一搪花、一個(gè)特殊病例

今天我們要介紹一個(gè)特殊的病例——患兒1歲6個(gè)月，自 3個(gè)月大就開始每天反復(fù)發(fā)熱锉窑，持續(xù)1年余岛牺。

這已經(jīng)的患兒第N次就診，走遍了大江南北的大醫(yī)院袁朗，早已疲倦不堪涮愧。母親臉上并沒有太多焦急的表情，更多是無奈和絕望跃渠。

2016年1月上旬開始确铛，患兒開始出現(xiàn)發(fā)熱，此后便一發(fā)不可收拾嘴符，沒日沒夜地?zé)瑳]有間歇稻蒂，體溫波動(dòng)在37.5℃-40.5℃之間蒿荤。父母也從原來緊張的狀態(tài)，到現(xiàn)在的疲倦和麻木秒牙。

甚至這一次就診也不敢抱有希望禾绊。

圖一：兒童發(fā)熱在兒科門急診非常常見

事情還得從1年余前說起。自出生后患兒便吃奶較慢攻臀，并容易嗆咳焕数，但嗆奶后卻也很少吐奶、咳嗽等不適刨啸，所以父母也沒放心上堡赔。母親是高齡產(chǎn)婦（38歲），想著自己身體不如年輕人壯實(shí)设联，也不可能要求孩子能多壯實(shí)善已，生出來的寶寶體質(zhì)比較弱也能理解。

到3個(gè)月大的時(shí)候离例，在嗆奶后逐漸出現(xiàn)口吐白沫换团，不愿進(jìn)食悉稠，這才引起父母的重視，趕緊送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診住院艘包。

住院當(dāng)天出現(xiàn)發(fā)熱的猛，熱峰39.5℃，患兒有嗆奶病史想虎，近期口吐白沫卦尊，肺部聽診可聞及固定中小濕啰音。根據(jù)簡(jiǎn)要的病史蝎业，醫(yī)生很自然地想到小兒呼吸系統(tǒng)常見疾病——支氣管肺炎增珠。

入院后輔助檢查提示白細(xì)胞水平、中性粒細(xì)胞比例捣卵、CRP弓并、PCT及血培養(yǎng)都正常，便考慮為嗆奶引起的吸入性肺炎或病毒性肺炎可能性大借陕。然而远丸，予對(duì)癥支持治療5天后反復(fù)發(fā)熱的情況沒有絲毫好轉(zhuǎn)，家長(zhǎng)急了册安，開始出現(xiàn)煩躁情緒喜毅，甚至責(zé)怪醫(yī)生診治不力，給了醫(yī)生很大壓力烫奏。

在山重水復(fù)疑無路的時(shí)候苇皂，痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)，找到了少量革蘭氏陰性桿菌及少量革蘭氏陽性球菌耙肖。盡管無法判斷是否為定植菌或污染所致仰铃，盡管血培養(yǎng)陰性，且各項(xiàng)細(xì)菌感染指標(biāo)不高授瘦，醫(yī)生結(jié)合胸片顯示雙肺斑片狀陰影醋界，還是考慮有細(xì)菌感染。

開始經(jīng)驗(yàn)性予使用抗生素提完，從美洛西林鈉舒巴坦鈉到頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉形纺，從羅氏芬到阿莫西林克拉維酸鉀以及亞胺培南西司他丁鈉……但，反復(fù)發(fā)熱的情況卻沒有得到絲毫的緩解徒欣。從抗生素的不斷更換及升級(jí)可以猜到連當(dāng)?shù)蒯t(yī)生都已經(jīng)開始亂了陣腳逐样，甚至嘗試用廣譜的抗生素來覆蓋未能確定的細(xì)菌感染。

不知道是自然病程打肝，還是藥物開始起效官研，患兒熱峰逐漸下降到38.7℃，也不吐泡沫了闯睹，胃口也有明顯好轉(zhuǎn)戏羽，查體肺部也沒有雜音担神，復(fù)查胸片肺部炎癥也消失了。但是又過了一周始花，這種中度發(fā)熱依然沒有任何好轉(zhuǎn)入驮。

二、意外的發(fā)現(xiàn)

無意中茴辈，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)抚送，患兒頭圍較同齡兒稍大，進(jìn)食差绎噩，但是沒有抽搐帕卦、煩躁、尖叫等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)缨诱。這個(gè)無意中的發(fā)現(xiàn)讓醫(yī)生背后一陣涼意漫从，心想著，不會(huì)是漏診了顱內(nèi)感染吧纳倒。

