作者：王呆福

最近知乎上有個問題是“內(nèi)科和外科的區(qū)別是什么”堵生，回答特別有趣，看得我直樂祟期。大部分答案的主要意思就是钾士，內(nèi)科醫(yī)生查房認(rèn)真、病歷詳細(xì)希弟、行事穩(wěn)重謹(jǐn)慎应揉；外科醫(yī)生總是風(fēng)風(fēng)火火粥搓，查房特別快，病例也簡單诺舔，因為大部分時間都要用來做手術(shù)鳖昌。

其實，除了手術(shù)外低飒，像我這種年輕醫(yī)生许昨，還需要做一件內(nèi)科醫(yī)生很少做的工作，那就是術(shù)前談話褥赊。（當(dāng)然糕档，現(xiàn)在規(guī)定更細(xì)致了，穿刺活檢拌喉、胃腸鏡也需要談話簽字速那，內(nèi)科醫(yī)生也可能要做類似的談話。）

不知道看到這篇文章的人尿背，有多少經(jīng)歷過術(shù)前談話琅坡，感受如何。根據(jù)我這些年做術(shù)前談話的經(jīng)歷残家，對患者家屬來說榆俺，這個過程真心不好受，尤其是最后下筆簽字的時刻闸骨，大多都是猶豫幾秒鐘之后深吸一口氣咬著下嘴唇下筆的扯殴。

我們不希望大家經(jīng)歷這樣的煎熬，但老實講奔祟，隨著年紀(jì)的增大鬓惶，類似經(jīng)歷很難避免。所以在這里翎丢，我要講講術(shù)前談話的性質(zhì)和一般流程庞炕，給大家做一個心理準(zhǔn)備，萬一有一天真的面對術(shù)前談話時量懂，不至于完全手足無措盒俏。

術(shù)前談話不是醫(yī)院免責(zé)聲明

經(jīng)常遇到這樣的家屬，在簽字的時候問我：“這是不是那種生死狀仿竣？簽字以后就生死有命敷主，醫(yī)生完全不負(fù)責(zé)任？”每次我都會說：“這里是醫(yī)院氢觉，不是比武大會幸亭。”

術(shù)前談話后家屬要簽署的文件叫做《手術(shù)知情同意書》症概，這個名字完全是從患者角度出發(fā)的蕾额，包含兩層意思：

• 知情：經(jīng)過醫(yī)生的解釋早芭，我充分了解了本次手術(shù)的方案和可能的風(fēng)險；

• 同意：在知情的前提下诅蝶，我同意醫(yī)生為我的家屬進(jìn)行手術(shù)逼友。

簽字了，代表家屬認(rèn)可自己獲得了此次手術(shù)的知情權(quán)和自主權(quán)秤涩，沒有在醫(yī)院和醫(yī)生的欺瞞和脅迫下接受手術(shù)帜乞。

但這并不代表，簽字后醫(yī)生就沒有責(zé)任了筐眷。術(shù)后如果患者和家屬對手術(shù)過程有任何異議黎烈，可以申請醫(yī)療鑒定，如果醫(yī)生確實存在過失匀谣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任照棋。

其實，對家屬進(jìn)行術(shù)前談話并讓其簽字武翎，和對患者做手術(shù)一樣烈炭，都是醫(yī)生必須履行的義務(wù)。如果醫(yī)生做了手術(shù)督巍，卻沒有做術(shù)前談話卫道，家屬沒有在《手術(shù)知情同意書》上簽字，那么即使手術(shù)很成功单旺，醫(yī)生依然存在醫(yī)療過失秒勿，患者依然可以以“侵犯知情權(quán)”為由起訴醫(yī)院。

術(shù)前談話包括三大塊

不同的手術(shù)拔怜，術(shù)前談話的內(nèi)容不盡相同吹兴。但形式上大致分為三大塊。以肝膽科常做的“胰十二指腸切除術(shù)”為例盏踢，具體講述一下施揪。

