關(guān)癥狀，ppd的主動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括食欲低下，體重減輕，早睡，疲倦和乏力，還可有便秘，在認(rèn)知方面，ppd可引起注意力不集中，健忘和缺乏信心，在較嚴(yán)重的病例，還可有自尊心減低，失望感和自覺無用感，對(duì)這類病例，應(yīng)詢問其有無自殺的企圖。
其主要表現(xiàn)是抑郁，多于產(chǎn)后2周發(fā)病，于產(chǎn)后4~6周癥狀明顯。

??應(yīng)做全身檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，排除和嚴(yán)重軀體及腦部疾病有關(guān)的精神障礙。癥狀自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表、焦慮自評(píng)量表等量表可協(xié)助了解患者的情緒狀態(tài)。??

診斷標(biāo)準(zhǔn)
產(chǎn)后婦女心理比較脆弱，其特殊的心態(tài)是暫時(shí)的，隨時(shí)變化的，可表現(xiàn)產(chǎn)后抑郁狀態(tài)，嚴(yán)重的可以做出極端行為即自殺，甚至擴(kuò)大自殺(與子女，伴侶一起自殺),所以正確診斷非常重要。
1.好發(fā)因素 posner等研究表明有如下幾種表現(xiàn)者應(yīng)引起醫(yī)師的注意，此類孕婦易發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥：
(1)<20歲。
(2)未婚。
(3)不熟知醫(yī)學(xué)知識(shí)。
(4)來自有多個(gè)兄弟姊妹的家庭。
(5)兒童或少年期與父母雙方或一方分離。
(6)兒童期很少受到父母支持與關(guān)愛。
(7)成年期很少得到父母支持。
(8)與丈夫或男友的關(guān)系差。
(9)在住房或收入方面有經(jīng)濟(jì)困難。
(10)對(duì)受教育的程度不滿。
(11)過去或現(xiàn)在有情感問題。
(12)自信心不足。
此外，對(duì)圍生兒死亡的家庭來說，母親產(chǎn)后抑郁更為常見也更加嚴(yán)重，rowe等研究發(fā)現(xiàn)26例圍生兒死亡的患者中，有6例出現(xiàn)病態(tài)的悲傷反應(yīng)，在嬰兒死亡的5個(gè)月內(nèi)懷孕的婦女這種悲傷情緒持續(xù)時(shí)間更長，所以醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)該沿襲傳統(tǒng)習(xí)俗，讓婦女再次妊娠取代死亡的嬰兒，正常情況下悲傷情緒到底能持續(xù)多長時(shí)間，不同的家庭肯定會(huì)不同，locriw和leuis對(duì)26例有過死胎病史的婦女進(jìn)行研究，對(duì)其中多數(shù)患者進(jìn)行了2年隨訪，數(shù)據(jù)表明，在這種情況下悲傷情緒持續(xù)大約18個(gè)月，在1周年內(nèi)則持續(xù)出現(xiàn)，現(xiàn)在人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到悲傷所引起的身體不適，如惡心，乏力，虛弱，其他心理表現(xiàn)也有報(bào)道，新生兒死亡后想再孕的婦女中自然流產(chǎn)和不孕的發(fā)生率增加，schlecfer發(fā)現(xiàn)近展期乳腺癌的患者淋巴激活受到明顯抑制，最強(qiáng)的反應(yīng)多發(fā)生于不幸事件發(fā)生的當(dāng)月，但輕度抑制可持續(xù)14個(gè)月。
2.病史：應(yīng)注意病人的年齡，孕，產(chǎn)次，分娩史，有無經(jīng)前期緊張癥，產(chǎn)后抑郁癥史，家族史，孕產(chǎn)期合并癥或并發(fā)癥，孕產(chǎn)期情緒緊張等影響正常精神狀態(tài)的因素以及本次是否是首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間等病史，再次妊娠復(fù)發(fā)產(chǎn)后抑郁風(fēng)險(xiǎn)很高(50%~100%),非妊娠期有抑郁史的患者發(fā)生產(chǎn)后抑郁的危險(xiǎn)是20%~30%,因此在詢問產(chǎn)前病史時(shí)詢問心理疾病史是很重要的，對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后抑郁的高危孕婦進(jìn)行產(chǎn)前篩查需要有一定的詢問技巧，一般醫(yī)師詢問產(chǎn)前病史，問及這些危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)該像問“你好嗎？”一樣隨意較好。