隨即安排了腰椎穿刺術(shù)躁盗，幸運(yùn)的是腦脊液檢查正常；不幸的是苟暗，反復(fù)發(fā)熱的原因仍然無法解釋拗酌。

考慮到患兒的頭圍稍大，還是給做了一個(gè)頭顱B超韭寸，提示外圍性腦積水春哨；雙側(cè)側(cè)腦室增寬；右側(cè)硬膜下腔積液恩伺。進(jìn)一步行頭顱MR提示雙側(cè)額顳部硬膜下少許積液悲靴，以右側(cè)為著；幕上腦室稍擴(kuò)張莫其；腦外間隙增寬。

圖二：患兒的頭顱MR顯示：雙側(cè)額顳部硬膜下少許積液耸三，以右側(cè)為著乱陡；幕上腦室稍擴(kuò)張；腦外間隙增寬仪壮。

從B超和頭顱MR結(jié)果看憨颠，患兒存在明顯的腦積水和腦萎縮。那么积锅，問題來了爽彤，這種顱腦改變跟肺炎有相關(guān)性嗎？

患兒肺炎病史較長(zhǎng)缚陷，但突出癥狀是發(fā)熱适篙，而氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀不明顯必痢，甚至連咳嗽都非常少，這是很蹊蹺的事兒漂手。所以涤朴，不像是重癥肺炎引起的中毒性腦病的表現(xiàn)。二者似乎沒有必然的因果關(guān)系曼散。

追問病史茁升，患兒母親說，孕期產(chǎn)檢就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)胎兒有外圍性腦積水污兄。這時(shí)候醫(yī)生松了一口氣鹰泡，看來頭圍大及B超、MR改變午四，是因?yàn)樘簩m內(nèi)發(fā)育不好叛冠，導(dǎo)致先天性腦積水。請(qǐng)了小兒顱腦外科醫(yī)生會(huì)診谬碱，建議觀察病情變化舰桑，如果腦積水繼續(xù)加重，可以考慮做手術(shù)蠢挡。但患兒反復(fù)發(fā)熱弧岳，外科醫(yī)生也不敢冒然手術(shù)干預(yù)，況且這種情況還需要?jiǎng)討B(tài)觀察业踏，手術(shù)也是可以擇期的禽炬。

結(jié)合患兒整體發(fā)育落后的情況，5個(gè)月仍然不會(huì)抬頭勤家，醫(yī)生考慮患兒宮內(nèi)發(fā)育欠佳腹尖，出生時(shí)曾診斷新生兒腦病，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育明顯落后伐脖。在確定肺炎完全好轉(zhuǎn)的情況下热幔，醫(yī)生考慮患兒系體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)所致的中樞性發(fā)熱。

雖然讼庇，對(duì)患兒的診治逐步地深入绎巨，但是患兒反復(fù)發(fā)熱的癥狀并沒有好轉(zhuǎn)。家長(zhǎng)已經(jīng)對(duì)醫(yī)院失去了耐性蠕啄，對(duì)于醫(yī)院給出的結(jié)論并不能接受场勤，要求出院，到其他醫(yī)院就診艺踪。

三首潮、柳暗花明又一村

事實(shí)上，胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常，導(dǎo)致的整體發(fā)育落后剑学、抵抗力差容易感染及腦積水的道理可以解釋得通绝皇。但是并不能很好地用一元論解釋上述所有的問題，也不能算找到疾病的原因鞍伟。所以卡涮，家長(zhǎng)不能接受的心情也是可以理解的。

作為兒科醫(yī)生秀吧，或許很快會(huì)想到皱耗，是否可以考慮給患兒做染色體基因檢查。患兒在后續(xù)的就診中醒腹，也做了染色體核型分析并未見到任何異常极棵，微陣列比較基因組雜交檢查也是正常的。

圖三：人類染色體

家長(zhǎng)帶著患兒開始了奔波于國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院漆暑，走遍北上廣嗤详，經(jīng)過了一年左右的疲乏奔波，反復(fù)發(fā)熱的問題依然無法找到原因瓷炮。

患兒就診的科室要么是綜合兒科葱色，要么就是小兒呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科娘香。但在一次就診中苍狰，醫(yī)生偶然發(fā)現(xiàn)存在明顯的發(fā)育落后，建議可以嘗試找小兒遺傳與內(nèi)分泌科就診烘绽。

家長(zhǎng)抱著試試看的心態(tài)淋昭，找到了廣州某中心的遺傳與內(nèi)分泌科就診。經(jīng)過詳細(xì)的詢問病史安接，發(fā)現(xiàn)從胎兒開始就有存在各種問題：高齡產(chǎn)婦翔忽，胎兒大小落后予胎齡，胎兒腦積水盏檐，羊水過多歇式，懷孕時(shí)胎動(dòng)減少，而且是臀位產(chǎn)胡野。