前提：患者術(shù)前影像學(xué)診斷胰頭癌，決定實施根治性切除——胰十二指腸切除術(shù)赐杏。

第一大塊

介紹手術(shù)方案交某，也就是醫(yī)生會怎么切。

另外溯剑，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者其他無法根治性切除的情況蛉加，要介紹備選方案是什么蚜枢。

第二大塊

告知手術(shù)風(fēng)險缸逃。這塊是重中之重，也是家屬總埋怨“被你們嚇個半死”的部分厂抽。手術(shù)風(fēng)險各種各樣需频，其中一部分是所有全麻手術(shù)都可能遇到的風(fēng)險丁眼，還有一部分是特定手術(shù)面對的特定風(fēng)險。

先介紹共同的風(fēng)險昭殉。

• 風(fēng)險一：感染苞七。

這是所有外科手術(shù)的共同風(fēng)險。平時碰破點皮都有可能感染挪丢，何況一個大手術(shù)蹂风。

而且胰十二指腸切除術(shù)需要動腸道，腸道內(nèi)是有各種微生物的乾蓬，不比頭顱惠啄、心臟等I類清潔手術(shù)，而是II類可能污染的手術(shù)任内，不但腹腔可能感染歇盒，切口也可能感染。

• 風(fēng)險二：麻醉腐熊。

這部分術(shù)前會有麻醉醫(yī)生單獨(dú)談話韩丸，還要簽署《麻醉知情同意書》，外科醫(yī)生不太了解冒瞎，就不詳說了查新，大概的風(fēng)險包括：嘔吐誤吸窒息、呼吸抑制洛怠、藥物過敏栅洁、心梗等，每一項嚴(yán)重時都可能要命版叁。

每位患者基礎(chǔ)情況不同劳诽，麻醉風(fēng)險發(fā)生的概率也不同，術(shù)前麻醉醫(yī)生會對患者進(jìn)行全面評估敲侧，如果風(fēng)險太大不會建議手術(shù)定歧。但即便如此，也不能完全避免麻醉風(fēng)險的發(fā)生僻匿。

• 風(fēng)險三：出血官地。

這是外科永恒的挑戰(zhàn)，尤其是對于胰十二指腸切除術(shù)烙懦，胰頭周圍有各種血管驱入，備血就比一般手術(shù)多。講到這里一般我們會拿出解剖圖譜氯析，一邊比劃一邊說亏较。

• 風(fēng)險四：診斷。

簡單說就是開腹后發(fā)現(xiàn)病情和術(shù)前診斷不一樣。術(shù)前影像學(xué)診斷胰頭癌雪情，但是術(shù)后病理診斷是良性的遵岩。沒辦法，病理才是金標(biāo)準(zhǔn)巡通，這是目前檢查手段所限尘执。

• 風(fēng)險五：復(fù)發(fā)。

所有癌癥手術(shù)宴凉，術(shù)后都有復(fù)發(fā)的風(fēng)險誊锭。胰腺癌尤其如此，其生物學(xué)特性就是復(fù)發(fā)率高蓄帐，很多人術(shù)后一年就復(fù)發(fā)了茅早。

講到這里，一般會舉幾個著名的例子类紧，比如帕瓦羅蒂等等肘论。

• 風(fēng)險六：其他臟器問題。

比如肺部感染抵思、肺動脈栓塞悉砌。

以上六點，是所有腫瘤患者手術(shù)的共同風(fēng)險焙句，接下來還有胰十二指腸切除術(shù)的獨(dú)有風(fēng)險符晃。

• 風(fēng)險七：各種漏。

本手術(shù)切除后還要做多個吻合重建港摘，胰腸吻合+膽腸吻合+胃腸吻合绒双，只要是吻合，就有吻合口漏的風(fēng)險脖嗽，部分原因是手術(shù)操作導(dǎo)致还织，但更多見于患者自身愈合差。

其中最詭異的是胰漏主巍，這是一個再高的技巧都避免不了的世界性難題冠息。做這種手術(shù)的醫(yī)生都碰到過術(shù)后胰漏，以及因為胰漏導(dǎo)致的出血孕索、腹腔感染逛艰，進(jìn)而因此喪命的極端情況，截至目前也沒有一個醫(yī)生敢拍胸脯說做了保證不發(fā)生胰漏搞旭。

