作者丨天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院  張超 

乳腺癌和宮頸癌是最常發(fā)生于育齡期女性中的腫瘤。

雖然每年妊娠期女性發(fā)生腫瘤的概率較低燥纹，約0.02-0.1%邪笆，但乳腺癌確診患者中仍有2%為妊娠期女性，隨著現(xiàn)代人們?nèi)焉锬挲g的推遲捍椎，該比例還在繼續(xù)上升熏尉。

目前已證實(shí)妊娠期接受手術(shù)是安全的，但化療是癌癥治療的關(guān)鍵手段飞熙，延誤化療往往會(huì)造成不良的預(yù)后潜路。

一些妊娠期女性發(fā)現(xiàn)自己罹患癌癥后，因害怕藥物對(duì)胎兒有害而選擇推遲治療豪纸，或選擇誘導(dǎo)早產(chǎn)來(lái)盡快采取治療罚午。

到底該不該化療，何時(shí)化療對(duì)母嬰雙方是最好的岩喷？

1.數(shù)據(jù)的局限性

幾乎所有的化療藥物在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中都表現(xiàn)為致畸作用恕沫，也基本沒(méi)有細(xì)胞毒藥物對(duì)妊娠期婦女的安全性數(shù)據(jù)，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)通常使用較大劑量藥物纱意，往往也很難直接用于推測(cè)人類昏兆。

而妊娠期女性化療后的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)也因?yàn)檫@種病例的發(fā)生率低、多數(shù)人采取終止妊娠或放棄治療而很難得到妇穴，因此目前得到的數(shù)據(jù)僅限于一些回顧性研究以及個(gè)案報(bào)道爬虱。

妊娠期女性的生理變化導(dǎo)致了分布容積增加、肝腎清除率增強(qiáng)以及血漿蛋白濃度降低腾它。如果按照非妊娠期的劑量給予化療可能會(huì)導(dǎo)致治療不足跑筝。然而關(guān)于劑量的調(diào)整并沒(méi)有更多的研究涉足。

2.平衡利弊：何時(shí)化療瞒滴？何時(shí)妊娠曲梗？

治療癌癥的藥物多為小分子藥物，易通過(guò)血胎屏障從而可能會(huì)影響胎兒的細(xì)胞分裂妓忍。

研究顯示在孕早期過(guò)后暴露于這些藥物可以減少發(fā)生畸形的風(fēng)險(xiǎn)虏两，但與增加的胎兒死亡、宮內(nèi)發(fā)育遲緩和出生體重偏低有關(guān)。

多數(shù)醫(yī)生認(rèn)可妊娠早期（12到14周）之后再給予化療充贿，同時(shí)接近生產(chǎn)期需停止化療锥桐，通常最后一劑在預(yù)產(chǎn)期前8周給藥。因?yàn)榛熆山档桶准?xì)胞計(jì)數(shù)差炮，這樣會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)鳄砸。

之后的治療可在嬰兒出生后繼續(xù)給予。

• 一項(xiàng)發(fā)表在“The Lancet Oncology”的研究戴砍，收集了7個(gè)歐洲國(guó)家的400例妊娠期乳腺癌女性進(jìn)行回顧性分析惧圆，評(píng)價(jià)結(jié)果認(rèn)為妊娠中晚期化療對(duì)嬰兒沒(méi)有顯著的傷害。

413例早期乳腺癌患者中枯邓，197例（48%）接受了化療瘦镶。其中蒽環(huán)類化療方案是最常用的方案（178例），而紫杉類使用最少（僅14例）掰媚。

研究對(duì)比了接受和不接受化療的產(chǎn)婦產(chǎn)下的嬰兒押赋，在出生缺陷上沒(méi)有顯著差異，暴露于化療的嬰兒有輕微的出生體重偏低若又，15%在出生頭一個(gè)月中有并發(fā)癥仙冕，而沒(méi)有暴露于化療的有4%發(fā)生了并發(fā)癥 。

但這些并發(fā)癥在早產(chǎn)兒中較為普遍秩彤，研究者認(rèn)為與是否暴露于化療無(wú)關(guān)叔扼。其中2例暴露于化療的新生兒死亡，也被認(rèn)為與暴露于化療無(wú)關(guān)漫雷。