出生后材失，患兒哭聲微弱，很少哭鬧夯铡。父母反應(yīng)，小朋友很好帶相誓，不哭不鬧闷墅，每天吃完都靜靜躺著，連手腳都懶得動(dòng)。唯一麻煩的是熙屁，吸奶沒有力氣扁奢，每次吃奶都要花費(fèi)很多時(shí)間，甚至把奶嘴口子剪得很大都還吃得很費(fèi)勁匹憎，還經(jīng)常嗆奶逻袭。即使經(jīng)常肺炎，也很少咳嗽业满、咳痰肢俄。

查體發(fā)現(xiàn)，患兒皮膚比較白皙李臀，面容沒有明顯畸形卻有“似曾相識(shí)”的感覺憎兽，四肢肌張力低下，肌力也不好吵冒。大運(yùn)動(dòng)發(fā)育也明顯落后纯命，1歲6個(gè)月的孩子，不會(huì)獨(dú)坐痹栖，獨(dú)站亿汞、行走、說話更是不會(huì)揪阿。陰莖短小疗我，雙側(cè)隱睪。

至此图甜，就診醫(yī)生心里已經(jīng)對(duì)這個(gè)小朋友的病做到“心中有數(shù)”碍粥，做了個(gè)15號(hào)染色體長(zhǎng)臂的甲基化分析，很快就確診了患兒系Prader-Willi綜合征黑毅。

圖四：患兒基因檢測(cè)結(jié)果

那么嚼摩，患兒發(fā)熱的原因是什么呢？Prader-Willi綜合征是什么部笫荨枕面？會(huì)引起長(zhǎng)期發(fā)熱嗎？

四学蛤、Prader-Willi綜合征簡(jiǎn)介

Prader-Willi綜合征（PWS）贮祥，又稱肌張力低下-智能障礙-性腺發(fā)育滯后-肥胖綜合征，幾乎所有的患兒都不可避免發(fā)展為嚴(yán)重肥胖夭菲，中國(guó)病友父母?jìng)兯追Q為小胖威利綜合征程昨。本病是1965年由Prader和Willi首先描述，因而得名摇轨，表現(xiàn)為多系統(tǒng)功能紊亂咖亏。

圖五：小胖威利隨著年齡增長(zhǎng)逐漸出現(xiàn)向心性肥胖肩菲，而手則相對(duì)短小，呈椎形已唐；常有隱睪犹佣，幾乎所有男性患兒都有，青春期后依然還有性器官發(fā)育異常绞芽；偶有皮膚自我損傷表現(xiàn)皱辞。

本病臨床表現(xiàn)極具特征性，就算不是醫(yī)生歪架，見過一例也足以終身難忘股冗。

小嬰兒期表現(xiàn)為各種低下，即不吃（喂養(yǎng)困難）牡拇、不喝（吸吮無力）魁瞪、不哭不鬧、無貧血的皮膚白皙惠呼、外陰發(fā)育不良导俘；隨著年齡的增長(zhǎng)，患兒像是開關(guān)突然被打開一樣剔蹋，從原來的不吃不喝旅薄，突然轉(zhuǎn)為大吃大喝，而且食欲非常好泣崩，從不挑食少梁，文獻(xiàn)描述為“強(qiáng)迫性攝食”、“不可抑制的食欲旺盛”矫付；然后凯沪，患者就會(huì)快速長(zhǎng)胖，直到嚴(yán)重病理性肥胖洞歼，如果不加予干預(yù)卫削，最終在30歲前死于肥胖的嚴(yán)重并發(fā)癥——睡眠呼吸暫停、糖尿病宣验、冠心病等赌矩。

圖六：小胖威利小的時(shí)候和稍大時(shí)完全是兩個(gè)樣，這種改變具有特征性娇晦，并且可以通過病史采集便獲取的有效信息浑梳，基因檢查和臨床表現(xiàn)有很高的符合率。

本病發(fā)病率在1/10000-1/30000镀匈，如果按此推算染窝，我國(guó)的小胖威利患者數(shù)以萬計(jì)，但目前單篇公開報(bào)道的小胖威利數(shù)最多也僅幾十例砰洗，許多患者僅按肥胖癥医惠、糖尿病等診治漱南，大量的患者沒有得到確診。

小胖威利患兒憋庙，在生后不久，多數(shù)是因?yàn)榧埩Φ拖拢ㄜ浥颗浚┤∈印⑽桂B(yǎng)困難硝皂、反復(fù)呼吸道感染就診，當(dāng)然還合并有特殊面容作谭、皮膚白皙稽物、外生殖器發(fā)育不良等。臨床表現(xiàn)看上去復(fù)雜折欠，其實(shí)核心就是各種肌肉無力導(dǎo)致的一系列問題贝或。

圖七：患兒不同階段具有不同的臨床表現(xiàn)，這種階段性的變化是重要的線索

有句俗話說“吃奶的力氣都使出來了”锐秦，形容人們用盡了全身所有的力氣咪奖。寶寶吃奶的力氣要遠(yuǎn)比你想象到的還要大。很多人不知道酱床，其實(shí)吃奶是要費(fèi)很大勁的羊赵，有生過娃的母親就有體會(huì)，剛開始哺乳的時(shí)候扇谣，乳頭會(huì)非常疼痛昧捷，甚至有的媽媽形容為“撕心裂肺”，甚至經(jīng)常被吸到出血冕咒。