3.臨床表現(xiàn)：常在產(chǎn)后第3天后開始出現(xiàn)失眠，焦慮，煩躁，傷心流淚，處理事情的能力低，精神壓抑，無助感，沮喪，悲觀失望，對(duì)生活失去信心，害羞，孤獨(dú)，對(duì)身邊的人充滿敵意和戒心，與丈夫和家人的關(guān)系協(xié)調(diào)方面出現(xiàn)障礙，常伴有頭痛，食欲不振，呼吸加快等。
4.體格檢查：根據(jù)體征及實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性陽性發(fā)現(xiàn)。
5.心理測(cè)試：對(duì)產(chǎn)后抑郁的篩查并無特定的問卷，但是在產(chǎn)科工作中常用于產(chǎn)后抑郁輔助診斷有如下幾種量表：
(1)愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(edingburgh postnatal depression scale,epds).
(2)抑郁自評(píng)量表。
(3)漢姆頓抑郁量表(hamiltons rating scale for depression,hrsd).
(4)90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表(symptom checklist-90,scl-90),等心理量表，有助于本病的診斷。
目前應(yīng)用較多的是cox等設(shè)立的愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表，epds包括10項(xiàng)內(nèi)容，于產(chǎn)后6周進(jìn)行，每項(xiàng)內(nèi)容分4級(jí)評(píng)分(0~3分),總分相加≥13分者可診斷為產(chǎn)后抑郁癥。
將每題的記分相加為總記分，總分在12~13者可能患有不同程度的抑郁性疾病，此量表不能用于檢出患有焦慮性神經(jīng)癥，恐怖癥或人格障礙的母親(coxjl,holden jm,sagovsky r.1987)賀晶等人采用抑郁自評(píng)量表與漢姆頓抑郁量表相結(jié)合進(jìn)行診斷，抑郁自評(píng)量表概括有20個(gè)癥狀：憂郁，癥狀晨重晚輕，易哭，睡眠障礙，食欲減退感，性興趣減退感，體重減輕感，便秘感，心悸感，易倦感，思考困難感，能力減退感，不安感，絕望感，易激惹，決斷困難感，無用感，生活空虛感，無價(jià)值感，興趣喪失感。
另外，產(chǎn)后甲狀腺功能低下的癥狀包括輕度煩躁，因此產(chǎn)后抑郁的患者應(yīng)該檢查甲狀腺功能。
鑒別診斷
主要與產(chǎn)褥期精神病相鑒別，產(chǎn)褥期精神病是與產(chǎn)褥期有關(guān)重要的精神和行為障礙，絕大多數(shù)發(fā)生在分娩后頭2周，但是在產(chǎn)后6周內(nèi)任何程度的精神病均可能發(fā)生，其臨床特征為精神錯(cuò)亂，急性幻覺和妄想，抑郁和狂躁交叉的多形性病程及癥狀易變性，產(chǎn)褥期精神病以分娩后7天內(nèi)并發(fā)者最多，主要發(fā)生于高齡初產(chǎn)婦，多子女，低社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層?jì)D女，對(duì)具有上訴病因，誘因和癥狀的患者，應(yīng)請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診協(xié)助診治，還應(yīng)做全身檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，排除和嚴(yán)重軀體及腦部疾病有關(guān)的精神障礙，明尼蘇達(dá)多項(xiàng)個(gè)性調(diào)查表，90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表，抑郁自評(píng)量表，焦慮自評(píng)量表等量表可協(xié)助了解患者的情緒狀態(tài)。

