二甲雙胍的應(yīng)用史

中世紀(jì)俩莽，人們發(fā)現(xiàn)成藥山羊豆（Galega）可緩解糖尿病患者多尿旺坠、減少尿糖的作用，

• 1918年科學(xué)家從法國紫丁香（French Lilac）中提取胍類物質(zhì)

• 1957年二甲雙胍首次在臨床使用

• 1968年美國“大學(xué)聯(lián)合糖尿病研究計劃”（UGDP）關(guān)于苯乙雙胍的研究結(jié)果提示扮超，苯乙雙胍可增加心血管疾病的死亡率取刃，1978年苯乙雙胍因為與乳酸酸中毒有關(guān)而在美國被撤市

• 1995年經(jīng)重新評價后，二甲雙胍在美國批準(zhǔn)上市

• 2005年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）指南進一步明確了二甲雙胍是2型糖尿病藥物治療的基石

• 隨后研究更加明確二甲雙胍作為T2DM一線治療藥物及貫穿全程的治療藥物的地位出刷。

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二甲雙胍的用武之地

1)   為無禁忌證和無不耐受的Ⅱ型糖尿茶盗啤（T2DM）患者的一線首選和全程用藥；

2)   不僅是超重或肥胖T2DM患者的首選用藥巷蚪，也適用于正常體重的T2DM患者病毡；

3)   可與其他任何非胰島素類降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用；

4)   可與胰島素聯(lián)合用于T2DM患者屁柏，進一步改善血糖控制和減少胰島素用量，并減少胰島素引起的體重增加和低血糖風(fēng)險有送；

5)   可與胰島素聯(lián)合治療1型糖尿蔡视鳌（T1DM）患者，尤其適用于胰島素劑量較大雀摘，體重增加明顯的患者宜柱；不宜單獨用于T1DM患者。

其他獲益-但非藥品適應(yīng)癥

1)   可有效降低糖尿病前期人群發(fā)生T2DM的風(fēng)險编喊，但在我國預(yù)防糖尿病仍非藥品適應(yīng)癥拣薄；

2)   具有明確的心血管保護作用，可減少新診斷或已發(fā)生心血管疾病的T2DM患者心血管事件風(fēng)險潭均；

3)   具有減輕體重的作用校搀，尤其適用于超重或肥胖的T2DM患者三二；但不能用于普通人群減肥；

4)   改善脂肪合成與代謝房幌，改善血脂譜会刀；

5)   改善非酒精性脂肪肝病（NAFLD）患者的肝酶譜及代謝異常膜护；

6)   可作為多囊卵巢綜合癥（PCOS）合并T2DM/糖耐量減低（IGT）患者掏绍，生活方式干預(yù)失敗或月經(jīng)不規(guī)則且無法應(yīng)用避孕藥情況下的一種治療藥物，可提高PCOS患者的雌二醇水平锭测，改善多毛癥译命、月經(jīng)周期，誘導(dǎo)排卵侦铜；治療PCOS非藥品適應(yīng)癥绑蔫；

7)   可能降低T2DM患者腫瘤發(fā)生風(fēng)險。

二甲雙胍的使用秘籍

藥物療效具有劑量依賴效應(yīng)泵额。起效最小劑量500mg/d配深，最佳有效劑量2000mg/d，成人最大推薦劑量2550mg/d嫁盲。

劑量調(diào)整原則：小劑量起始篓叶，逐漸加量。開始時服用500mg/d或<1000mg/d羞秤，1-2周后加量至最大有效劑量2000mg/d或最大耐受劑量缸托。

可在進餐時或餐后立即服用，緩釋制劑1次/d瘾蛋，晚餐時或餐后立即服用俐镐。

二甲雙胍的特殊人群用藥

兒童：可用于10歲及以上患兒；

老年人：沒有具體年齡限制哺哼，65歲以上患者需定期監(jiān)測腎功能佩抹；

肝功能不全：二甲雙胍無肝臟毒性，但嚴(yán)重肝功能受損會明顯限制乳酸的清除能力虽柜，因此飒晴，建議血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限或嚴(yán)重肝功能不全的患者應(yīng)避免使用二甲雙胍；