而小胖威利的患兒撑葡，由于肌無力，吸吮力很差彭理，喂養(yǎng)非常困難艾抠。很多時(shí)候無法吃母乳，即使奶粉喂養(yǎng)减组，都要把奶嘴頭開大一點(diǎn)蓄士。甚至需要用勺子一勺一勺喂養(yǎng)才行，嚴(yán)重者需要打胃管哆卓。肌肉無力的另一表現(xiàn)是肋漏，整天躺著一動(dòng)不動(dòng)，什么時(shí)候看他都像是在“葛優(yōu)躺”岂苏；不哭不鬧茶黄，即使哭，聲音也非常微弱限禀。

圖八：小胖威利的患兒經(jīng)常躺著發(fā)呆崔败，一動(dòng)不動(dòng)的祷安，不愛吃奶，也不哭不鬧兔乞。

五汇鞭、中樞性發(fā)熱

小胖威利很容易呼吸道感染，而且臨床表現(xiàn)有一定特點(diǎn)庸追。癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱霍骄，可伴有氣促，很少咳嗽淡溯、咳痰读整。我們知道，咳嗽反射是一種保護(hù)性反射動(dòng)作咱娶，也就是說當(dāng)一個(gè)人呼吸道有病理性分泌物（如痰液）米间，或細(xì)菌病毒侵入，或嗆入食物膘侮，會(huì)引發(fā)機(jī)體咳嗽反射屈糊，從而將它們排出。而小胖威利的患兒由于呼吸肌無力琼了，很少咳嗽或說沒有力氣咳嗽关读，細(xì)菌病毒進(jìn)入呼吸道后很難通過咳嗽反射咳出。本來吸吮力差巍坦，吃得不好够戒，就容易嗆咳，嗆進(jìn)呼吸道的食物還很難排出腿若，所有就特別容易肺炎驼牵。肺炎后，產(chǎn)生的痰液也無法通過咳嗽反射很好的咳出谓蹂，所以造成肺炎經(jīng)久不愈蛮昭。正是由于呼吸道感染這種特點(diǎn)，許多患兒漠恰，在小嬰兒的時(shí)候死于重癥肺炎腋积。

但是，我們文中的患兒為何發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1年多呢蹲自？

該患兒經(jīng)基因確診為小胖威利綜合征平敏，多次因發(fā)熱住院，首先考慮感染因素颗介，但患兒在肺炎好轉(zhuǎn)后愤惰，其他實(shí)驗(yàn)室檢查未提示有明確感染證據(jù)，且給予抗感染與免疫支持治療無效赘理，與典型感染性因素所致的發(fā)熱不符宦言。而且長(zhǎng)達(dá)1年的發(fā)熱時(shí)間扇单，用感染性因素也是解釋不通的。

患兒高熱時(shí)使用退熱藥后全身皮膚出汗不明顯奠旺，體溫不能完全降至正常蜘澜。大量文獻(xiàn)研究表明，小胖威利患兒核心臨床表現(xiàn)為下丘腦功能障礙——生長(zhǎng)激素分泌不足响疚、合并中樞性甲狀腺功能上低下兼都、食欲中樞調(diào)節(jié)紊亂及體溫調(diào)節(jié)異常。該患兒不排除中樞性發(fā)熱可能稽寒。

小胖威利患兒年齡增長(zhǎng)，肌力趟章、肌張力逐漸改善杏糙，食欲慢慢好轉(zhuǎn)，最終發(fā)展為食欲旺盛蚓土，不可抑制的強(qiáng)迫性攝食嚼般，導(dǎo)致嚴(yán)重肥胖。

圖十：小胖威利如果沒有及時(shí)干預(yù)澄俘，最終往往死于過度肥胖引起的一系列并發(fā)癥

其實(shí)醫(yī)學(xué)本身有太多的不確定性棱硝，很多時(shí)候治療盡管沒有足夠的證據(jù)，醫(yī)生還是會(huì)選擇不同的嘗試酸儿，盡管循證醫(yī)學(xué)并不支持這種做法着届。這種情況，在中國(guó)大大小小的醫(yī)院里都非常普遍昵鳍，醫(yī)生當(dāng)然有急切心里亂了陣腳的成分抢必，希望用猛藥能壓住猛虎，但更多時(shí)候與緊張的醫(yī)患矛盾难宋、不完善的醫(yī)保制度及家長(zhǎng)消費(fèi)式的就診心態(tài)有密不可分的關(guān)系耗鲸。

題圖來源：123rf圖庫