1.心理治療

(1)支持性心理治療 支持性心理療法又稱支持療法。是指在執(zhí)行醫(yī)護(hù)過程中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的心理狀態(tài)合理的采用勸導(dǎo)、鼓勵(lì)、同情、安慰、支持以及理解和保證等方法，可有效消除患者的不良情緒，使其處于接受治療的最佳心理狀態(tài)，從而保證治療的順利進(jìn)行，使疾病早日康復(fù)。

(2)人際心理治療 這項(xiàng)抑郁癥心理治療方法主要用于治療成人抑郁癥急性期發(fā)病，旨在緩解抑郁癥狀，改善抑郁患者的一些社交問題。抑郁癥患者常見的人際問題包括四方面：不正常的悲傷反應(yīng)、人際沖突、角色轉(zhuǎn)變困難和人際交往缺乏等。

(3)音樂療法 抑郁癥心理治療方法中最受患者歡迎的一種，莫過于音樂療法。大腦邊緣系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對(duì)人體內(nèi)臟及軀體功能起主要調(diào)節(jié)作用，而音樂對(duì)這些神經(jīng)結(jié)構(gòu)能產(chǎn)生直接或間接影響。

(4)焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移 如果產(chǎn)后的確面臨嚴(yán)重的不愉快的生活事件，甚至問題棘手難以解決，不要讓精力總是集中在不良事件上。越想不愉快的事心情就會(huì)越不好，心情越不好越容易鉆牛角尖，心情就會(huì)越發(fā)低落，陷入情感惡性循環(huán)的怪圈中。所以要適當(dāng)轉(zhuǎn)移自己的注意，就是一種轉(zhuǎn)移法，將注意力轉(zhuǎn)移到一些愉快的事情，關(guān)注自己的喜好，不僅思維上轉(zhuǎn)移，還可以身體力行參與力所能及的愉快活動(dòng)。

(5)行為調(diào)整法 鑒于女性生產(chǎn)后不適于做劇烈的運(yùn)動(dòng)，但一些適當(dāng)放松的活動(dòng)是非常必要的，例如深呼吸、散步、打坐、冥想平靜的畫面、聽舒緩優(yōu)美的音樂等等。

(6)傾訴宣泄法 找好友或親人交流，盡訴心曲，大哭一場(chǎng)也無妨，盡情宣泄郁悶情緒。

(7)角色交替法 別忘了雖然已為人母，但仍是老公的嬌妻、父母的愛女，誰也不可能只做24小時(shí)全職媽媽，所以要給自己換個(gè)角色享受嬌妻愛女的權(quán)力。

(8)自我鼓勵(lì)法 自我欣賞，多看自己的優(yōu)點(diǎn)，多看事物的好處，多想事情可能成功的一面。

(9)自我實(shí)現(xiàn)法 生兒育女只是女性自我實(shí)現(xiàn)的一種方式，但決不是惟一的方式，所以不要忘了還有其他自我實(shí)現(xiàn)的潛力和需要。也許趁著休產(chǎn)假的時(shí)間還能關(guān)注一下自己有擅長的事業(yè)，等產(chǎn)假結(jié)束會(huì)有改頭換面的新形象出現(xiàn)。

2.常規(guī)治療
失眠抑郁患者可用藥物加心理聯(lián)合治療。

3.藥物治療
可選用選擇性5-羥色胺再攝取抑制，具有毒副作用小，服用簡(jiǎn)便等特點(diǎn)。為當(dāng)今很多發(fā)達(dá)國家治療抑郁的一線用藥。代表藥物有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭?；蜻x擇服用其他遞質(zhì)機(jī)制的新型抗抑郁藥：
①曲唑酮：是弱抗抑郁藥，對(duì)嚴(yán)重抑郁效果相差。對(duì)抗焦慮、失眠的輕中度抑郁是最佳適應(yīng)證。
②度洛西汀、文拉法辛：適用于各種抑郁狀態(tài)，起效快，無特殊禁忌證，但肝腎患者慎用。
③米氮平：本藥的耐受性好，副作用少，是一種新型抗抑郁劑。
④嗎氯貝胺：它可以治療各種類型的抑郁，對(duì)焦慮抑郁混合狀態(tài)效果也較好。

4.物理治療
物理療法相對(duì)于藥物相比，具有無副作用、依賴性療效顯著的特點(diǎn)。經(jīng)顱微電流刺激療法這種物理療法是通過微電流刺激大腦，能夠直接調(diào)節(jié)大腦分泌一系列有助于改善抑郁病癥的神經(jīng)遞質(zhì)和激素，它通過提高5-ht的分泌量，促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放，增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)的興奮性，從而起到緩解個(gè)體抑郁情緒的效果。通過促進(jìn)分泌具有鎮(zhèn)靜作用的內(nèi)啡肽，能夠使患者保持一種放松、舒適的精神狀態(tài)，有利于更好地緩解之前消極、沮喪的情緒狀態(tài)。另外通過對(duì)患者腦電波的改善和各項(xiàng)生理指標(biāo)的改善，起到對(duì)抑郁患者的各項(xiàng)軀體癥狀的改善作用。

