作者：廣州市婦女兒童醫(yī)療中心  兒科蠟筆小新

近日拓肉，廣州某中心急診來了很多嘔吐的孩子，伴有腹瀉用缔、腹痛瘩朋，部分孩子還有發(fā)熱、寒戰(zhàn)赠粘、乏力券亚、頭痛和肌肉酸痛等表現(xiàn)。

一日筆者夜診校摩，有半數(shù)以上病人出現(xiàn)相似臨床表現(xiàn)看峻。其中，嘔吐癥狀尤為突出秧耗，排隊掛號區(qū)备籽、候診區(qū)和診室都不斷有孩子嘔吐，保潔阿姨剛清潔完一個地方分井，一會兒另一個地方又有孩子嘔吐车猬。

聯(lián)系國內(nèi)同行，多地都出現(xiàn)了疑似病例尺锚，有地區(qū)疾控中心顯示為諾如病毒（Norovirus, NoV）感染珠闰。

一、諾如病毒的發(fā)現(xiàn)

• 1968年11月瘫辩，在美國俄亥俄州諾瓦克地區(qū)布朗森初等學(xué)校爆發(fā)了一起流行性腹瀉疫情伏嗜。

• 1972年，Kapikian首先采用免疫電鏡技術(shù)伐厌，從1968年爆發(fā)的胃腸炎患者的糞便中檢出病毒樣本承绸，并以發(fā)現(xiàn)地名將其命名為諾瓦克病毒。

• 此后邑丰，世界各地陸續(xù)自胃腸炎患者糞便中分離出類似病毒伸危，并根據(jù)地名命名為諸如夏威夷病毒、墨西哥病毒等伺免。

• 直到2002年8月欺邻，國際病毒分類委員會將諾瓦克病毒和諾瓦克樣病毒統(tǒng)一命名為NoV病毒，歸屬于人類杯狀病毒科Nov屬徐敢。

• 我國大陸和臺灣將之翻譯為“諾如病毒”橘抵，香港原譯為“諾沃克病毒”工杀，2009年起官方更改譯名為“諾如病毒”。

諾如病毒（Norovirus, NoV）甲脚，廣泛存在于自然界的一種病毒估裁，有較強(qiáng)的傳染性。

被感染患兒所排出的嘔吐物或大便里绿锋，可釋放出大量的病毒崩旱。病毒通過被污染的水、食品和物品進(jìn)行傳播澄港。

被NoV病毒感染后椒涯，有1~2天的潛伏期，之后出現(xiàn)惡心回梧、嘔吐废岂、腹瀉、腹痛等癥狀狱意，有時還伴有發(fā)熱湖苞、頭痛和肌肉酸痛等情況。

二详囤、我國諾如病毒流行情況

2010年我國5所城市多中心财骨、大樣本、前瞻性藏姐、連續(xù)一年的流行病學(xué)研究顯示隆箩，社區(qū)獲得性急性腹瀉患兒NoV病毒很常見，門診腹瀉的孩子檢出率高達(dá)14.9%~27.1%羔杨，總檢出率至少20.6%捌臊，僅次于輪狀病毒（輪狀病毒是兒童腹瀉最常見的病毒致病原，該研究檢出率為26.3%~36.1%）兜材。

腹瀉病是兒童時期最常見的疾病之一肘认，是導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的第三位原因。2008年WHO報告全球每年死于腹瀉的5歲以下兒童約187萬猖生，占兒童死亡總數(shù)19%舞铝。病毒是兒童腹瀉常見的致病原。

有研究顯示發(fā)展中國國家43%的腹瀉患兒糞便中可檢測到一種病毒妥尘，其中輪狀病毒最常見辞垦，其次為杯狀病毒、腸道腺病毒和星狀病毒健乾。近年來，對輪狀病毒陰性的糞便進(jìn)行檢測帆疚，發(fā)現(xiàn)杯狀病毒檢出率為19%（PCR方法聯(lián)合ELISA方法）煌害，其中最主要的的病毒就是NoV病毒象人。我國多中心研究確定NoV是我國兒童腹瀉的常見病毒病原。