• 風(fēng)險八：術(shù)后胃腸功能障礙散怖。

通俗地說就是胃癱，胃不蠕動就吃不了飯肄渗，短則一周镇眷，長則數(shù)月咬最。這是另一個尚未完全解決的世界難題。

• 風(fēng)險九：生活質(zhì)量比術(shù)前差偏灿。

比如剩余胰腺分泌胰島素不足而導(dǎo)致的糖尿病丹诀，膽腸吻合口狹窄導(dǎo)致膽管炎钝的。

• 風(fēng)險十：其他翁垂。

由于個體差異較大，還可能發(fā)生一些很罕見的其他并發(fā)癥港揉，時間關(guān)系沒辦法一一談到减磷。

第三大塊

解答疑問并表明態(tài)度。這個時候是和醫(yī)生交流的最好時機(jī)宰孙，有什么想問的盡管問氏赴。不過有些問題醫(yī)生實在沒辦法解答，比如“這個手術(shù)成功率有多少啊”“風(fēng)險發(fā)生的概率有多高啊”這種坚哲。

簽字也不能隨便簽

談話結(jié)束服酥，到了簽字的時候。一般情況下家屬都會簽字的御欢，畢竟已經(jīng)深思熟慮過決定手術(shù)找肤。但簽字的態(tài)度卻不太一樣，主要分三種：

• 第一種：風(fēng)險我都明白了升碱，為了治病只好和醫(yī)生共同面對這些風(fēng)險踩林，相信醫(yī)生會盡力完成手術(shù)。這種是最常見的是酣，也是最好的態(tài)度醋掖。

• 第二種：醫(yī)生你嚇唬我呢吧？沒這么嚴(yán)重吧黄刚？這樣就必須嚴(yán)肅地告訴他：“以上風(fēng)險我都親自碰到過捎谨，不是唬人的，雖然發(fā)生概率低憔维，但是確實會遇到侍芝。”

• 第三種：你說的這些我都聽不懂埋同，我就知道簽字才能做手術(shù)州叠，沒辦法只能簽字。這種情況不能讓他簽字凶赁，告訴他你有哪里不懂就問咧栗，我們給你解釋，什么時候弄明白了什么時候簽字手術(shù)虱肄。

醫(yī)生最怕的致板，是第三種態(tài)度。首先，從醫(yī)生履行職責(zé)的角度斟或，這種態(tài)度說明術(shù)前談話是無效的熬鸟，患者和家屬的知情權(quán)沒有得到滿足，不能敷衍了事肮插。反過來秸铣，從患者家屬角度，至親要做這么大的手術(shù)晚惊，家屬不關(guān)心可能發(fā)生的風(fēng)險朱泞，只想趕緊簽字手術(shù)，將來發(fā)生糾紛的可能性很大宛蒲。

這不是醫(yī)生不信任患者膀琐。聽說過別家醫(yī)院發(fā)生過的真實案例，患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥恼稠，家屬告上法庭苦旋，法院判定沒有醫(yī)療過錯。但家屬表示来锥，術(shù)前談話沒聽懂偏秦，不了解風(fēng)險那么多，如果充分了解了風(fēng)險情组，根本不會簽字手術(shù)燥筷。最后，醫(yī)院出于同情弱者的考慮院崇，判醫(yī)院賠了一部分“人道補(bǔ)償”肆氓。從此，這家醫(yī)院術(shù)前談話的時候都架起了攝像機(jī)底瓣，全程錄像谢揪。

老實講，做了幾年醫(yī)生捐凭，我現(xiàn)在很難同情那種一眼就能看出來的“弱者”拨扶，他們其實是會哭的孩子有奶吃，占用的醫(yī)療資源往往比別人多茁肠。倒是那些低調(diào)患民、克制、容易溝通的患者和家屬垦梆，更讓我欣賞匹颤。

不過話又說回來，我欣賞又有什么用呢托猩？

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