腎功能不全：二甲雙胍無腎毒性财偶，但主要以原形由腎臟從尿中排泄拙位，因此，腎功能不全的患者需根據(jù)估算eGFR水平調(diào)整用藥劑量课枉，eGFR≥60mL/(min?1.73m2)無需調(diào)整劑量属胖， eGFR 45~59 mL/(min?1.73m2)應(yīng)減量， eGFR<45 mL/(min?1.73m2 )禁用杆赃。僅根據(jù)蛋白尿就停用二甲雙胍的做法是錯誤的莲疤。

妊娠糖尿病患者（GDM）：二甲雙胍在FDA妊娠期用藥分級中為B級恃定，國際多個學(xué)術(shù)組織推薦二甲雙胍可用于GDM患者，但目前國內(nèi)證據(jù)缺乏书县，暫不推薦二甲雙胍用于妊娠婦女把鹊。

需使用造影劑或行全麻手術(shù)患者：腎功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲雙胍叉屠，但使用造影劑后應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下停用48-72h伏尼，復(fù)查腎功正常后可繼續(xù)用藥；腎功能異澄疚玻患者爆阶，使用造影劑及全麻術(shù)前48h應(yīng)暫停二甲雙胍，之后還需停藥48-72h沙咏，復(fù)查腎功正常后可繼續(xù)用藥辨图。

乳酸酸中毒：目前尚無確切證據(jù)證明二甲雙胍與乳酸酸中毒有關(guān)。在掌握好禁忌證的前提下肢藐，長期應(yīng)用二甲雙胍不增加乳酸酸中毒風(fēng)險故河。

二甲雙胍的錦囊妙計

問：出現(xiàn)胃腸道不適怎么辦？

答：部分患者服用二甲雙胍可能出現(xiàn)如腹瀉吆豹、惡心鱼的、嘔吐、消化不良等胃腸道不適癥狀痘煤，多出現(xiàn)在治療早期（用藥前10周）凑阶，多數(shù)患者可逐漸耐受或癥狀消失。

不耐受者可采取小劑量起始衷快，逐漸緩慢增加劑量宙橱，適時調(diào)整劑量，非緩釋制劑分次隨餐服用贬市，或應(yīng)用緩釋制劑版掘、腸溶制劑等策略減少該不適癥狀。

問：維生素B12缺乏笋夸？

答：長期應(yīng)用二甲雙胍的患者可引起維生素B12水平的下降液啃，但引起巨幼紅細(xì)胞性貧血罕見，如發(fā)生應(yīng)排除維生素B12缺乏椿啦。

建議長期應(yīng)用二甲雙胍的患者適當(dāng)補充維生素B12 ，但無需常規(guī)監(jiān)測維生素B12水平深刁。

二甲雙胍使用的禁忌癥

• 中重度腎功能不全患者（ eGFR<45 mL/(min?1.73m2 ）估董；

• 可造成組織缺氧的疾病，尤其是急性疾病或慢性疾病的惡化贪类，如失代償性心力衰竭胃愉、呼吸衰竭射粹、近期發(fā)作的心肌梗死、休克现粗；

• 嚴(yán)重感染和外傷雅镊、外科大手術(shù)、臨床低血壓等刃滓；

• 已知對鹽酸二甲雙胍過敏者仁烹；

• 急慢性代謝性酸中毒，包括有或無昏迷的糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者咧虎；

• 酗酒者卓缰；

• 接受血管內(nèi)注射碘化造影劑者，暫時停用砰诵；

• 維生素B12征唬、葉酸缺乏未糾正者。

李星霞：上海市第六人民醫(yī)院藥劑科