5.電休克治療
抑郁癥患者應(yīng)嚴(yán)防自傷和自殺，對(duì)于自殺觀念強(qiáng)烈者應(yīng)用電休克可獲得立竿見影的效果，待病情穩(wěn)定后再用藥物和鞏固。

1、適時(shí)實(shí)施心理護(hù)理，保證良好的家庭、社會(huì)氛圍。
2、積極開展孕產(chǎn)婦的心理衛(wèi)生保健，了解孕產(chǎn)婦的相關(guān)情況，根據(jù)不同的情況，采取不同的干預(yù)措施，解除病發(fā)的心理因素，減輕心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)自信心。對(duì)于有不良心理的孕婦，給予相應(yīng)的心理指導(dǎo)，減少或避免精神刺激；對(duì)既往有精神異常病史或抑郁癥家族史的孕婦。
3、加強(qiáng)對(duì)孕婦的精神關(guān)懷，利用孕婦學(xué)校等多種渠道普及有關(guān)妊娠、分娩常識(shí)，減輕孕婦妊娠，分娩的緊張、恐懼心情，完善自我保健。
4、運(yùn)用醫(yī)學(xué)心理學(xué)、社會(huì)學(xué)知識(shí)，對(duì)孕婦在分娩過程中，多關(guān)心和愛護(hù)，對(duì)于預(yù)防產(chǎn)褥期抑郁癥有積極意義。

由于所有初級(jí)ppd的預(yù)防措施并不成功，ppd的預(yù)防仍依靠二級(jí)預(yù)防，得以及早發(fā)現(xiàn)和盡早治療，常規(guī)進(jìn)行自我問卷調(diào)查，如利用edinburgh產(chǎn)后抑郁評(píng)分系統(tǒng)(epds)進(jìn)行自我評(píng)測(cè)，對(duì)于發(fā)現(xiàn)和診斷ppd很有幫助，epds已翻譯成中文并發(fā)行，且在研究和臨床方面行之有效。
按照各個(gè)產(chǎn)婦心理因素或針對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行心理干預(yù)，將有助于減少ppd的發(fā)生。
1.加強(qiáng)孕期保健，重視孕婦心理衛(wèi)生的咨詢與指導(dǎo)，對(duì)不良個(gè)性，既往有ppd史或家族史，篩查出有精神癥狀的高危孕婦進(jìn)行監(jiān)測(cè)和必要的干預(yù)，重視辦好孕婦學(xué)校，鼓勵(lì)孕婦及其丈夫一起來上課，學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)妊娠和分娩的相關(guān)知識(shí)，了解分娩過程及分娩時(shí)的放松技術(shù)與助產(chǎn)人員的配合，消除其緊張，恐懼的消極情緒。
2.改善分娩環(huán)境，建立家庭化分娩室，以替代以往封閉式的產(chǎn)房，提高產(chǎn)婦對(duì)分娩自然過程的感悟，開展導(dǎo)樂式分娩，臨產(chǎn)后有丈夫或其他親人陪伴，可減少其并發(fā)癥及心理異常的發(fā)生。
3.重視產(chǎn)褥期保健，尤其要重視產(chǎn)婦心理保健，對(duì)分娩時(shí)間長，難產(chǎn)或有不良妊娠結(jié)局的產(chǎn)婦，應(yīng)給予重點(diǎn)心理護(hù)理，注意保護(hù)性醫(yī)療，避免精神刺激，實(shí)行母嬰同室，鼓勵(lì)指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，并做好新生兒的保健指導(dǎo)工作，減輕產(chǎn)婦的體力和心理負(fù)擔(dān)，輔導(dǎo)產(chǎn)婦家屬共同做好產(chǎn)褥期產(chǎn)婦及新生兒的保健工作，對(duì)以往有精神抑郁史，或出現(xiàn)有情緒憂郁的產(chǎn)婦要足夠的重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)識(shí)別，并給予適當(dāng)?shù)奶幚?，防止產(chǎn)后憂郁癥的發(fā)生。
4.圍生期的保健工作應(yīng)注意主動(dòng)醫(yī)療服務(wù)，掌握孕產(chǎn)婦心理學(xué)特點(diǎn)和心理咨詢技巧，提高服務(wù)技能和質(zhì)量，要重視社區(qū)圍生期孕產(chǎn)婦心理保健工作。