研究同樣對(duì)妊娠母親進(jìn)行了評(píng)估瓜富，結(jié)果顯示是否在妊娠期接受化療，其治療后的無(wú)病生存期（PFS）無(wú)顯著差異降盹。但因?yàn)樵撗芯績(jī)H隨訪了4年与柑，無(wú)法評(píng)估長(zhǎng)期生存風(fēng)險(xiǎn)。

其他一些長(zhǎng)期隨訪研究顯示避開(kāi)妊娠早期的化療對(duì)嬰兒沒(méi)有特別的風(fēng)險(xiǎn)蓄坏。

研究者指出价捧，新生兒早產(chǎn)與出生后的并發(fā)癥有著重要的聯(lián)系，不管是否曾暴露于化療涡戳〗狍可見(jiàn)足月生產(chǎn)是乳腺癌孕婦生出健康寶寶的最重要因素。

• 另外一項(xiàng)313例婦女在懷孕期間罹患乳腺癌的報(bào)道中顯示渔彰，未接受化療的女性較接受化療的早產(chǎn)率高兩倍（33% vs. 17%）嵌屎。而早產(chǎn)兒面臨更高的疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

研究者建議：在懷孕期間發(fā)現(xiàn)了乳腺癌胯挚，不應(yīng)推遲化療或提前分娩來(lái)避免嬰兒暴露于藥物滴督。

3.各類化療藥物的安全性推薦

一項(xiàng)綜述對(duì)所有類別的化療藥物用于妊娠期女性的研究結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)址靶，包括烷化劑、鉑類瘫碾、抗代謝類乔盹、抗腫瘤抗生素、蒽環(huán)類跑科、植物生物堿和紫杉類以及靶向藥物。

盡管研究多為小樣本量的回顧性研究和系列個(gè)案報(bào)道门幌，但最終發(fā)現(xiàn)抗代謝類藥物包括甲氨蝶呤贝渣、吉西他濱以及氟尿嘧啶有更高的出生缺陷和致畸風(fēng)險(xiǎn)。

• 尤其甲氨蝶呤不推薦用于任何妊娠時(shí)期的選擇熏盲；

• 其他類藥物在用于妊娠中晚期不會(huì)明顯增加相關(guān)的不良反應(yīng)确告；

• 小分子靶向藥物只有伊馬替尼進(jìn)行了研究，顯示其與致畸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)券雕，不應(yīng)用于妊娠早期遇患。

有研究認(rèn)為，如果乳腺癌需實(shí)施內(nèi)分泌治療雕擂，則需在嬰兒出生后開(kāi)始治療啡邑，因?yàn)橹委熆赡軙?huì)影響未來(lái)的生育能力。

小結(jié)

由于化療在妊娠期女性中的安全性數(shù)據(jù)仍具有局限性井赌，故醫(yī)生在對(duì)年輕女性患者實(shí)施化療前谤逼，首先應(yīng)評(píng)估其懷孕的風(fēng)險(xiǎn)，并告知在化療期間盡量避免懷孕仇穗。

而在面對(duì)已懷孕的腫瘤女性患者流部，最好有專業(yè)的團(tuán)隊(duì)（包括腫瘤、產(chǎn)科纹坐、心理專家）與患者及家庭共同探討治療方案枝冀。

在權(quán)衡母嬰的受益時(shí)，應(yīng)以母親的身體健康為優(yōu)先考慮因素耘子。

• 如果是在妊娠早期罹患發(fā)展緩慢的腫瘤果漾，可考慮推遲到孕中期進(jìn)行化療。

• 對(duì)于孕早期發(fā)生侵襲性強(qiáng)谷誓、進(jìn)展期的疾病跨晴，推遲治療有可能對(duì)母親的生存帶來(lái)負(fù)面影響，這時(shí)應(yīng)盡快采取治療症影，但需讓患者及家屬詳細(xì)了解可能存在的致畸風(fēng)險(xiǎn)曹是。

• 如風(fēng)險(xiǎn)較大可考慮在妊娠早期使用單藥化療（推薦蒽環(huán)類和長(zhǎng)春堿類），直到進(jìn)入孕中期開(kāi)始接受聯(lián)合化療垦亲。

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