國內(nèi)已有研究發(fā)現(xiàn)芦惧，NoV腹瀉兒童主要為2歲以下嬰幼兒蜀谤，日本連續(xù)10年的檢測研究顯示3歲以下兒童是NoV腹瀉主要發(fā)病人群。與輪狀病毒相比耙替，NoV感染兒童年齡中位數(shù)偏大亚侠。

國外研究報道，大部分地區(qū)Nov急性胃腸炎發(fā)生在冷季俗扇。日本兒童NoV腹瀉在冬季11月至次年1月最流行硝烂，西班牙冬季最流行，印度西部夏季最流行铜幽。

國內(nèi)疾控中心資料顯示秋冬季（10月至次年1月）NoV檢出標(biāo)本數(shù)最多滞谢，上海8月至11月檢出率最高，而廣州地區(qū)NoV除春季散發(fā)外除抛，其他季節(jié)都有明顯的流行趨勢狮杨。

我國NoV流行季節(jié)具有地域差異：在寒冷的北方，NoV冬春季最流行到忽，在熱帶地區(qū)NoV流行季節(jié)可跨越夏秋冬季橄教。

這點與輪狀病毒不同，輪狀病毒基本在各地均顯著的冬季流行高峰喘漏。但二者流行季節(jié)有交錯护蝶，且均好發(fā)于3歲以下嬰幼兒。與輪狀病毒不同静冯，NoV病毒感染嘔吐癥狀突出肿功，又好發(fā)于冬季，有人形象稱之為“冬季嘔吐病”狱鼎。

這提示我們卸矾，對于嘔吐、腹瀉而懷疑病毒感染者篷浅，除了注意輪狀病毒感染填庄，還要注意NoV病毒感染。

三客娱、諾如病毒的診斷

諾如病毒题琅，潛伏期1~2天，最短12小時圈机，最長72小時歉活。

感染者發(fā)病突然，主要癥狀為惡心偏戳、嘔吐莉歼、發(fā)熱隶谒、腹痛、腹瀉火架。兒童患者嘔吐癥狀普遍且突出鉴象，甚至只有嘔吐癥狀；成人患者腹瀉為多何鸡，糞便為稀水樣或水樣便纺弊，無粘液膿血。

糞便常規(guī)檢查骡男，白細(xì)胞少于15個淆游，未見紅細(xì)胞。此外洞翩，可出現(xiàn)頭痛稽犁、寒戰(zhàn)和肌肉疼痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水表現(xiàn)骚亿。

臨床診斷主要依據(jù)流行季節(jié)已亥、地區(qū)、發(fā)病年齡等流行病學(xué)資料来屠，臨床表現(xiàn)及實驗室常規(guī)檢測結(jié)果作出虑椎。

符合以下標(biāo)準(zhǔn)時可初步診斷為NoV病毒感染：

1. 潛伏期24~48小時；

2. 50%以上患兒發(fā)生嘔吐囚请；

3. 病程12~60小時疚傲；

4. 糞便血常規(guī)無特殊發(fā)現(xiàn)；

5. 排除細(xì)菌缚扩、寄生蟲及其他病原感染痕豺，尤其是排除了輪狀病毒和腺病毒感染的病毒性胃腸炎。

確診病例除符合臨床診斷條件外闪妓，在糞便標(biāo)本或嘔吐物中可檢測出諾如病毒努辛。

解放軍101醫(yī)院兒科曾昭成教授對諾如病毒診治頗具經(jīng)驗，他把諾如病毒感染的臨床特征總結(jié)為“一大表現(xiàn)甚庇，兩大特點腿扑，九大癥狀”：

• “一大表現(xiàn)”就是血常規(guī)表現(xiàn)：白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)升高葵嗦；

• “兩大特點”：有腹痛但沒有腹部體征陆拐，病程很短僅僅 1~3 天；

• “九大癥狀”英品，即：惡心丛楚、嘔吐、發(fā)熱、腹痛鸯檬、腹瀉决侈、全身乏力、肌肉酸痛喧务、寒戰(zhàn)、頭痛枉圃。

根據(jù)這些特征功茴，能非常準(zhǔn)確判斷出諾如病毒感染，并與其它急腹癥鑒別孽亲。

四坎穿、減少抗生素的濫用，從諾如病毒開始

盡管NoV病毒感染血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)經(jīng)常很高返劲，而且以中性粒細(xì)胞為主玲昧，但并不需要使用抗生素。

事實上篮绿，臨床許多病毒感染孵延，都可能出現(xiàn)白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞為主的情況羽剪，如手足口病和皰疹性咽峽炎等都可能出現(xiàn)類似的情況茸例。

很多家長，甚至醫(yī)生殴燃，經(jīng)常通過血常規(guī)血象來區(qū)分細(xì)菌和病毒感染偷逆，從而決定是否處方抗生素，但像上述NoV病毒等疑診病毒感染的疾病是不需要使用抗生素的斯荒。

以前認(rèn)為卤索，外周白細(xì)胞(WBC)計數(shù)與中性粒細(xì)胞百分比是傳統(tǒng)的判斷患兒是否為細(xì)菌感染的篩查工具。

但已有大量研究表明挨狡，血常規(guī)作為判斷細(xì)菌感染或病毒感染缺乏特異性和敏感性斯泥。而這些被國外醫(yī)生普遍認(rèn)可的規(guī)律，在我國卻依然有許多醫(yī)生只是依據(jù)血常規(guī)來決定是否給予抗生素愧鹊。

甚至而灸，諸如明確為病毒感染的典型手足口病患兒，給予處方抗生素惩赊，更是讓人無法理解电湘。

目前對NoV病毒無特效治療，以對癥治療為主鹅经，一般不需要使用抗生素寂呛，其預(yù)后良好。

脫水是其主要死因，對嚴(yán)重病例尤其是幼兒及體弱者應(yīng)及時靜脈補(bǔ)液或口服補(bǔ)液贷痪，以糾正脫水幻妓、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。

對于諾如病毒的預(yù)防劫拢，搞好個人衛(wèi)生肉津、食品衛(wèi)生和飲水衛(wèi)生是預(yù)防本病的關(guān)鍵。

具體可采取以下措施  ：

• 注意洗手衛(wèi)生舱沧，用肥皂和清水認(rèn)真洗手妹沙，尤其在如廁和更換尿布后，以及每次進(jìn)食熟吏、準(zhǔn)備和加工食物前;

• 做到不吃生冷食品和未煮熟煮透的食物距糖，尤其是禁止生食貝類等水產(chǎn)品；

• 選用衛(wèi)生合格的桶裝水蒲龟，飲用水要煮開才能喝慢杜；

• 家中有腹瀉病人時，應(yīng)積極治療病人凌宫，并適當(dāng)?shù)馗綦x炫咱；

• 孩子如果出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀甥轿，建議暫停上學(xué)水芍，在家休息2~3天；

• 有嘔吐腹瀉癥狀成人绿相，特別是食品從業(yè)人員存裁、或與病人的密切接觸者，宜暫停上班篷低，以免把病毒帶給更多的人郊纱。

參考文獻(xiàn)

1.曾玫等. 我國五所城市兒童醫(yī)院諾如病毒和輪狀病毒腹瀉的流行病學(xué)監(jiān)測.中華兒科雜志，2010（8）：564-570

2.2007年其种，中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的《諾如病毒感染性腹瀉防治方案（試行）》

3.方肇寅. 諾如病毒胃腸炎及其防控對策.中華流行病學(xué)雜志臼蔼，2007（3）:222-223

4. Nicolas W. Cortes-Penfield et al. Prospects and Challenges in the Development of a Norovirus Vaccine Clin Ther. 2017 Aug; 39(8): 1537–1549.

5. Anushka C. Galasiti Kankanamalage et al.Anti-Norovirus Therapeutics: A Patent Review (2010–2015).Expert Opin Ther Pat. 2016; 26(3): 297–308.

6. Filemón Bucardo et al.Pediatric norovirus GII.4 infections in Nicaragua, 1999–2015.Infect Genet Evol. 2017 Nov; 55: 305–312.

圖片來源：圖蟲創(chuàng)意